Appunti di medicina interna

Appunti di medicina interna

Anamnesi, esame obiettivo ed epicrisi

Anamnesi esame obiettivo epicrisi: individuazione dei segni-sintomi, formulazione delle ipotesi diagnostiche, conferma della diagnosi, terapia. Nel frontespizio di una cartella clinica troviamo le informazioni più importanti (es. nome, luogo e data di nascita). Il paziente entra con una diagnosi di ammissione (che non sarà necessariamente quella di dimissione).

Anamnesi

Storia clinica del paziente importante nell’aspetto familiare e personale (fisiologica: indaga gli aspetti non patologici, patologica remota: non ha a che fare con il motivo del ricovero attuale e prossima: storia clinica relativa al ricovero del paziente).

Esame obiettivo

L'esame obiettivo è composto da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. È il primo approccio al paziente; come prima cosa valutiamo il sensoriale, il decubito, il respiro e lo stato nutrizionale.

Esame obiettivo specifico

Si entra nel vivo della patologia:

• Parametri vitali: PA, FC, TC, FR, SpO₂
• Faces: aspetto del volto (anormali, acromegalica, cushingoide, ipertiroidea, ipotiroidea)
• Cute: vi possono essere lesioni diagnostiche nell'immediato
• Lesioni erpetiche
• Teleangectasie cutanee: caratteristiche della teleangectasia cutanea ereditaria che porta delle alterazioni ai processi di riparazione delle pareti vascolari
• Lupus eritematoso sistemico
• Spider nevi: simili a piccoli ragnetti, strutture vascolari presenti quasi esclusivamente in pazienti epatopatici, si presentano nella parte alta del tronco, se si preme nella parte centrale lo spider scompare in quanto non si ha apporto ematico ai vasi più piccoli che lo circondano. Specifici delle epatopatie avanzate.
• Petecchie e ecchimosi: che interessano solo lo strato superficiale delle dita, indicano un malfunzionamento dell’emostasi come un errore di conta delle piastrine o dei fattori di coagulazione
• Vitiligine: patologia con disordine autoimmune che può associarsi ad altre malattie autoimmuni
• Acrocianosi: il paziente presenta la punta delle dita di colore bluastro perché la circolazione ematica non è garantita con una stasi di sangue nella porzione distale del dito
• Cianosi del piede sinistro da ischemia
• Mucose: le prime osservabili sono quelle del cavo orale; andiamo a individuare il colore e lo stato di idratazione. Nella mucosa della palpebra sono visibili dei vasellini, i quali scompaiono nel paziente anemico.
• Emorragie congiuntivali
• Subittero sclerare: sfumatura gialla della sclera, non nella pelle (lieve aumento della concentrazione di emoglobina)
• Teleangectasie labiali e linguali
• Candidosi o mughetto: abbastanza frequente in persone anziane trattate con antibiotici. È frequente nelle persone immunodepresse, bambini e anziani o pazienti neoplastici
• Petecchie al cavo orale: stravasi emorragici indici di problemi dell’omeostasi
• Vene: varicoflebite degli arti inferiori, presentano inoltre uno stato di infiammazione (infiammazione della vena varicosa)
• Linfonodi: importanti nelle malattie infettive e neoplastiche, quelli palpabili sono quelli nella testa, collo, ascellari, inguinali
• Torace: in alcuni pazienti la configurazione del torace è tale da far presumere la presenza di determinate patologie (cifosi, efidematosi)
• Addome: smagliature, linea alba, addome gonfio legato ad epatopatie (addome batraciano)
• Arti:
• Edemi declivi: se viene riscontrato in un solo arto significa che si ha un problema a livello della circolazione
• Emartro
• Trombosi venosa profonda degli arti inferiori: patologia per cui all'interno di una vena si forma un trombo che impedisce il passaggio del sangue che dalla periferia deve andare al cuore con conseguente formazione di liquidi che escono dai vasi
• Ematoma: stravaso emorragico che va all'interno della struttura muscolare
• Ulcere da decubito

Diario clinico

(Medico o infermieristico): trascrivere tutto ciò che abbiamo osservato, bisogna cercare di arrivare alla conferma di ciò che si sospetta tramite esami bio-umorali (dosaggi ormonali, marcatori neoplastici, colture di liquidi biologici, indagini seriologiche) e strumentali (radiografia…).

Terapia

La terapia può essere specifica (terapia antibiotica; permette di debellare il germe della malattia) e sintomatica (O₂ terapia, sedativi della tosse, mucolitici; terapie di supporto che possono essere messe in atto indipendentemente dall’aver identificato la malattia).

Apparato respiratorio: funzioni

• Rifornire l’organismo dell’ossigeno (O₂) necessario per produrre energia
• Eliminare dall’organismo l’anidride carbonica (CO₂) prodotto di degenerazione del metabolismo cellulare
• Depurare l’aria inspirata dalle piccole particelle in sospensione, riscaldare ed umidificare l’aria

Si divide in vie aeree superiori (naso, bocca, faringe, laringe) ed inferiori (polmoni, bronchi, bronchioli, alveoli).

Albero respiratorio

Funzionalmente diviso in:

• Zona di conduzione: ove non avvengono scambi respiratori
• Zona di transizione: ha funzioni eminentemente di trasporto ed in piccola parte di scambio gassoso
• Zona respiratoria: propriamente detta, è la più estesa ed è sede degli scambi gassosi

Zona di conduzione

È inclusa nello spazio morto anatomico ed ha un volume di circa 150ml. È costituita da: bocca-naso, faringe, epiglottide, laringe, trachea, bronchi principali, lobari, segmenti fino ai bronchioli terminali con diametro di 2mm circa. Dal punto di vista anatomico: presenza di uno stroma cartilagineo di sostegno, strutturato ad anelli disposti in serie nella trachea e grossi bronchi, e a placche irregolari nelle successive diramazioni bronchiali.

Nelle vie aeree di conduzione è situato l’intero apparato musco-secernente dell’albero respiratorio, costituito dalle ghiandole tubulo-acinose a secrezione siero-mucosa e dalle cellule mucipare calciformi.

Zona di transizione e respiratoria

Dal punto di vista anatomico: la parete bronchiale è priva di un supporto rigido ed è largamente rappresentata da fasci intrecciati di fibre muscolari lisce, a disposizione spiraliforme, e da fibre elastiche disposte longitudinalmente e circolarmente. È caratterizzata dalla comparsa di alveoli ove possono verificarsi scambi gassosi tra aria e sangue.

• Le strutture che più tipicamente posseggono questa doppia funzione sono definite bronchioli respiratori; distalmente a queste formazioni si trovano i dotti alveolari, internamente tappezzati da alveoli, e i sacchi alveolari propriamente detti, che costituiscono la zona respiratoria, sede elettiva dello scambio di gas tra aria e sangue.
• Gli alveoli di un adulto normale ammontano a circa 300 milioni con una superficie respiratoria globale di circa 100 m².

Acino

È l’unità fondamentale di scambio respiratorio, tributario di un singolo bronchiolo terminale, che comprende i bronchioli respiratori, i dotti alveolari, i sacchi alveolari e gli alveoli. La parete alveolare dei mammiferi è costituita da:

• Pneumociti di I ordine o "membranosi": svolgono funzioni di rivestimento, ricoprendo circa il 90% dell’intera superficie alveolare; attraverso il loro sottile citoplasma in diretta connessione con le cellule endoteliali del capillare alveolare, si compie il passaggio dei gas tra sangue e aria alveolare. Hanno ridottissima attività fagocitaria e sono sprovviste di capacità rigenerativa.
• Pneumociti di II ordine o "granuli": rappresentano il 15% della popolazione cellulare alveolare, hanno aspetto cuboidale, con nucleo rilevato e citoplasma dotato di microvilli e sono ricche di organuli citoplasmatici che ne indicano l’elevata attività metabolica e secretoriale (sono i principali produttori del surfattante alveolare). Dotati di elevata capacità rigenerativa.
• Macrofagi alveolari: hanno il compito di depurare gli spazi alveolari da materiali organici o inorganici o da microrganismi provenienti dall’ambiente esterno (attiva capacità fagocitica e corredo enzimatico estremamente ricco in proteasi acide, lipasi, desossiribonucleasi, ecc. capace di degradare la maggior parte delle sostanze fagocitate).

Surfattante alveolare

Costituito da una frazione fosfolipidica associata ad una apoproteina. È prodotto principalmente dalle cellule granulari della parete alveolare e in minima parte dalle cellule di Clara della mucosa dei bronchioli respiratori. Funzione: modulare la tensione superficiale delle pareti alveolari durante le fasi della respirazione, al fine di impedirne la rottura o il collabimento. È disposto come un film continuo sulla superficie alveolare e ha un turn-over rapidissimo, essendo continuamente degradato (sembra ad opera di macrofagi alveolari) e resintetizzato.

Piccolo interstizio

Presenta delle zone cosiddette espansibili, ove più lassa è la giunzione alveolo-capillare e nelle quali si trovano cellule macrofagiche, fibroblasti e cellule mononucleate (linfociti e monociti), oltre ad una componente fibrillare costituita da collagene e in piccola parte da fibre elastiche.

La clearance mucociliare

Le ghiandole bronchiali producono una secrezione visco-elastica composta da un mezzo acquoso in cui si ritrovano disciolte sostanze ad attività antibatterica (tra cui il lisozima e la ferritina, che sottrae il ferro ai batteri), sostanze proteiche (tra cui le IgA) e sostanze mucopolisaccaridiche, in prevalenza acide, responsabili della viscoelasticità del muco.

Le ciglia si muovono nello strato più profondo del muco e sono capaci di movimenti ritmici di tipo pendolare, la cui fase rapida è rivolta verso la laringe. In questo modo il materiale particolato penetrato nell’apparato respiratorio e adeso allo strato di muco viene eliminato, procedendo ad una velocità di circa 2 cm/min. Qualsiasi alterazione della struttura delle ciglia, e quindi della loro funzione, o delle caratteristiche reologiche del muco con aumento della viscosità, determina gravi danni a carico dell’apparato respiratorio. Tra gli altri fattori in grado di indurre un rallentamento del battito ciliare, vanno ricordati l’abbassamento della temperatura dell’aria inspirata o l’eccessiva introduzione di bevande alcoliche.

Apparato respiratorio: doppia vascolarizzazione

Mediante l’arteria polmonare agli alveoli arriva l’intera portata del ventricolo destro e quindi il sangue venoso refluo dall’intero organismo. La vascolarizzazione bronchiale è garantita dalle diramazioni dell’aorta a partire dalle strutture dell’albero tracheo-bronchiale fino ai bronchioli terminali. I bronchioli respiratori, i dotti alveolari e gli alveoli vengono ossigenati direttamente dall’aria alveolare e nutriti dal sangue venoso misto.

La respirazione è un atto automatico che assolve la funzione di ricambio costante di gas tra l’aria e il sangue, permettendo il passaggio continuo di ossigeno dall’aria al torrente circolatorio e la contemporanea rimozione dell’anidride carbonica prodottasi per effetto del metabolismo tissutale.

È garantita dalla contemporanea attività di tre funzioni:

• Ventilazione: meccanismo mediante il quale l’aria presente negli alveoli, desaturata di O₂ ed arricchita di CO₂ e proveniente dal sangue venoso misto polmonare, è costantemente ricambiata con aria atmosferica ricca in O₂ e priva di CO₂.
• Diffusione: processo passivo mediante il quale i gas (O₂ e CO₂) attraversano le sottili pareti alveolari in modo bidirezionale secondo la legge di Fick.
• Perfusione ematica del polmone: assicura il trasporto dell’ossigeno alla periferia e quello della CO₂ prodotta dai tessuti al distretto alveolare.

Meccanica respiratoria

I polmoni sono costituiti da materiale fibro-elastico, sono contenuti all’interno della gabbia toracica, sono rivestiti da un foglietto sieroso detto pleura viscerale e separati dalla gabbia toracica, ricoperta da un altro foglietto sieroso detto pleura parietale, ad opera di uno spazio virtuale contenente un sottile film liquido lubrificante, il liquido pleurico.

Fasi della respirazione

• Inspirazione: contrazione dei muscoli inspiratori (diaframma e muscoli intercostali esterni) con aumento volume della gabbia toracica, riduzione della pressione intrapleurica, espansione dei polmoni e distensione degli alveoli.
• Espirazione: processo passivo basato sulla retrazione elastica del polmone che è sufficiente a far restringere gli alveoli e a farne fuoriuscire l’aria; durante l’attività fisica ed in alcune condizioni patologiche comporta la contrazione dei muscoli della parete addominale e dei muscoli intercostali interni.

Controllo della respirazione

Il ritmo della respirazione viene generato automaticamente da neuroni situati nel centro respiratorio bulbare, situato nel tronco encefalico, a sua volta controllato da gruppi respiratori pontini siti a livello del ponte encefalico. L’attività dei centri respiratori viene influenzata da variazioni del pH ematico, delle pressioni di O₂ e di CO₂ nel sangue attraverso:

• Chemo-recettori periferici (carotidi e aorta)
• Chemo-recettori centrali (liquor)
• Recettori polmonari e delle vie aeree

Il più potente stimolo alla reazione ventilatoria è l’aumento della PCO₂; seguono, in ordine decrescente di importanza, la riduzione del pH e quella della PO₂.

Alterazioni del respiro

• Dispnea: sgradevole sensazione soggettiva di respiro o fame d’aria
• Tachipnea: aumento della normale frequenza del respiro (nell’adulto sano è compresa tra 12 e 20 atti/minuto)
• Bradipnea: riduzione della frequenza respiratoria sotto i 10 atti/minuto
• Iperpnea: aumento della ventilazione alveolare ottenuta mediante incremento della profondità del respiro
• Polipnea: aumento della ventilazione alveolare ottenuta mediante incremento della frequenza del respiro
• Iperventilazione: aumento della ventilazione alveolare in eccesso rispetto al fabbisogno metabolico
• Respiro periodico di Cheyne-Stokes: caratterizzato da periodi di apnea seguiti da graduale ripresa degli atti respiratori con volume corrente crescente fino ad un picco e successivo graduale decremento del volume corrente sino ad un nuovo periodo di apnea (ipertensione endocranica, intossicazioni, meningiti... è dovuto a diminuita eccitabilità del centro del respiro o a inadeguata stimolazione)
• Ortopnea: difficoltà respiratoria che insorge quando il paziente è supino, costringendolo a mettersi seduto. Essa viene scatenata da un aumento del ritorno venoso del sangue al ventricolo sinistro, che non riesce a far fronte all'incremento del precarico.

Cause di dispnea acuta

• Vie aeree superiori:
• Patologie della laringe
• Edema della glottide
• Neoplasie
• Corpi estranei
• Polmonari:
• Pneumotorace
• Trombo-embolia polmonare
• Polmonite
• Asma bronchiale (espiratoria)
• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
• Cardiache:
• Asma cardiaco
• Edema polmonare acuto
• Dispnea parossistica notturna

Cause di dispnea cronica

(Malattie dell’apparato respiratorio)

• Malattie delle vie aeree: ostruzione delle vie aeree superiori (dispnea inspiratoria), asma, BPCO, fibrosi cistica, bronchiettasie
• Malattie parenchimali: da riduzione del volume di polmone funzionante: tumori, polmoniti, interstiziopatie, pneumotorace
• Malattie vascolari: ostruzioni vascolari, malformazioni artero-venose, vasculiti
• Malattie della pleura: versamento pleurico, fibrosi, tumori
• Malattie della parete toracica: deformità scheletriche (cifoscoliosi, torace carenato)
• Malattie muscolari: disordini neuro-muscolari, distrofie muscolari, disfunzioni del nervo frenico (paralisi del diaframma mono o bilaterale)
• Aumento del carico addominale: obesità, ascite, gravidanza
• Malattie cardio-vascolari: riduzione della gittata cardiaca, aumento della pressione venosa polmonare, pericardite costrittiva
• Disturbi psichici: stati ansioso-depressivi, isteria
• Gravidanza: anemia, aumento del metabolismo indotto da HGC, del consumo di O₂ e della pressione addominale che riduce l’escursione del diaframma
• Lesioni cerebrali: stimolazione o inibizione diretta dei centri del respiro: tumori, meningite, emorragie cerebrali o meningee
• Anemia: ridotto apporto di ossigeno ai tessuti
• Ipertiroidismo: aumento del metabolismo basale

Approccio al paziente: caratteristiche della dispnea

• Modalità di insorgenza
• Ingravescenza nel tempo
• Associazione con altri segni o sintomi
• Rapporto tra intensità della dispnea e condizioni generali (parametri respiratori e cardiaci)
• Rapporto con la postura, lo sforzo, un trauma, inalazione di gas, polveri, vapori, pollini, assunzione di farmaci
• Familiarità o storia di allergie

Segni e sintomi di accompagnamento

Tosse, escreato, rumori respiratori all’auscultazione del torace (da stenosi o da ingombro), dolore toracico, segno di insufficienza cardio-circolatoria (ipotensione arteriosa, ipertensione arteriosa, infarto miocardio, aritmie), febbre, segni tossi-infettivi generali, segni suggestivi per lesione del SNC.

Approccio al paziente con dispnea: domande chiave

• La dispnea è insorta a riposo? Se sì → patologia grave
• Era presente dolore toracico? Se sì, dove era localizzato? Un dolore toracico localizzato o monolaterale suggerisce la presenza di pneumotorace (dolore poi dispnea), trombo-embolia polmonare (dispnea poi dolore), polmonite con risentimento pleurico, trauma toracico.
• Cosa stava facendo il paziente subito prima o al momento della comparsa di dispnea? Sforzo intenso (pneumotorace, ischemia cardiaca).