Appunti di medicina interna

EMOPOIESI

Formazione e maturazione delle cellule del sangue.

Eritropoiesi: maturazione globuli rossi

Granulocitopoiesi: maturazione globuli bianchi

Megacariopoiesi: dal granulocita porta alla formazione delle piastrine

Linfopoiesi: maturazione delle cellule dell'attività umorale che si sviluppa negli organi linfoidi

L'entità del fenomeno emopoiesi 10^9

In condizioni normali, ogni ora sono prodotti: 10 globuli rossi e 10 globuli bianchi, 24h/24 per tutta la vita.

In condizioni di stress (perdita acuta di sangue, infezione) i fabbisogni possono aumentare di 10 volte.

Nell'adulto l'ematopoiesi si svolge nelle cavità del midollo osseo, dove si distinguono:

• Midollo rosso: ematopoieticamente attivo, situato a livello di sterno, cranio, scapole, vertebre, coste, pelvi ed estremità prossimali delle ossa lunghe
• Midollo giallo: inattivo dal punto di vista ematopoietico, costituito principalmente da adipociti

Le fasi dell'emopoiesi sono:

Auto mantenimento- Orientamento- Differenziazione- Maturazione

Fattori di crescita implicati nell'emopoiesi:

• Eritropoietina
• Trombopoietina

Composizione del sangue

Emoglobina- Proteina tetramerica dal p.m. 68.000 Da- Consiste di quattro catene globiniche uguali a due a due (α e β)- Ogni catena globinica è legata ad un gruppo eme contenente ferro

Linfociti T Midollo osseo → timo e successivamente rilasci in circolo

Immunità cellulare: funzione regolatoria e funzione citotossica.

Linfociti B Midollo osseo → organi linfoidi periferici (linfonodi, milza, tessuto linfatico associato all'apparato respiratorio, intestino, cute)

Immunità umorale: produzione degli anticorpi.

Piastrine- Elementi anucleati derivanti dalla frammentazione del citoplasma dei megacariociti midollari- Vita media: 7 giorni- Diametro medio: 2 - 3 micrometri- Volume piastrinico medio: 8 - 11 fL- Conteggio piastrinico: 150 - 400 x 109/L

Anemia Sindrome caratterizzata dalla

• norma;queste cellule sono in grado di produrre l'ormone eritropoietina (EPO). In condizioni normali questo ormone viene prodotto in quantità standard e arriva al midollo eritropoietico dove consente la formazione degli eritrociti. La riduzione del flusso ematico, e di conseguenza dell'ossigenazione è determinata da:
• Ridotta produzione dei globuli rossi a livello renale viene incentivata la produzione di EPO
• Alterata sintesi dei globuli rossi
• Distruzione precoce dei globuli rossi (emolisi)

Che sono le principali cause che influenzano l'anemia

La genesi dell'anemia viene identificata tramite il conteggio dei reticolociti (GR giovani):

1. Ridotti: inappropriati al livello di anemia con difetto di produzione. MCV (volume corpuscolare medio)

Cause di carenza marziale:

• Perdita di ferro (80%)
• Emorragie a livello del tratto digerente (ulcera, gastrite erosiva, emorragia da varici esofagee, ernia iatale, carcinoma, diverticolosi del colon, emorroidi

ecc.)MenometrorragieEmorragie complicanti interventi chirurgici o traumi- Carenze dietetiche: neonati e bambini, vegetariani- Assorbimento insufficiente: acloridria, sindrome da gastroresezione, sindrome damalassorbimento- Aumento del fabbisogno: sviluppo, gravidanza, allattamento, attività sportiva

2. Aumentati: appropriati al livello di anemia. È opportuno controllare gli indici di emolisiper verificare un eventuale aumento dei reticolociti: parametri di laboratorio come labilirubina totale ed indiretta (deve essere aumentata), l'aptoglobina (per essereespressione di emolisi deve essere ridotta o assente, è una molecola in grado ditrasportare le molecole di emoglobina libera nel sangue) e la L-lattato deidorgenasi(LDH1, che deve essere aumentata) esprimono che i globuli rossi vengonoprecocemente distrutti all'interno del nostro organismo. Gli indici di emolisi posso esserepatologici ( emolisi) o normali ( emorragia)

Anemie megaloblastiche : sono

1. distruzione:
   • Su base genetica/ereditaria: il midollo osseo è in grado di incrementare di 4-6 volte la produzione giornaliera di GR, in caso di più rapida distruzione eritrocitaria (emolisi). Se l'entità dell'emolisi supera la riserva funzionale del midollo osseo, compare anemia.
   • Difetto della membrana eritrocitaria (sferocitosi, cioè tendenza degli eritrociti ad assumere forma sferica con riduzione del diametro e aumento dello spessore e assenza della zona chiara centrale): alterazione della membrana eritrocitaria che diventa più permeabile al sodio, meno elastica e più sensibile al sequestro splenico.
   • Difetto emoglobinico (talassemia)
   • Difetto metabolico eritrocitario (difetto di G6PD)
2. Su base acquisita:
   • Anemia immuno-emolitiche
   • Emolisi da frammentazione
   • Danni eritrocitari "ambientali"

Talassemia: Sono disordini ereditari dovuti all'assenza di attività di uno o più geni responsabili della sintesi di una

La talassemia è una malattia genetica caratterizzata da un difetto nella produzione della catena globinica che costituisce l'HbA dell'adulto. In Italia ci sono 3 milioni di persone affette da beta-talassemia, la maggior parte delle quali sono eterozigoti, con una particolare prevalenza in Sardegna, Sicilia, Calabria e Puglia, nonché nella zona del delta padano.

Gli aspetti fisiopatologici della talassemia includono l'iperstimolazione dell'eritropoiesi, l'eritropoiesi inefficace (a causa della precipitazione intracellulare delle catene in eccesso), l'emolisi periferica e l'esaurimento delle scorte vitaminiche necessarie per l'eritropoiesi.

Gli aspetti clinici della talassemia variano a seconda della gravità della malattia:

• Talassemia minor: i disturbi sono assenti o minimi, ma possono includere litiasi biliare e anemizzazione accentuata durante la gravidanza.
• Talassemia intermedia: si manifesta con anemia medio-severa e epatosplenomegalia.
• Talassemia major (morbo di Cooley): si presenta con anemia severa, ridotto accrescimento staturale, deformazione del cranio ("a spazzola"), tratti somatici di tipo asiatico, colorito cutaneo grigio-bruno ed epato-splenomegalia.

I sintomi dell'anemia acuta includono ipotensione arteriosa, tachicardia e vasocostrizione periferica.

Dispnea: ridotta concentrazione di emoglobina causa ridotta quantità di ossigeno ai tessuti

Pressione arteriosa: F (gittata cardiaca, gittata sistolica x frequenza cardiaca) X R (resistenza periferiche)

Attento monitoraggio dei parametri vitali:

• Pressione arteriosa
• Frequenza cardiaca
• Frequenza del respiro

ANEMIA CRONICA

I sintomi ed i segni sono derivanti da ipoperfusione ed ipossia tissutale

• Astenia (sintomo più comune nei pazienti anemici, stanchezza con sforzo e a riposo)
• Febbricola (di accompagnamento alle anemie severe)
• Aumentata sensibilità al freddo
• Cefalea, acufeni, irritabilità, difficoltà di concentrazione (S.N.C.)
• Anoressia, nausea, stipsi, diarrea (sintomi gastro-intestinali)
• Irregolarità mestruali e perdita della libido (sintomi genito-urinari)
• Pallore cutaneo e mucoso, pallore letto ungueale e coilonichia (unghie concave, orlate e fragili)
• Cheilite angolare: fissurazioni ed ulcerazioni agli angoli della bocca

Fragilità dei capelli per pazienti con anemia sideropenica- Glossite- Tachicardia e palpitazioni (nell'anziano scompenso cardiaco)- Obiettivamente: polso celere, frequente e soffio sistolico funzionale

Diagnosi:

• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Test punz: anticorpi anti-globuli rossi
• Ematochimici: emocromo, indici di emolisi, stato del ferro, elettroforesi dell'emoglobina, dosaggio vitamina B12 ed acido folico, conteggio dei reticolociti.
• Esame morfologico di striscio di sangue periferico
• Esame morfologico di striscio di sangue midollare
• Esame istologico di biopsia ossea
• Esame istologico di biopsia ossea
• Citogenetica, immunocitochimica, immunoistochimica...

Terapia:

• Supporto trasfusionale con globuli rossi