Appunti di Management in sanità - Esame frequentante

Dispensa di

2020-2021

Esame frequentante

LEZIONE 10-11-12-13

L'ORGANIZZAZIONE DEGLI OSPEDALI 2

LEZIONE 14

RUOLO E IDENTITA' DEL MEDICO 32

LEZIONE 15

LA STRATEGIA NELLE AZIENDE SANITARIE 45

LEZIONE 16-17

I SISTEMI DI PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO 62

LEZIONE 18

I SISTEMI DI GESTIONE DEL PERSONALE 79

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LEZIONE 10 – 11 – 12 – 13

Gli ospedali nel passato

Storicamente, le caratteristiche degli ospedali sono:

• Realtà ospedaliere iper specializzate: gli ospedali presentano un livello di specializzazione molto elevato

(es. chirurgia generale)

→ Organizzazione iper specialistica organizzata secondo un modello funzionale: i criteri di

aggregazione con cui le attività e le risorse vengono aggregate in unità operative specializzate

• Forte differenziazione delle attività

• Parcellizzazione dell’offerta di prestazioni rispetto ad un unico processo (es. un paziente in ospedale

ha bisogno di più professionisti appartenenti a unità operative diverse)

• Non sono organizzati in modo da favorire l’integrazione delle cure

• Bassa integrazione con la medicina di base e l’assistenza domiciliare

• Strutture rigidamente definite

Mintzber definisce le aziende ospedaliere come delle “burocrazie professionali”.

Il modello di Mintzberg prevede la presenza di 5 elementi:

• Vertice strategico

• Nucleo operativo Attività core

• Linea intermedia

• Tecnostruttura (migliora i processi ma non è indispensabile) Attività di supporto

• Staff di supporto (uffici indispensabili al funzionamento dell’organizzazione)

2

Le caratteristiche della burocrazia professionale

Per Mintzberg gli ospedali sono burocrazie professionali:

1) Autonomia decisionale nucleo operativo

2) Forte distinzione tra linea amministrativa e nucleo operativo (talvolta, cultura burocratica e

professionale si scontrano)

3) Distinzione tra struttura di governo (fondata sulle deleghe politiche), e struttura amministrativa

(fondata su competenze tecniche, giuridiche ed economiche)

4) Forte sviluppo servizi amministrativi di supporto

→ Creazione di organi in risposta ad esigenze di applicazione delle norme piuttosto che di

funzionalità reale (enfasi sul controllo);

→ Prevalenza di posizioni ed organi finalizzati a garantire la coerenza interna, rispetto a quelli

orientati alla coerenza esterna (cioè alle istanze del cittadino);

5) Sottodimensionamento tecnostruttura e linea intermedia

6) Linea gerarchica elemento forte (decisioni prese ai vertici)

7) Sottodimensionamento dei meccanismi operativi

“professionale”

L’elemento più importante è il NUCLEO OPERATIVO, a differenza di tutte le altre aziende. Il nucleo

operativo è molto ampio perché esistono molti primari. Questo è un problema perché ogni medico si

riferisce direttamente al vertice strategico, aumentando la complessità.

La linea intermedia è tendenzialmente assente: sono organizzazioni piatte, la linea intermedia si appiattisce

e c’è un collegamento diretto tra vertice strategico e nucleo operativo (medici).

“burocrazia”

Storicamente lo staff di supporto (area servizi amministrativi) si è sviluppato mentre la tecnostruttura è

rimasta contratta. È in parte legato alla natura pubblica delle aziende ospedaliere.

“politica”

I vertici strategici sono talvolta eletti politicamente. 3

Cambiamento negli ospedali

Gli ospedali moderni stanno vivendo un momento di profondo cambiamento, con spinte esogene ed

endogene che producono nuovi fabbisogni organizzativi rispetto al passato

• Cambiamento socio-demografico della popolazione ed aumento della complessità dei bisogni di salute

→

del paziente (per esempio, pluripatologie integrazione servizi)

• Evoluzione tecnologica, che grazie alle nuove possibilità chirurgiche e terapeutiche (chirurgia mini-

invasiva, robotica, diagnostiche interventistiche ecc.) modifica le necessità assistenziali e in generale i

processi produttivi tra fasi pre-operatorie, di intervento e post-acuzia.

• Convergenze di saperi tra discipline che si sovrappongono nelle possibilità terapeutiche.

Nuovi farmaci, nuove diagnostiche interventistiche, possibilità chirurgiche emergenti, … producono in

diverse aree - quali ad esempio l’oncologia, le neuroscienze, il cardiovascolare, il muscolo scheletrico

ecc. - la necessità di un maggiore coordinamento operativo nei processi erogativi

• Cambiamenti nella demografia professionale, che evidenziano tre principali trend:

(i) una femminilizzazione del personale medico

(ii) una riduzione complessiva nel numero di medici

(iii) un invecchiamento della popolazione dei medici.

Questo si riflette nella necessità di innovare gli schemi organizzativi e lavorativi per fronteggiare

l’eventuale stress di disponibilità di professionisti, nonché un nuovo ruolo delle professioni sanitarie

• Esigenza sempre più diffusa di trovare schemi organizzativi efficaci per finalizzare al meglio le

limitate risorse (problema: poche risorse, domanda infinita) , coinvolgere il maggior numero possibile

di professionisti diffondere i saperi emergenti in tutti i professionisti

Di conseguenza, nell’ultimo decennio ha preso il via un ampio processo di cambiamento organizzativo

che sta interessando il mondo ospedaliero, sia con riferimento all’organizzazione interna, sia con

riferimento alla creazione di reti. 4

INTEGRAZIONE VS SPECIALIZZAZIONE

Lo sviluppo scientifico, l’elevato grado di innovazione tecnologica, l’autonomia professionale dei medici e

la personalizzazione delle prestazioni hanno determinato un processo di specializzazione sempre più spinto,

che produce diversità e frammentazione, generando elementi di forte complessità.

L’elevata differenziazione delle funzioni e delle competenze richieste di fare perdere di vista l’obiettivo

comune di soddisfare le esigenze di salute degli utenti

Il fabbisogno di integrazione dipende quindi proporzionalmente da quello di differenziazione.

È necessario ripensare in modo integrato alle attività, che vanno dalla prevenzione, alla diagnosi, al processo

terapeutico, al decorso post terapeutico, al processo di riabilitazione e all’home care dove si dovrebbe

riattivare l’attività di prevenzione

DINAMICITÀ/ FLESSIBILITÀ E INNOVAZIONE

Le esigenze di innovatività, di flessibilità e di anticipazione dell’ambiente di riferimento richiedono modelli

organizzativi flessibili in grado di presidiare dinamicamente le relazioni con i diversi soggetti.

EFFICIENZA DINAMICA.: in un contesto ambientale in cui l’incertezza e la complessità sono la regola e

dove il grado di innovazione tecnologica è molto elevato diventa necessario attivare interventi organizzativi

che consentano di rispondere contemporaneamente ad esigenze di razionalizzazione delle risorse, di

risposta alle nuove esigenze degli utenti e ai nuovi fabbisogni della domanda, di sviluppo di nuove

metodiche tecnico-assistenziali.

DECENTRAMENTO DECISIONALE / COINVOLGIMENTO NELLE DECISIONI

Nelle aziende sanitarie, dove operano prevalentemente figure ad elevata autonomia professionale,

l’autonomia imprenditoriale e la discrezionalità decentrata devono essere valorizzate.

Eventuali interventi di razionalizzazione e di governo unitario non devono essere interpretati dai

professionisti sanitari come una minaccia alla loro libertà di azione e alla loro autonomia professionale,

ma come strumenti tesi a evitare che si sconfini nell’arbitrio ingestibile.

- Coinvolgere gli operatori nei processi aziendali più significativi, quali i processi di definizione degli

obiettivi d’azienda, i processi di riorganizzazione interna, i processi di definizione dei sistemi premianti

e di valutazione del personale;

- Creare team o squadre di lavoro trasversali con l’obiettivo di trovare risposta a problemi comuni a

tutta.

I modelli organizzativi che favoriscono il decentramento decisionale (maggior autonomia) sono quelli di

tipo divisionale o a matrice (rimane l’approccio funzionale ma viene affiancato un modello di tipo

divisionale). 5

In sintesi, abbiamo bisogno di aziende sanitarie più:

1) Integrate

a. Reti orizzontali (tra professionisti/unità organizzative che si occupano della stessa cosa)

[Hub&Spoke]

b. Reti verticali (integrazione tra specialità diverse)

c. Reti inter organizzative (tra aziende ospedaliere diverse)

❏ Gestire la contrapposizione e frammentazione dei saperi specialistici (crescente “sovrapposizione

di territorio” )

❏ Superare la declinazione possessiva delle risorse ed i limiti della burocrazia professionale

organizzata sui saperi

❏ Consolidare e/o le reti professionali orizzontali e verticali con quelle inter-organizzative

2) Organizzate (individuazione di veri e propri ruoli di presidio dell’organizzazione e della gestione dei

processi)

❏ Gestiscono unitariamente e semplificano i processi ad alto fabbisogno di integrazione (sala

operatoria, liste di attesa, percorsi fisici, rapporti clinicadiagnostica, dimissione, ecc.)

3) Flessibili

Strutture flessibili, forme organizzative leggere, che adottino processi di riqualificazione delle risorse

umane, in grado di:

• Ridurre i costi di struttura, che risultano particolarmente rilevanti nelle aziende sanitarie, attraverso

processi di riqualificazione dell’area amministrativa, di esternalizzazione di attività non critiche e

di accentramento a livello sovra-aziendale (es. consorzi per gli acquisti);

• Semplificare i processi,

• Snellire le procedure tecnico-amministrative con l’obiettivo di recuperare flessibilità operativa e

alleggerimento organizzativo;

4) Dinamicamente efficienti

In un contesto ambientale in cui l’incertezza e la complessità sono la regola e dove il grado di

innovazione tecnologica è molto elevato diventa necessario attivare interventi organizzativi che

consentano di rispondere contemporaneamente ad esigenze di razionalizzazione delle risorse, di

risposta alle nuove esigenze degli utenti e ai nuovi fabbisogni della domanda, di sviluppo di nuove

metodiche tecnico-assistenziali.

5) Attente:

❏ Ai bisogni dell’utenza

❏ A gestire – con i professionisti - il rischio clinico

❏ A prevenire lo scivolamento verso la medicina difensiva

❏ Ad allevare il suo capitale intellettuale

❏ A rendere conto 6

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Sono la linea intermedia che si posizione tra il nucleo operativo (unità operative) e vertice strategico. Sono

un’aggregazione di unità operative specialistiche.

I dipartimenti come possibile risposta ai fabbisogni organizzativi

I fabbisogni organizzativi tipici di una struttura ospedaliera, cui si cerca di dare risposta con i dipartimenti

sono:

− Integrazione e coordinamento;

− Flessibilità nell’utilizzo delle risorse dipartimentali;

− Recupero della centralità del paziente;

− Preservazione della specializzazione e differenziazione.

La progettazione dei dipartimenti: Criteri generali di aggregazione delle UU.OO.

I dipartimenti sono obbligatori per legge. Talvolta sono stati costruiti solo per rispettare la norma,

aggregando unità operative scollegate tra di loro e non generando quindi alcun beneficio. I dipartimenti

generano benefici quando vengono aggregate unità organizzative che presentano una:

► Sovrapposizione orizzontale: Aggregazione di unità affini e omogenee (es. chirurgie, medicine, ecc.)

Vantaggi:

• Condivisione delle stesse risorse produttive

• Specializzazione delle diverse UO (recupero vocazioni)

• Creazione di protocolli e percorsi condivisi, ecc.

► Sequenzialità verticale: Aggregazione di unità che seguono il percorso del paziente innestandosi in

tutto il processo produttivo (diagnosi, cura ed eventuale riabilitazione)

(es. oncologico, cardiovascolare, ecc.)

Vantaggi:

• Migliore condivisione del percorso di cura

• Maggiore integrazione dei professionisti

• Maggiore snellezza dei passaggi

• Ottimizzazione dei processi produttivi. 8

CONDIZIONI PER LA DIVISIONALIZZAZIONE TRAMITE DIPARTIMENTI

I dipartimenti rispondono ad una logica di tipo divisionale con aggregazioni di UU.OO. per prodotti/servizi,

tipologie di utenti, mercati di riferimento.

La vera divisionalizzazione esiste se:

− il dipartimento è di tipo strutturale/gestionale;

− vi è decentramento delle responsabilità verso il direttore di dipartimento (primario nominato dal

direttore generale pro tempore), che risponde a obiettivi complessivi di risultato per la propria divisione;

− la delega delle responsabilità dal centro riguarda scelte di sviluppo strategico del dipartimento, di

gestione delle risorse umane e di sviluppo professionale, di definizione dei fabbisogni tecnologici, ecc.

− la devoluzione delle responsabilità è anche dal basso (primari) verso il direttore di dipartimento, in

particolare per le scelte relative alla condivisione delle risorse e ai case mix produttivi.

DIPARTIMENTO

FORTE VS DEBOLE

CONDIZIONI DI SUCCESSO PER IL FUNZIONAMENTO DEI DIPARTIMENTI

• Dimensioni gestibili:

→ Numero gestibile di UO (da 4 a 6/7) con governo diretto del direttore di dipartimento

oppure

→ Creazione di aree di coordinamento tra UO all’interno del dipartimento per sovrapposizioni

orizzontali (UO particolarmente affini) o per aree geografiche di riferimento.

NB: La creazione di un numero troppo elevato di dipartimenti per rispettare il criterio di un numero

gestibile di UU.OO. potrebbe creare un “sovraccarico” della linea intermedia e un numero elevato di

interlocutori per la direzione strategica.

• Favorire una gestione manageriale:

→ Disponibilità del direttore di dipartimento ad assumere un ruolo di manager (70/30)

oppure

→ Ruolo rilevante delle figure di integrazione e supporto, “braccio destro” del direttore nella gestione

del dipartimento.

• I meccanismi operativi (pianificazione strategica, programmazione e controllo, gestione risorse umane,

ecc.) devono essere “centrati” sul dipartimento.

• Chiara definizione delle responsabilità del dipartimento sia rispetto al centro sia rispetto alle UU.OO.

che lo compongono. 9

Oltre i dipartimenti

I Dipartimenti ben governati, consentono di superare alcune criticità, ma non sempre rispondono in

maniera esaustiva alle differenti esigenze di coordinamento.

L’elevato grado di complessità necessita di strumenti che, superando le rigidità imposte dalla struttura

organizzativa, consentano di sviluppare relazioni di tipo laterale attraverso assetti flessibili.

In particolare:

• GRUPPI DI LAVORO finalizzati ad una razionalizzazione dell’utilizzo di dotazioni logistiche e

infrastrutturali, di risorse umane e specialistiche, di servizi sanitari e di supporto;

• Logiche di gestione per processi, combinata all’identificazione di ruoli di casemanager, come figura

responsabile di uno specifico percorso di cura, sia per quanto concerne l’aspetto clinico, che quello

organizzativo gestionale;

• Definizione di responsabili di aree con processi produttivi omogenei

Alcuni ospedali stanno attutando nuovi modelli basati su:

1. Separazione tra:

- responsabilità sulla gestione delle risorse produttive dell’ospedale (posti letto, slot di sala

→

operatoria, ambulatori) operations manager

- responsabilità cliniche e di cura (in capo ai professionisti)

- responsabilità assistenziali (in capo ai responsabili dell’assistenza infermieristica)

Le risorse non sono più in capo al medico (solo responsabilità clinica).

2. Soluzioni di ospedale per intensità di cura

Ipotesi di microprogettazione organizzativa

Si creano organizzazioni in cui abbiamo una struttura a matrice.

Le risorse (spazi ambulatoriali, posti letti, … ) non sono più in capo alla singola unità operativa ma vengono

gestite da figure che hanno come obiettivo l’assegnazione a chi ne ha bisogno per svolgere l’attività clinica.

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I medici (righe) si organizzano per gruppi di lavoro multidisciplinari (es. patologia) e gestiscono le risorse

in base alla necessità.

Le unità organizzative sono dal punto di vista organizzativo sopra ai medici, ma dal punto di vista funzionale

i medici sono trasversali alle unità organizzative.

La “proprietà” delle risorse produttive passa da UU.OO../dipartimento all’intero stabilimento ospedaliero

→ Separazione tra gestione risorse produttive e responsabilità cliniche/assistenziali

Nasce però un problema: chi decide come allocare le risorse ai gruppi multi-disciplinari? Soluzioni:

1) Separazione tra gestione risorse produttive e responsabilità cliniche/assistenziali

Possibili “gestori” delle risorse produttive condivise (operations manager):

UO di “gestione operativa”

•

MODELLO - Obiettivo: ottimizzare l’utilizzo delle risorse condivise (posti letto e sale operatorie)

HUMANITAS - I professionisti vengono contattati trimestralmente per “contrattare”, rispetto ai volumi

di attività, slot di sala operatoria e posti letto.

- L’UO elabora il planning della sala operatoria per le settimane successive, mantenendo

delle sedute jolly (per interventi non programmati con largo anticipo) e il planning dei

posti letto in funzione delle degenze aspettate.

- Fornisce gli input necessari per calcolare il fabbisogno infermieristico e medico.

- Composta da figure non mediche ma ingegneri gestionali, economisti/aziendalisti, ecc.

2) Ospedale per intensità di cura

Ospedali che costruiscono slot di posti letto differenti sulla base del livello di assistenza richiesto

dai pazienti. Nel modello precedente tutta la degenza ordinaria in u