Appunti di infermieristica clinica oncologica

LAVAGGIO CVC

Il catetere che non viene utilizzato va lavato a cadenze prestabilite a seconda del tipo di catetere. Si raccomanda di lavare con soluzione fisiologica i cateteri con valvola antireflusso, i cateteri a punta aperta dopo il lavaggio di soluzione fisiologica devono essere eparinati. È buona norma tuttavia seguire le indicazioni della ditta produttrice, in quanto attualmente è in commercio un Port a Cath a punta aperta che non deve essere eparinato. Si raccomanda l'uso di presidi a pressione positiva (needleless system). Il volume del lavaggio deve essere uguale al doppio dello spazio morto del catetere e comunque mai inferiore a 5-10 ml. La concentrazione di eparina utilizzata per mantenere la pervietà del catetere deve essere pari a 10 UI di eparina in 1 ml di soluzione fisiologica. L'iniezione di eparina opportunamente diluita va effettuata con chiusura in pressione positiva e con siringhe di calibro non inferiore ai 10 ml. Prima, durante e dopo.l'altro• Cambio di soluzione infusa• Cambio di farmaco infuso• Cambio di linea di infusione• Cambio di catetere• Ogni 24 ore in caso di infusione continua di soluzione fisiologica o di farmaci a rischio diprecipitazioni.

• l'altro
• Prima di procedere al prelievo ematico in corso di TNP
• Per valutare la pervietà del catetere in caso di sospetta ostruzione
• Lavaggio periodico

Il lavaggio periodico deve essere eseguito con soluzione fisiologica 20 ml in siringa comunque mai < a 10 ml, sempre con tecnica pulsante e chiusura positiva.

Questo tipo di lavaggio deve essere eseguito:

• SISTEMA PORT ogni 30 - 40 giorni se non utilizzato, seguito da eparinizzazione
• CVC non tunnellizzato ogni 10 giorni seguito da eparinizzazione
• CVC tunnellizzato (tipo Groshong) ogni 10 giorni
• PICC 1 volta alla settimana +/- eparinizzazione (se punta aperta)

STRAVASO DA CHEMIOTERAPICO

Accidentale infiltrazione di un liquido o di un farmaco dal sito della venipuntura al tessuto sottocutaneo circostante. In presenza del minimo dubbio di stravaso, l'infusione dei farmaci va immediatamente sospesa.

L'entità del danno è direttamente correlata al tipo di farmaco.

Classificazione dei farmaci chemioterapici:

Farmaci non irritanti e non vescicanti (inerti)- (citarabina, fludarabina,...). Non causano tossicità locale e non richiedono alcun trattamento antidoto.

Farmaci irritanti- Provocano una reazione locale a carico della cute con edema, con o senza reazione infiammatoria, comunque senza danno tissutale (bleomicina, cisplatino,...).

Farmaci vescicanti- Possono provocare danno cellulare e distruzione dei tessuti. Vi può essere formazione di bolle o vesciche fino a vere ulcere necrotiche (alcaloidi della vinca, antracicline,...).

Fattori di rischio per stravaso:

a) Associati al paziente

• Difficoltà venosa
• Flusso linfatico e circolazione venosa modificate
• Età: pazienti pediatrici e pazienti geriatrici
• Altri fattori: incoscienza, difficoltà di comunicazione, modifica della percezione dolorosa di origine fisica o dovuta a farmaci particolari

b) Associati al farmaco

• Tipo di farmaco

Volume di farmaco stravasato• Concentrazione del farmaco• pH• Durata dell’esposizione•c) Cause iatrogene

Esperienza del personale insufficiente (non si dovrebbe somministrare la terapia• attraverso dispositivi rigidi come Butterfly perché potrebbe causare la puntura dellavena durante il movimento del paziente)

Informazione ed educazione al paziente insufficienti•Sintomi

Prevenzione dello stravaso:

Sorveglianza continua del paziente Osservanza delle linee-guida prima, durante e al termine dell’infusione

Prima della somministrazione

Controllo della preparazione- Individuazione del sito ottimale di infusione- Utilizzo di un ago-cannula di piccolo calibro- Evitare la copertura del sito di infusione-

Durante la somministrazione

Testare la via scelta mediante infusione di soluzione fisiologica- Inizio lento dell’infusione- Non infondere la chemioterapia con aghi raccordati direttamente alla siringa- Somministrare i farmaci vescicanti

tramite bolo endovenoso (ago cannula)- Chiedere al paziente notizie durante l'infusione: dolore, bruciore, sensazioni anomale- Controllare costantemente il sito di infusione-Al termine della somministrazioneRimuovere delicatamente l'ago-cannula- Evitare la diffusione di liquidi-La possibilità di stravaso da chemioterapico in un CVC è una evenienza rara, ma possibile. Peresempio, nel caso di dislocazione dell'ago di Huber del Port, per deconnessione del reservoirdel catetere e la rottura della sua membrana o della rottura del catetere.Attenzione a:Controllo del ritorno ematico- Utilizzo di medicazioni trasparenti per il fissaggio dell'ago- Adeguata lunghezza dell'ago/sposizionamento dell'ago- Educazione sul tipo di vestiario da indossare-Segni e sintomi di stravaso:Osservazione della parete toracica e della tasca sottocutanea- Valutazione di eventuali gonfiori- L'infusione non deve mostrare rallentamenti- Dolore e bruciore localizzato.

eritema-Trattamento dello stravaso:

• Identificare i primi segni che indicano il sospetto di uno stravaso
• Interrompere la somministrazione ed indossare i DPI
• Lasciare in situ l'ago.
• Prendere il kit per stravasi
• Circoscrivere con una matita dermografica la zona interessata.
• Informare il medico.
• Aspirare 3-5 ml di sangue per rimuovere più farmaco possibile, non comprimere e/o frizionare la cute circostante lo stravaso.
• Rimuovere il cateterel'antidoto
• Aspirare in siringa prescritto dal medico.
• Iniettare sottocute l'antidoto intorno alla zona dove si è verificato lo stravasoimpacchi caldi o freddi
• Applicare per 15 minuti ogni 4-6 ore nei primi 3-4 giorni.
• pomata cortisonica
• Applicare, ove indicato, una nelle prime 24-48 ore per ridurre l'eritema.
• Annotare nella cartella infermieristica il tipo di farmaco stravasato ed il trattamentoeffettuato per permettere a tutti gli operatori di conoscere l'entità del danno.
• Tenere in osservazione

Il paziente - e documentare l'evoluzione dei fenomeni relativi all'evento per almeno due settimane.

Comunicare l'evento avverso in Direzione Sanitaria-Antidoti

• Dimetilsulfossido (DMSO)
• Sodio bicarbonato
• Ialuronidasi
• Sodio tiosolfato
• Dexrazoxane
• Applicazioni calde: provocano vasodilatazione che facilita il deflusso ematico, accelerando l'eliminazione del farmaco. Sono indicate solo per gli alcaloidi della vinca e i taxani.
• Applicazioni fredde: inducono vasocostrizione e limitano l'infiammazione. Si utilizzano per inattivare l'azione lesiva del farmaco.

Elementi di imputabilità alla responsabilità dell'infermiere in caso di stravaso:

• Non risultano presenti in reparto protocolli per la gestione della chemioterapia e delle eventuali complicanze (es. stravasi).
• Non sono presenti schede per la registrazione del monitoraggio clinico del paziente durante la chemioterapia.

Errata scelta di posizionamento

del presidio infusionale. Inadeguatezza della medicazione del presidio venoso. Mancata registrazione dell'entità dello stravaso (ampiezza). Mancata registrazione in cartella clinica del presidio utilizzato in caso di stravaso. GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI La malattia oncologica può intervenire su una preesistente condizione morbosa di carattere internistico. Le terapie oncologiche causano patologie internistiche. La malattia oncologica causa una patologia internistica. Gli effetti collaterali possono essere: - Immediati - Precoci - Ritardati - Tardivi Effetti collaterali immediati Effetti collaterali precoci Coagulazione intravasale disseminata (CID): sindrome caratterizzata da un'attivazione sistemica della coagulazione nel sangue che genera la formazione di trombina e fibrina vascolare con conseguente trombosi nei piccoli e medi vasi con attivazione della trombolisi. Leucoferesi: tecnica di separazione dei leucociti dal sangue per permettere al paziente di uscire dal quadro.di infiltrato polmonare. Effetti collaterali ritardati: Un paziente anemico riceve meno ossigeno del previsto per ossigenare le cellule, con conseguente astenia, dispnea, vertigini e pallore. Esistono cellule che fisiologicamente si dividono rapidamente come le cellule germinali (spermatozoi e ovuli) che vengono colpite dalle cellule tumorali, causando oligospermia o azoospermia con conseguente infertilità. Effetti collaterali tardivi: Fibrosi epatica: accumulo di tessuto cicatriziale nel fegato indotto da continue infiammazioni (epatiti). Reazioni allergiche ai taxani, derivati del platino e anticorpi monoclonali. Le reazioni allergiche sono comuni con i taxani, i derivati del platino e gli anticorpi monoclonali. Clinicamente possiamo avere semplice prurito, orticaria, eritema palmare, ma anche manifestazioni gravi come lo shock anafilattico. Schemi di desensibilizzazione: somministrare dosi man mano crescenti di allergene al quale il paziente è sensibile per abituare il sistema immunitario a tollerare la molecola. Premedicazione.con antistaminici e steroidi: riduce la comparsa di reazioni avverse.

• Tossicità cutanea

Le reazioni cutanee possono interessare:

• La cute
• Gli annessi cutanei (unghie e peli)

L'effetto tossico cutaneo colpisce in prevalenza le zone seborroiche del volto, cuoio capelluto e torace. Compare nelle prime due settimane insieme a prurito o infezioni batteriche. Le patologie delle unghie (onicopatie) si presentano in circa il 10-20% dei pazienti.