Appunti di infermieristica clinica cardiologica

Appunti di infermieristica clinica cardiologica

Accenni di anatomia e fisiologia

Apparato cardiovascolare

L'apparato cardiovascolare è costituito dal cuore e dai vasi sanguigni, nelle cui cavità il sangue circola in continuazione. Il cuore è la pompa che fornisce al sangue la spinta per circolare all’interno dei vasi. I vasi sanguigni sono paragonabili a tubi di diverso calibro nei quali scorre il sangue per raggiungere cellule e tessuti:

• Arterie trasportano sangue dal cuore ai tessuti
• Vene riportano il sangue dai tessuti al cuore

Fra i due tipi di vasi sono sempre interposti dei capillari. Il sangue è il fluido circolante che porta alle cellule, tessuti e organi tutto quanto è essenziale per il loro mantenimento e funzionalità: ossigeno, sostanze nutritizie, ormoni, prodotti del catabolismo e altro.

Cuore

Il cuore è l’organo centrale dell’apparato circolatorio che con le sue contrazioni fa scorrere il sangue all’interno dei vasi sanguigni. Il cuore si trova in prossimità della parete anteriore del torace posteriormente allo sterno; è contenuto all’interno della cavità pericardica. Non si trova in posizione centrata rispetto al piano di simmetria, ma leggermente spostato verso sinistra, debordando così per 2/3 del suo volume verso sinistra ed un terzo verso destra. Ha una forma di cono tronco, con la base in alto e l’apice in basso ed è compreso tra la 3^ª e la 6^ª cartilagine costale.

Il limite superiore del cuore, detto base, rappresenta la sede di emergenza dei principali vasi sanguigni e linfatici, è formata dalla faccia posteriore dei due atri e costituisce il limite superiore del mediastino. È localizzata a livello della 3^ª cartilagine costale. Il limite inferiore del cuore detto apice corrisponde alla parte arrotondata del cuore, è diretto lateralmente e obliquamente verso sinistra raggiungendo la sesta cartilagine costale. Presenta una faccia anteriore o sternocostale e una faccia posteriore o diaframmatica.

• Margine superiore dai due atri e i grossi vasi
• Margine laterale destro dall’atrio e parte del ventricolo destro
• Margine laterale sinistro o margine ottuso da parte dell’atrio sinistro e dal ventricolo sinistro
• Margine inferiore del ventricolo destro

Attraverso il pericardio, il cuore contrae rapporti con formazioni ed organi del torace. In particolare, si distinguono rapporti con:

• Faccia anteriore o sternocostale: è in rapporto con la parte posteriore dello sterno e con le cartilagini costali dalla 3^ª alla 6^ª, da cui è separato dai seni pleurali e dai margini anteriori dei polmoni.
• Faccia posteriore o diaframmatica: è in rapporto con il lobo sinistro del fegato e con il fondo dello stomaco, quando questo una volta riempitosi, si innalza nella cavità del diaframma.
• Margine ottuso (lato sinistro): attraverso la pleura è in rapporto con il polmone di sinistra che lo accoglie in un’ampia depressione denominata fossa cardiaca.
• Base e dell’apice: ha rapporti con la parte anteriore del torace attraverso il polmone di sinistra.

Il cuore è l’organo centrale dell’apparato cardiovascolare. È un organo cavo ed è composto da quattro camere: due atri, destro e sinistro, e due ventricoli che lavorano insieme per portare il sangue attraverso una fitta rete di vasi sanguigni dal cuore ai tessuti periferici. Può essere diviso in due metà, cuore destro e cuore sinistro, ognuno composto da un atrio e da un ventricolo in comunicazione tra loro attraverso un ostio atrioventricolare o venoso dotato di valvole cuspidi che impediscono il reflusso del sangue dal ventricolo verso l’atrio, garantendo in questo modo l’unidirezionalità del flusso sanguigno. Dai ventricoli dipartono due osti arteriosi o coni arteriosi dotati di valvole semilunari da cui si origineranno il tronco polmonare e l’aorta ascendente.

Il cuore è avvolto dal pericardio che consiste di due parti:

• Pericardio fibroso esterno la cui parte inferiore aderisce al diaframma e avvolge i grossi vasi che emergono dal cuore
• Pericardio sieroso interno formato da un foglietto parietale e da uno viscerale, strettamente aderente al cuore. Il pericardio sieroso consiste di due strati:
  • Foglietto parietale: formato da mesotelio e connettivo fibroso;
  • Foglietto viscerale o epicardio: che ricopre la superficie esterna del cuore strettamente aderente al miocardio, costituito da un mesotelio e da sottostante connettivo;

Le due pareti si continuano l’una nell’altra ma sono separate dalla cavità pericardica che contiene un liquido sieroso lubrificante che attenua i fenomeni di attrito fra di esse.

La parete del cuore

La parete del cuore è formata da tre tonache:

• Epicardio: esterno, formato da mesotelio e connettivo sottostante
• Miocardio: il miocardio costituisce il parenchima cardiaco e comprende tessuto muscolare cardiaco e connettivo, vasi e nervi
• Endocardio: interno, costituito da un singolo strato di cellule endoteliali

La parete del cuore è formata prevalentemente da tessuto muscolare, il miocardio ma questo comprende anche:

• Una componente connettivale fibrosa, lo scheletro fibroso, sostegno del muscolo e della componente vascolare
• Componente autocontrattile che costituisce il sistema di conduzione

Tessuto muscolare cardiaco

Il tessuto muscolare cardiaco è formato da cardiomiociti cellule piccole, mononucleate, connesse dai dischi intercalari, dove sono presenti gap junctions che consentono il passaggio di ioni e piccole molecole che coordinano la contrazione muscolare cardiaca. Il muscolo cardiaco infatti funziona come un’unica grande cellula e perciò viene considerato un sincizio funzionale. Lo spessore del miocardio varia fra atrii e ventricoli; il massimo spessore è presente nel ventricolo sinistro.

Piccolo e grande circolo

Si distinguono due circolazioni:

• Il circolo polmonare che porta il sangue povero di ossigeno dal cuore ai polmoni e riporta sangue ricco di ossigeno al cuore
• Il circolo sistemico che porta il sangue ossigenato ai tessuti e lo riporta carico di anidride carbonica al cuore

La circolazione polmonare ha inizio dall’atrio destro che riceve il sangue dal circolo sistemico attraverso la vena cava superiore e inferiore e le vene cardiache che trovano sbocco all’interno dell’atrio destro a livello del seno coronario; passato all’interno del ventricolo destro grazie alla valvola atrioventricolare destra o valvola tricuspide il sangue viene spinto attraverso l’ostio arterioso polmonare nel tronco polmonare e da qui nel circolo polmonare.

La circolazione sistemica ha origine dalla parte sinistra del cuore. L’atrio sinistro riceve, infatti, il sangue ricco di ossigeno dal circolo polmonare, attraverso le 4 vene polmonari di destra e di sinistra sprovviste di valvole ed il ventricolo sinistro lo spinge nella circolazione sistemica. Quando il cuore batte si contraggono prima gli atri e poi i ventricoli; questi ultimi si contraggono simultaneamente per garantire lo stesso apporto di sangue alle due circolazioni. Ogni circolo inizia e finisce al cuore; le arterie portano il sangue che si allontana dal cuore mentre le vene portano il sangue che torna al cuore.

Struttura di atri e ventricoli

Ogni atrio è in comunicazione col ventricolo dello stesso lato attraverso le valvole atrioventricolari destra e sinistra, ma la parte atriale e quella ventricolare o la parte superiore e inferiore sono separate dal solco coronario, ben visibile sulla faccia posteriore del cuore. Gli atri ed i ventricoli hanno funzioni molto diverse. Queste differenze funzionali si riflettono su differenze anatomiche e strutturali. Gli atri, infatti presentano una parete muscolare relativamente sottile. Il limite di superficie tra atri e ventricoli è segnato dal solco coronario mentre in realtà non esiste separazione tra atri e ventricoli di modo che ogni atrio sia in comunicazione con il ventricolo dello stesso lato. I due atri sono invece separati dal setto interatriale mentre i due ventricoli sono separati dal setto interventricolare. Le valvole sono pieghe endocardiche di tessuto fibroso che circondano le aperture poste tra atrio e ventricolo dello stesso lato e garantiscono l’unidirezionalità del flusso. A livello miocardico, per l’elevata l’estrazione di O₂ (circa il 70%), l’unico meccanismo di compenso in caso di aumentato fabbisogno di O₂ è rappresentato da un proporzionale aumento del flusso coronarico, determinato da una vasodilatazione del distretto coronarico arteriolare (vasi di resistenza). La capacità massima di vasodilatazione secondaria a uno stimolo metabolico è definita riserva coronarica.

Le valvole cardiache

• Le due valvole atrioventricolari: tricuspide e mitralica che regolano l’afflusso di sangue dall’atrio verso il ventricolo e presentano 4 componenti:
  • Uno strato di tessuto connettivo inserito sullo scheletro fibroso del cuore
  • Cuspidi di tessuto connettivo fibroso che hanno il compito di chiudere la comunicazione tra atrio e ventricolo per impedire il reflusso sanguigno.
  • Corde tendinee che ancorano le cuspidi alla parete interna del cuore grazie ai muscoli papillari
• Le due valvole semilunari: polmonari e aortica

Sistema di conduzione del cuore

La muscolatura cardiaca si contrae autonomamente e indipendentemente grazie alla presenza del sistema di conduzione del cuore costituito da una varietà di tessuto miocardico le cui cellule formano:

• Nodo seno-atriale: il pacemaker del cuore, presente nella parete dell’atrio destro
• Nodo atrio-ventricolare: posto sul pavimento dell’atrio destro e forma:
  • Fascio di His che si divide in due branche le quali corrono lungo il setto interventricolare e continuano nella parete dei ventricoli e si diramano formando:
  • Fibre di Purkinje: piccoli fascetti muscolari che risalgono dall’apice verso la base dei ventricoli

Il sistema di conduzione è alla base della capacità contrattile endogena del cuore, ed è scatenata dalla depolarizzazione della membrana cellulare dei cardiomiociti che inizia a livello del nodo seno-atriale, e quindi si propaga a tutto il resto del cuore. Benché il cuore abbia capacità contrattile autonoma, essa è però modulata dal sistema nervoso a seconda delle mutevoli esigenze dell’organismo. L’attività cardiaca è sottoposta a due influenze antagoniste:

• Sistema ortosimpatico: che accelera il battito cardiaco
• Nervo vago (nervo cranico): che rallenta il ritmo di eccitazione del miocardio

Vasi coronarici

Le regioni atriale e ventricolare sono abbastanza nettamente delimitate da un solco circolare che è chiamato solco coronarico, da cui partono dei solchi longitudinali estesi verso la punta, senza però raggiungerla. Lungo i solchi corrono i vasi coronarici, che rappresentano il sistema di vascolarizzazione del cuore. La circolazione coronarica fornisce ossigeno e metaboliti al muscolo cardiaco e ne rimuove i cataboliti. Le arterie coronariche destra e sinistra alla base dell’aorta ascendente e formano dei rami, i più piccoli dei quali formano delle anastomosi. Il seno coronarico situato nel solco coronarico riceve il sangue refluo dalle vene cardiache e lo versa nell’atrio destro.

Sistema arterioso

Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dall’aorta ascendente subito sopra la valvola semilunare. La coronaria destra percorre il solco coronarico fino a raggiungere il margine destro del cuore e quindi la parte diaframmatica dello stesso e finisce per anastomizzarsi con il ramo circonflesso della coronaria di sinistra. Nel suo decorso fornisce vari rami che servono all’irrorazione sanguigna di diverse parti del cuore:

• Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore dei ventricoli e III posteriore del setto interventricolare
• Ramo atriale per il nodo seno-atriale
• Ramo margine ottuso (MO) per il ventricolo di destra

La coronaria sinistra è di calibro superiore a quella di destra e percorre il solco interventricolare anteriore fino a dividersi nei suoi due rami principali:

• Ramo circonflesso (CX) che percorrendo il solco coronarico va ad anastomizzarsi con la coronaria di destra; fornisce irrorazione sanguigna ad atrio di sinistra e base ventricolo di sinistra
• Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino all’apice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del setto interventricolare, al nodo atrio-ventricolare ed al fascio atrio-ventricolare.

Sistema venoso

Il sangue refluo dalle pareti del cuore è raccolto dalle vene cardiache, tra loro ampiamente anastomizzate e confluisce in massima parte nel seno coronarico che è un breve e grosso vaso che si apre nell’atrio di destra in prossimità del setto interatriale al davanti della vena cava inferiore.

Fisiopatologia: Ischemia miocardica

Due sono i fattori che intervengono nella genesi dell’ischemia miocardica:

• La riduzione del flusso coronarico che dipende da fattori:
  • Anatomici: grossi vasi epicardici significa vasi di capacitanza, piccoli vasi intramiocardici significa vasi di resistenza
  • Emodinamici: pressione di perfusione, resistenza offerta, variazioni fasiche intramiocardici
  • Meccanici: presenza di stenosi e/o restringimenti
  • Metabolici: fibre adrenergiche e parasimpatiche, endotelina
• L’aumento del consumo miocardico di ossigeno (MVO₂): questo aumento può essere causato da un aumento della frequenza cardiaca che agisce riducendo il flusso coronarico. Più è forte la tachicardia più è alto il consumo di O₂.

Riduzione del flusso coronarico

Una lesione aterosclerotica di un ramo epicardico determina a valle della stenosi una caduta di pressione proporzionale alla riduzione del calibro vasale. Il gradiente pressorio che si crea stimola la dilatazione dei vasi di resistenza, allo scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali. (Tale meccanismo è, ad esempio, alla base del quadro clinico dell’Angina Stabile). Se la stenosi riduce la sezione del ramo epicardico di oltre l’80%, si ha una riduzione del flusso anche in condizioni basali; in questa situazione l’albero coronarico impegna gran parte della sua “riserva” per mantenere un apporto metabolico adeguato.

Coronaria normale Placca ateromasica associata a vasospasmo Placca stenosante Placca ateromasica subocclusiva (< 50%) (>75%)

In caso di aumento delle richieste metaboliche, il circolo coronarico non è più in grado di far fronte alle richieste con comparsa di ischemia. L’ischemia interessa inizialmente gli strati subendocardici. Una modulazione del tono coronarico legato a fattori neuroumorali può modificare temporaneamente la riserva coronarica; questo spiega la variabilità della soglia ischemica che abitualmente si osserva in clinica anche nello stesso soggetto.

Determinanti del consumo miocardico di O₂

Il cuore è un organo aerobio e, fisiologicamente, la determinazione del fabbisogno miocardico di O₂ fornisce un indice accurato del suo metabolismo complessivo. I principali determinanti del consumo miocardico di O₂ sono:

• Frequenza cardiaca
• Contrattilità
• Tensione di parete che dipende da:
  • La pressione sviluppata al suo interno
  • Il raggio medio della cavità
  • Lo spessore parietale

Si tratta di una condizione in cui si verifica una discrepanza tra il consumo e l’apporto di ossigeno al miocardio che può avvenire in presenza di un aumento della richiesta miocardica di ossigeno o di una riduzione del flusso coronarico. Le condizioni che aumentano il consumo di ossigeno sono per esempio esercizio e stress mentre le condizioni che riducono l’apporto di ossigeno sono lo spasmo coronarico e il restringimento coronarico.

La portata cardiaca è, generalmente, direttamente correlata ai volumi telediastolici aumentati nei casi di tachicardia moderata:

• Aumenta dopo stimolazione simpatica
• Diminuisce dopo stimolazione parasimpatica.

L’ischemia miocardica è il risultato dello squilibrio tra domanda di O₂ da parte del tessuto miocardico ed offerta dello stesso attraverso il circolo coronarico. Ad esempio, quando la domanda di ossigeno da parte del cuore è maggiore di quella offerta o disponibile all’interno del circolo cardiaco.

Rapporto fabbisogno e apporto di O₂

Fabbisogno di Apporto di O₂ EQUILIBRIO O₂ Differenza tra A-V di O₂ Distribuzione epi/endo del flusso Contrattilità Tensione parietale Flusso coronarico Pressione Volume ventricolare Resistenze Pressione aortica intraventricolare coronariche

Quando il fabbisogno è maggiore dell’apporto di O₂, si verifica ischemia con conseguente cascata ischemica:

• Alterazioni metaboliche
• Alterazioni contrattilità
• Alterazioni ECG
• Dolore

Cause di ridotto apporto di O₂ con conseguente patologia coronarica

Malattia aterosclerotica coronarica: è la causa principale della riduzione dell’apporto di O₂ al miocardio

Alterazioni coronariche non aterosclerotiche - Ad esempio: spasmo coronarico, anomalie coronariche congenite, trombo-embolie coronariche, arterite coronarica, sindrome ‘X’.

Cause di aumentato fabbisogno di O₂ con conseguente patologia valvolare

• Stenosi e/o insufficienza aortica
• Stenosi polmonare
• Prolasso mitralico

Cause di aumentato fabbisogno di O₂ con conseguente patologia miocardica

• Cardiomiopatia ipertrofica con o senza ostruzione

Cause di aumentato fabbisogno di O₂

• Ipertensione arteriosa

Malattie cardiovascolari: fattori di rischio

Ricordiamo che fattori di rischio, se presenti, aumentano la possibilità di sviluppare malattie cardiovascolari.