Appunti di Infermieristica applicata alla medicina generale

INFERMIERISTICA APPLICATA ALLA MEDICINA GENERALE

ASSISTENZA AI PROCESSI DIAGNOSTICI: Si definisce diagnostica strumentale

quando si utilizzano apparecchiature o strumenti particolari (la maggior parte eseguiti

dal medico o dal tecnico, in altri l’infermiere ha la responsabilità diretta come ega,

glicemia, spirometria). La diagnostica clinica si basa invece, sull’esame diretto del

paziente.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (IMAGING): processo attraverso il quale è possibile

osservare un'area di un organismo non visibile dall'esterno. La radiologia è la branca

della medicina che principalmente si occupa di diagnostica per immagini (ecografia,

radiografia, tac, rm, angiografia, mammografia, scintigrafia, pet), come anche

l’endoscopia (colonscopia, broncoscopia, cistoscopia, laparoscopia…).

Il concetto di INVASIVITA’ di una indagine diagnostica è legata al danno potenziale che

può derivarne al paziente. È in rapporto a:

• Energia meccanica e fisica impiegata: ultrasuoni, radiazioni, introduzione di

strumenti, sonde e cateteri attraverso orifizi naturali o creati artificialmente.

• Disagio soggettivo del paziente: dolore, stress, agitazione, ansia, ecc. variabili a

seconda dei fattori emotivi, culturali, storia clinica, età, personali del soggetto.

• Rischio di provocare complicanze statisticamente quantificabile.

PRIMA dell’indagine diagnostica: Verificare la documentazione clinica e la presenza del

consenso informato, Verificare l’eventuale preparazione del paziente per l’esame,

Considerare il livello intellettuale del paziente e la sua capacità di comprendere (es. pz

con barriere uditive, difficoltà nel linguaggio), Spiegare l’esame adattando l’uso di

termini tecnici alla capacità di comprensione del soggetto: cosa accadrà, dove, chi

eseguirà l’esame, chi altro sarà presente, quanto tempo durerà per ridurre paure e

ansie, Spiegare al paziente il comportamento che dovrà tenere durante l’esame (es.

trattenere il respiro, girarsi, mantenere una posizione, ecc.), Descrivere le sensazioni

che potrà avvertire relativamente a disturbi fisici e dolore, informarlo se sono

disponibili sedativi o antalgici, Rassicurarlo sulla nostra disponibilità ad aiutarlo e

sostenerlo, Somministrare i farmaci eventualmente prescritti.

Nel paziente ricoverato, dopo la prescrizione del medico, l’infermiere deve fissare

l’appuntamento per i vari esami a cui il paziente sarà sottoposto, e deve stabilire

l’ordine appropriato dei test. Quando è compito

dell’infermiere, come nell’endoscopia, si deve assicurare che tutto il necessario sia

disponibile e funzionante. Verificare e mantenere l’asepsi degli strumenti, Tenere a

disposizione materiale per necessità impreviste (lampade, teli, ecc.), Verificare che

l’apparecchiatura di emergenza sia disponibile e pronta all’uso.

Organizzare il tipo di trasporto più adatto al paziente e alla tipologia di esame che

deve effettuare: letto o barella, presenza di infermiere e/o personale di supporto.

Raccogliere e verificare la documentazione clinica richiesta dal centro, Valutare la

necessità di assistenza presso il centro dell’esame.

DURANTE l’indagine diagnostica: Tenere sotto osservazione il paziente e comunicare al

medico eventuali reazioni negative: pallore, sudorazione, nausea, > o < della

frequenza cardiaca, respiratoria e della PA, dolore, e qualsiasi variazione significativa

dello stato del paziente. Assicurare al paziente una giusta temperatura e proteggerlo

da un’esposizione eccessiva. Provvedere al cambio della posizione o alla

somministrazione di antalgici o farmaci necessari durante il test. Descrivere al

paziente con un linguaggio idoneo ciò che si sta facendo. Rassicurarlo sull’andamento

dell’esame e sostenerlo anche con un contatto fisico terapeutico (es. tenere la mano)

e/o parlando con il paziente per aiutarlo a rilassarsi se gradito al paziente stesso.

DOPO l’indagine diagnostica: Verificare i parametri vitali e le condizioni generali

facendo attenzione ai segni indice di eventuali complicanze. Mantenere il paziente

comodo e protetto, ed aiutarlo nell’igiene personale se necessario. Assistere ed

incoraggiare il paziente se deve mantenere una data posizione, somministrare farmaci

e analgesici, applicare una compressione nella sede di punture. Assicurarsi che sia

completamente sveglio, che sia presente il riflesso laringeo e possa deglutire e tossire

senza difficoltà prima di offrire bevande o alimenti. Informare i familiari che l’esame è

terminato. Documentare il procedimento. Riordinare il materiale utilizzato.

ASSISTENZA ALLE INDAGINI RADIOLOGICHE ED ECOGRAFICHE: la responsabilità

dell’infermiere si configura su due livelli:

ORGANIZZATIVA: Raccolta e sollecito inoltro delle richieste di indagini radiologiche, per

facilitare le Radiologie e ridurre i tempi di attesa e di degenza dei pazienti;

Accertamento e preparazione accurata dei pazienti per i test, secondo le indicazioni

dei centri; Verifica e conservazione dei referti nella documentazione clinica del

paziente.

ASSISTENZIALE: Varia in base all’Unità Operativa di attività. L’infermiere è

responsabile dell’osservazione, istruzione, controllo e benessere del paziente e dei

familiari nelle varie fasi dei test diagnostici. L’infermiere è tenuto al controllo ed

istruzione del paziente per la prevenzione delle complicanze. L’infermiere deve

collaborare con le altre figure professionali coinvolte nella prestazione diagnostica:

radiologo, medico, tecnico, infermieri, OSS ecc.

ECOGRAFIA: è un sistema di indagini diagnostica che utilizza ultrasuoni e si basa sul

principio dell’emissione di eco e della trasmissione delle onde ultrasonore. Considerata

esame di base routinario, anche perché non ha evidenziato danni alle persone.

Possono essere studiati: mammella, tiroide, tessuti muscolari e articolari, vasi

superficiali e profondi, addome colecisti reni e vescica, gravidanza. (gli ultrasuoni non

attraversano l’aria e l’osso).

Per lo studio dell’addome superiore è richiesto il digiuno da almeno 6 ore, ed è

consigliabile l’utilizzo di sostanze assorbenti (dimeticone, carbone vegetale) per

ridurre i gas almeno 48 ore prima, in alcuni casi anche un clistere di pulizia.

Per lo studio dell’addome inferiore (vescica, prostata, utero e ovaie) è necessario che

la vescica sia piena, questo perché l’esame è possibile in quanto gli ultrasuoni

riescono a passare attraverso la vescica distesa ma non attraverso i gas intestinali. È

necessario quindi non urinare da almeno 5 o 6 ore e bere circa un litro d’acqua non

gassata durante l’attesa per il test.

Per lo studio della prostata, anche transrettale è richiesto un clistere di pulizia.

L’esame richiede la collaborazione del pz che deve rimanere fermo e di trattenere il

respiro se necessario. La durata dell’esame ecografico dipende dalla struttura o

strutture da esaminare, in genere varia da pochi minuti a 30 minuti. Terminato l’esame

non sono necessarie precauzioni e il paziente può riprendere la normale attività.

ESAMI RADIOLOGICI TRADIZIONALI: studio del torace, dei segmenti ossei, dell’addome,

dei denti.

RX TORACE: Si basa sull’utilizzo dei raggi X, che sono radiazioni ionizzanti e permette

di visualizzare le strutture del torace, in particolare: I polmoni, il cuore e i vasi del

mediastino, alcune strutture scheletriche come le coste e le vertebre di un tratto di

colonna vertebrale. -Scopo

diagnostico: trauma, tosse persistente, dolore toracico, febbre persistente, difficoltà

respiratoria, patologie cardiache, sistemiche o oncologiche, ecc.

-Follow up pre e post-operatorio, monitoraggio di pazienti critici.

-Controllo del posizionamento di accessi vascolari centrali, pace-maker, drenaggi, ecc.

La radiografia del torace non richiede nessuna preparazione specifica. La persona

deve togliere alcuni indumenti e gli oggetti metallici nell’area interessata, è necessario

informare il tecnico della presenza di clips o protesi metalliche. Le donne in età fertile

devono essere certe di escludere una gravidanza, per il danno potenziale al feto, in

corso di gravidanza l’esame si esegue solo se assolutamente necessario.

ESECUZIONE: La radiografia si esegue preferibilmente in posizione eretta, ma se

necessario può essere eseguita anche a letto del paziente con apparecchiature

portatili. Si chiede al paziente di fare una inspirazione profonda e poi mantenere

l’apnea per alcuni secondi. Generalmente vengono effettuate 2 proiezioni, una frontale

e una laterale, se necessario in casi particolari si acquisiscono ulteriori proiezioni.

DOPO L’ESAME Il paziente attende in sala d’attesa la verifica da parte del tecnico e

quindi ritorna alla normale attività.

ESAMI RADIOLOGICI CON MDC: I MdC sono, da un punto di normativo,

medicinali/farmaci a tutti gli effetti. I mezzi di contrasto ad uso intravascolare sono

farmaci iniettati in larghe dosi e spesso a velocità estremamente rapida, quasi sempre

a concentrazioni elevate e non hanno l’obiettivo di determinare effetti farmacologici.

Realizzando un incremento di contrasto si ottengono visualizzazioni anatomo-

morfologiche e visualizzazione di funzioni di escrezione, di trasporto, di diffusione,

metaboliche.

Radiologia del tubo digerente: si utilizza solfato di bario che ingerito per bocca

permette lo studio degli organi cavi come l’esofago, lo stomaco e l’intestino tenue.

Mediante clistere si esegue il clisma opaco che permette lo studio di colon e retto, al

solfato di bario può essere aggiunta una miscela gassosa per ottenere il doppio

contrasto.

Per effettuare un RX del tubo digerente con MdC il paziente deve essere a digiuno da

almeno 6-8 ore, evitando anche l’eccessiva assunzione di liquidi. Il mdc può essere

assunto con diverse tempistiche: simultaneamente all’acquisizione delle immagini per

le alte vie digestive, qualche ora prima per l’intestino tenue e la sera prima per il

colon.

Non ci sono particolari indicazioni dopo l’esame, il mdc viene normalmente eliminato

con le feci e nei giorni seguenti non possono essere svolte indagini per la presenza di

residui. Non si possono effettuare gli esami in caso di gravidanza, nei soggetti poco

collaborativi, nel sospetto di occlusione, perforazione intestinale o appendicite acuta.

Radiologia dell’apparato urinario : pielografia ev che permette la visualizzazione di reni,

ureteri e vescica; urografia escretoria che fornisce una stima della funzionalità renale;

pielografia perfusionale che permette di valutare la dilatazione delle vie escretrici;

cistografia che valuta il reflusso vescico-ureterale e i danni alla vescica; angiografia

renale che permette di visualizzare le arterie renali. Valutare la presenza di allergie

(soprattutto allo iodio) e di insufficienza renale.

Mammografia: permette lo studio del seno e rappresenta l’indagine più affidabile per il

rilievo dei tumori della mammella. È l’unico esame in grado di riconoscere il tumore in

fase preclinica, non ancora rilevabile con la palpazione, poiché presenta misure

inferiori ai 5 mm, utilizza bassissime dosi di raggi X e quindi non espone le pazienti a

rischi significativi.

Prima di sottoporsi a mammografia è indispensabile esibire gli esami senologici. La

refertazione dell’esame si basa sul confronto con le immagini precedenti.

Non occorre il digiuno. Le fasi del ciclo mestruale non condizionano la qualità

dell’immagine. In presenza di mastodinia (dolore alla mammella) è consigliabile

eseguire l’esame dal 7° al 12° giorno del ciclo mestruale. Evitare nelle ore precedenti

l’esame qualsiasi tipo di cosmetico ad uso locale come creme, talco, olii. Nei giorni

seguenti non ci sono indicazioni particolari da seguire, può residuare una leggera

dolenzia.

Tomografia computerizzata: effettua una valutazione statistico-matematica

computerizzata dell’assorbimento dei raggi X da parte delle strutture corporee

esaminate in sessioni successive ed assiali. Si può effettuare con o senza MdC: Il MdC

contribuisce alla differenziazione tra tessuto sano e tessuto patologico e, nel

patologico, tra tessuto fortemente vascolarizzato e tessuto a scarsa o nulla

vascolarizzazione.

PRIMA DELL’ESAME: Sono richiesti creatinina e tracciato elettroforetico delle proteine

effettuati in data non antecedente 1 mese, altri esami su indicazione. La persona deve

essere a digiuno da almeno 6 ore, ma può assumere i farmaci abituali secondo

indicazione medica. Togliere tutti gli oggetti metallici. Posizionare un CVP prima

dell’ingresso in sala diagnostica. Il MdC si inetta attraverso una pompa siringa, è

possibile percepire un lieve senso di calore e formicolio locale e diffuso in tutto il

corpo, nonché un sapore metallico in bocca. Le sensazioni sono del tutto normali e non

devono creare allarme nel paziente. DOPO

L’ESAME: Il paziente viene accompagnato nel reparto di degenza, se ricoverato. Se

l’esame è ambulatoriale, dopo aver verificato lo stato del paziente e la possibilità del

rientro a casa, la persona ed i familiari vengono istruiti sulle precauzioni e gli

atteggiamenti da seguire una volta a domicilio. Generalmente si consiglia di bere

molta acqua nelle ore successive per favorire l’eliminazione del MdC, indicazioni per il

ritiro dei referti e quant’altro necessario.

Risonanza magnetica: Durante la risonanza magnetica (RM), il paziente viene a

trovarsi all’interno di un campo magnetico molto forte. Gli atomi che costituiscono il

nostro organismo, più precisamente i protoni, acquistano energia e si orientano

secondo l’andamento del campo magnetico. Quando il campo viene disattivato, gli

atomi tornano al loro orientamento naturale, cedendo l’energia accumulata ed

emettendo un segnale che viene intercettato e trasformato nelle immagini di RM.

È necessaria la valutazione della funzionalità renale prima del test. La RM è

assolutamente controindicata nei portatori di pace maker cardiaco o neurostimolatori.

Altra controindicazione importante è la presenza di clips o stent vascolari, protesi

articolari, valvole cardiache metalliche, protesi del cristallino, pompe impiantate,

frammenti metallici interni. I cerotti transdermici (nicotina, nitroglicerina, scopolamina,

ecc.) devono essere rimossi prima dell’esame e valutata la terapia. Invitare la persona

a rimuovere protesi, oggetti metallici e trucco per il viso. Se lo desidera, far indossare

cuffie o tappini auricolari per diminuire il rumore prodotto dalla macchina. Nei soggetti

poco collaboranti può essere necessaria una sedazione. Il pz può comunicare con i

tecnici attraverso i microfoni e può attivando l’allarme, interrompere il test in qualsiasi

momento.

La persona può tornare in reparto o a domicilio dopo la verifica dello stato del paziente

e dei parametri vitali.

Scintigrafia: si basa sull’utilizzo di isotopi radioattivi e si utilizza per rilevare la

dislocazione di strutture anatomiche, le alterazioni delle dimensioni degli organi, la

presenza di neoplasie o altre lesioni. Viene prelevato un campione di

sangue, che viene mescolato con una sostanza radioattiva e reiniettato alla persona,

gli accumuli anomali della sostanza si rilevano 24-48 ore dopo l’iniezione. La

rilevazione dei raggi gamma emessi dagli organi in esame si effettua attraverso una

camera di scintillazione gamma, ottenendo una rappresentazione visiva della

concentrazione degli stessi. DOPO

L’ESAME: Svuotare la vescica negli appositi servizi igienici dell’UO di Medicina

nucleare. Evitare il contatto stretto con bambini e donne in gravidanza nelle prime 24

ore. Attualmente la quasi totalità dei radiofarmaci che viene utilizzata ha un’emivita

molto bassa, le precauzioni variano dunque in base al farmaco, ma nella maggior

parte degli esami si tratta di precauzioni semplici.

Pet

: si basa sulla somministrazione ev di radiofarmaci: fluoro 18, carbonio 11, ossigeno

15 o azoto 13. Possono essere utilizzati sia a scopo diagnostico che terapeutico.

Fornisce informazioni di tipo funzionale, la scansione localizza e visualizza le aeree di

accumulo del radiofarmaco, queste ‘zone calde’ verranno valutate dal radiologo o

dall’oncologo. È un esame che espone a radiazioni ionizzanti e dovrebbe essere

eseguito solo in caso di un fondato sospetto clinico.

La procedura inizia con l’iniezione di un radiofarmaco al paziente a cui è chiesto di

attendere il verificarsi dell’effetto dello stesso. Durante l’attesa, si raccomanda al

paziente di stare fermo e di non parlare, per evitare fattori confondenti dovuti alla

intercettazione del tracciante da parte degli organi corporei. Il tempo

necessario all’espletamento delle acquisizioni delle immagini varia dai 20 ai 40 minuti.

Al paziente è chiesto, successivamente, di bere molta acqua e di urinare al fine di

eliminare il tracciante iniettato. Dopo l’esame è possibile riprendere le comuni attività,

il tracciante non ha effetti di rilievo.

REAZIONI AL MDC: stravaso (reazione locale con edema, arrossamento fino a

ulcerazioni gravi); reazioni allergiche; nefrotossicità. Le reazioni avverse si dividono in

Chemiotassiche: tipo A, dipendenti dalla dose e dalla concentrazione del farmaco.

Anafilattoidi: tipo B, non dose-dipendenti, imprevedibili, che possono indurre il rilascio

di istamina o serotonina, prostaglandine, ecc. solitamente attivi nei fenomeni allergici.

ASSISTENZA ALLE INDAGINI ENDOSCOPICHE: visualizzazione di organi interni

dell'organismo mediante apposito strumento: l’endoscopio. Quando possibile, gli

endoscopi si inseriscono per vie naturali, come quella orale. A volte, invece, è

necessario creare un accesso artificiale tramite un'incisione, come nel caso della

toracoscopia o della laparoscopi