Appunti di Infermieristica applicata alla chirurgia generale

Infermieristica applicata alla chirurgia generale

Assistenza perioperatoria

Include fase pre, intra e post operatoria.

Fase preoperatoria

Inizia quando si decide l’intervento e si completa quando il paziente è trasferito sul letto operatorio. Prevede:

• Prericovero: stabilire l’idoneità del paziente all’intervento chirurgico attraverso esami ematici, ECG, RX torace, consulenze specialistiche, visita anestesiologica, informazione/educazione preoperatoria.
• Ricovero nella struttura di degenza.
• Sosta nell’area di attesa della sala operatoria.

L’intervento chirurgico può essere eseguito in regime di ricovero ordinario (accoglienza il mattino stesso dell’intervento), day hospital, day surgery.

Attività infermieristiche

• Accertamento fisico generale ed esame obiettivo (stato nutrizionale, uso di alcol, funzionalità respiratoria, cardiovascolare, epatica e renale, endocrina, immunologica, pregressa terapia farmacologica).
• Gestione di ansia e paura (spiegare l’importanza e lo scopo di tutte le procedure, spiegare cosa ci si deve aspettare e il motivo della comparsa di determinate sensazioni; coinvolgere il medico se la persona necessita di altre informazioni sull’intervento, sull’esito, sui rischi operatori o sul tipo di anestesia).
• Gestione di liquidi e nutrienti: l’astensione varia in base al tipo di intervento, ma solitamente almeno 6h per cibi solidi e 2-4h per i liquidi.
• Preparazione intestinale: è importante quando l’intervento chirurgico riguarda l’addome o la pelvi, e si effettua con lassativo orale o clistere evacuativo.
• Preparazione della cute: doccia almeno la notte prima dell’intervento e la mattina stessa; tricotomia solo se i peli sono in corrispondenza o attorno al sito chirurgico, immediatamente prima dell’intervento attraverso un rasoio elettrico e non lametta per ridurre il rischio di infezione.
• Far indossare al paziente il camice aperto sulla schiena, cuffia per capelli, rimuovere eventuali protesi e ogni tipo di monile.
• Far urinare il paziente prima di andare in sala, somministrare i farmaci preanestetici se prescritti, tenendo in considerazione l’orario di chiamata dalla sala operatoria.
• Consegnare tutta la documentazione sanitaria al personale ausiliario responsabile del trasferimento in sala, che a sua volta la consegnerà all’infermiere di sala.

Fase intraoperatoria

Va dal momento in cui il paziente è collocato sul lettino chirurgico, fino al momento in cui è trasferito all’unità operativa di appartenenza.

Equipe chirurgica

• Chirurgo
• Assistente chirurgo
• Medico anestesista
• Infermiere anestesista: identifica il paziente; reperisce l’accesso venoso; controlla le allergie; somministra la terapia antibiotica prevista; collabora con il medico anestesista per far assumere e mantenere la giusta posizione in corso di anestesia; predispone il monitoraggio dei parametri vitali; prepara i farmaci per l’anestesia e per eventuale urgenza; li somministra EV su indicazione dell’anestesista; predispone i farmaci per il risveglio al quale collabora con l’anestesista.
• Infermiere di sala: dirige le attività della sala operatoria e ha la responsabilità di soddisfare i bisogni di salute e di sicurezza dell’assistito: prepara il letto operatorio e i presidi utili a mantenere la posizione idonea al tipo di intervento; accoglie e identifica l’assistito; controlla l’assenza di effetti personali; controlla la sua idonea vestizione; accompagna il paziente nella sala di preparazione dell’anestesia o direttamente in sala; esegue un’attenta verifica della cartella clinica ricercando la presenza del consenso informato firmato, gli esami preoperatori richiesti e la documentazione precedentemente acquisita; si accerta che la sala sia adeguatamente pulita, che ci sia la giusta temperatura e illuminazione, che le apparecchiature siano disponibili e funzionanti. Esegue poi un continuo controllo durante tutto l’intervento sull’asepsi e sulle condizioni di sicurezza e benessere.
• Infermiere strumentista: esegue il lavaggio chirurgico per preparare il campo operatorio, strumentare durante l’intervento, controllare costantemente l’asepsi, predisporre i campioni biologici per esami di laboratorio e istologici; al termine dell’intervento si occupa della conta del materiale utilizzato, della raccolta, ricondizionamento e invio in centrale di sterilizzazione dello strumentario utilizzato, previa compilazione di apposito modulo.
• Tecnico di radiologia se l’intervento lo necessita

L'intervento chirurgico

Si classifica in base a:

• Specialità: neurochirurgia, ortopedia, urologia, chirurgia toracica, vascolare…
• Grado d’urgenza: emergenza (preservare la vita del paziente), urgenza (pronto intervento in 24-48h), necessario, elettivo (soddisfa il desiderio dell’assistito).
• Tipologia: diagnostico, terapeutico, palliativo, ricostruttivo/plastico.
• Tecnica: a cielo aperto, endoscopica.

Caratteristiche del blocco operatorio

Deve essere dotato di una serie di percorsi e zone filtro che delimitano:

• Zona dei servizi (area nera): ha accesso diretto dall’esterno. Va utilizzata per gli oggetti personali, vestiti e indumenti usati nella comunità, l’accoglimento e stoccaggio di indumenti sporchi, l’accesso alla doccia e alla toilette. Si può accedere con abiti comuni.
• Zona preoperatoria (area grigia): zona di transizione tra la nera e la bianca, comprende il corridoio e gli ambienti adibiti allo stoccaggio del materiale sterile e monouso; ad essa si accede previa completa vestizione con abiti da sala, copricapo e mascherina, copriscarpe.
• Zona operatoria (area bianca): dà accesso alla zona più controllata come ad esempio la sala operatoria, ed include gli ambienti per il lavaggio delle mani e per la vestizione di indumenti aggiuntivi sterili. Le finestre verso l’esterno sono abolite, tutti i materiali di copertura delle superfici devono essere duri e privi di fessure o crepe, le porte devono essere motorizzate con comando a gomito o a pedale.

Preparazione del campo operatorio

Si utilizzano teli sterili dedicati in base al tipo di intervento, che vengono mantenuti in sede da strisce adesive. La parte debordante dei teli è considerata non sterile; sul campo così delimitato vengono posizionate delle pellicole (joban) trasparenti adesive come ulteriori barriere per le infezioni. Si predispone tutto il materiale sterile sul campo sterile, e si posiziona accanto al letto dell’assistito.

Disinfezione e sterilizzazione

Disinfezione: eliminazione di tutte le forme patogene ad eccezione di quelle resistenti. Può essere meccanica che consiste nella rimozione dello sporco con detergenti, e chimica che consiste nell’uso di disinfettanti ad azione germicida.

Sterilizzazione: eliminazione di forme patogene e non, e anche quella dei microrganismi resistenti. Si effettua con mezzi chimici come l’ossido di etilene, o fisici come il calore (umido nell’autoclave, secco nelle stufe). Prima della sterilizzazione bisogna effettuare decontaminazione (immersione degli strumenti in acqua+decontaminante per almeno 30 min), lavaggio, asciugatura e confezionamento.

Fase postoperatoria

Riguarda il recupero postanestesiologico (PACU) e il periodo in cui il paziente viene trasferito nella struttura di degenza, e termina con la risoluzione di tutte le conseguenze chirurgiche.

PACU

Apposita area riservata al monitoraggio continuo e nel supporto emodinamico e polmonare nell’immediato postoperatorio. Il paziente viene accompagnato al PACU dall’anestesista e dall’infermiere anestesista, con la barella o con il letto con cautela, facendo attenzione al sito chirurgico e ai drenaggi, coperto con coperte leggere e riscaldate.

Al risveglio bisogna verificare che l’assistito sia completamente cosciente, che risponda alla voce e al tatto, che sia capace di mantenere libere le vie aeree, che la saturazione sia buona, che la temperatura sia accettabile, che il dolore sia controllato.

Nella struttura di degenza

• Accoglienza in reparto: ambiente tranquillo, posizione supina fino a completo risveglio, posizionare correttamente drenaggi, SNG, catetere, verificare le terapie infusionali in corso e controllare la medicazione.
• Monitoraggio funzioni vitali: attività cardiocircolatoria (FC intensa nelle prime ore per poi diminuire nelle giornate successive), respiratoria, temperatura, stato di coscienza, dolore.
• Monitoraggio drenaggi.
• Controllo del sondino posizionato per decomprimere il contenuto gastrico; solitamente rimosso in 3-4 giornata.
• Nausea e vomito: sono frequenti. Si verificano nelle prime ore e di norma scompaiono nella prima giornata. Il paziente può presentarsi sudato o sentirsi agitato.
• Ripresa dell’alimentazione: varia in base alla presenza dell’ileo paralitico e in base al tipo di intervento: di norma dopo un intervento di laparotomia, il paziente viene alimentato in 3-4 giornata quando viene rimosso il SNG. In caso di procedure chirurgiche minori o medie, la ripresa dell’alimentazione orale può avvenire nella stessa giornata dell’intervento o nella giornata successiva. Nel caso in cui sia necessario attendere per la ripresa dell’alimentazione, l’apporto nutrizionale è assicurato mediante la via parenterale.
• Ritenzione acuta di urina: i pazienti non cateterizzati dovrebbero riuscire ad urinare entro 10h dall’intervento. Quando il paziente non urina spontaneamente va accertata la presenza di globo vescicale e, bisogna valutare i liquidi assunti e i parametri vitali per comprendere se non ha urinato perché ipoteso o ha una ritenzione acuta. Nei pazienti cateterizzati va accertata la quantità di diuresi e impostato il monitoraggio delle 24h.
• Idratazione e bilancio delle entrate/uscite: nell’intraoperatorio si possono avere importanti perdite ematiche non equilibrate da un’adeguata infusione di liquidi, inoltre nel postoperatorio il vomito, la febbre e la perdita di trasudati dai drenaggi sono ulteriori cause di disidratazione. Per monitorare il bilancio si quantificano tutti i liquidi in uscita (acqua che il paziente sta eliminando) e in entrata (acqua che il paziente sta assumendo), considerando che: i polmoni eliminano circa 300/400ml al giorno di vapore acqueo (perspiratio insensibilis); la sudorazione cutanea elimina circa 500/600 ml al giorno di liquidi (perspiratio sensibilis); in un paziente operato la somma di entrambe è stimata a circa 50ml/h o 1200ml/gg. Quando il paziente ha la febbre può essere quantificata una perdita aggiuntiva di 500ml al giorno per ogni grado al di sopra dei 37; tra le uscite deve essere conteggiata anche la diuresi; un aumento delle perdite può realizzarsi anche quando è stata confezionata un’ileostomia che può perdere fino a 1500ml al gg. Le entrate vengono quantificate contando precisamente i liquidi infusi o assunti dal paziente per os, ai quali deve essere aggiunta l’acqua metabolica (circa 500ml/gg).
• Gestione della medicazione.
• Mobilizzazione precoce: la deambulazione precoce è raccomandata nei pazienti con basso rischio di TVP e che hanno affrontato un intervento di chirurgia minore; una precoce mobilizzazione (poltrona) è invece raccomandata nei pazienti che hanno affrontato un intervento chirurgico importante che richiede un approccio più graduale.
• Gestione della dimissione: informare il paziente su quali sono le attività di autocura e su chi possono contare.

Complicanze postoperatorie

Shock, emorragia, TVP, complicanze polmonari (atelettasia: espansione incompleta di un polmone o sua porzione che compare entro 48h; aspirazione causata dall’inalazione di alimenti, contenuto gastrico, acqua o agenti anestetici che causano l’inibizione del riflesso faringeo e della tosse; polmonite), ritenzione urinaria, occlusione intestinale, infezione della ferita, deiscenza della ferita, turbe psicologiche.

Considerazioni relative all'invecchiamento

Rispetto ad un giovane bisogna adottare delle misure assistenziali aggiuntive, perché gli anziani hanno:

• Cute secca e fragile: imbottiture per le zone sensibili, protezione delle prominenze ossee, promozione di un’adeguata circolazione con massaggio, mobilizzazione…
• Disidratazione e stipsi, annebbiamento della vista, problemi di udito, ridotta sensibilità al tatto: garantire un ambiente sicuro.
• Artrite che può influenzare la mobilità e causare dolore, rendendo difficili i cambiamenti di posizione.
• Maggiore suscettibilità all’ipotermia: tenere il paziente caldo.
• Stato confusionale: utilizzare piccole quantità di sedativi, anestetici ed analgesici perché il dolore può aumentare il rischio di delirio; evitare il più possibile le contenzioni; favorire la presenza di familiari.

La ferita

È una soluzione di continuo della cute e dei tessuti sottostanti, e si classifica in base a:

• Etiologia: ferita chirurgica (programmata, ambulatoriale o di sala) e ferita traumatica.
• Meccanismo d’azione: da taglio (con oggetto affilato: chirurgica o traumatica); contuse (oggetto contundente che provoca schiacciamento dei tessuti sottostanti: traumatica); lacerate (lesione irregolare con eventuale perdita di sostanza: traumatica); perforanti (provocate da oggetti appuntiti).
• Caratteristiche anatomo-patologiche: superficiale (interessa solo cute e sottocute); profonda (interessa il piano muscolare ed eventualmente strutture nervose e vascolari); penetrante (interessa una cavità corporea).
• Grado di contaminazione: pulita, pulita-contaminata, contaminata, infetta/sporca.

Guarigione

Per prima, seconda o terza intenzione.

Medicazione

Trattamento curativo periodico: programmato dando priorità a quelle pulite e poi a quelle contaminate o sporche, ed eseguita con materiale sterile. La detersione si esegue dall’alto al basso, dal centro alla periferia.

Complicanze

Infezione del sito chirurgico

Ha impatto clinico: complicanza ferita → ritardo di guarigione → prolungamento della degenza → eventuale utilizzo di terapia antibiotica. Ha impatto economico: costi del ricovero, ritardo nel reinserimento nella vita sociale. L’insorgenza dell’infezione è correlata a tipo di intervento chirurgico, tecnica di medicazione imperfetta, impianto di materiale protesico, fattori di rischio legati al paziente. Compare solitamente in 5-7 giornata. Si manifesta con: arrossamento, calore, edema, dolore, sierosità, tachicardia, iperpiressia, leucocitosi, possibile setticemia e shock settico. Monitorare l’aumento di gonfiore e rossore, la separazione dei margini della ferita, l’aumento di secrezioni purulente, l’aumento di temperatura.

Ematoma

Sanguinamento occulto sottocutaneo (ampio, colore viola-blu, a differenza dell’ecchimosi in cui è di piccole quantità e di colore giallo-verde. Se la raccolta ematica è di piccole dimensioni viene riassorbita e non richiede trattamento; se è rilevante, la ferita si gonfia e la cicatrizzazione è ritardata: in questo caso si rimuove la sutura, si evacua il coagulo e si favorisce la guarigione per granulazione o si interviene con una sutura secondaria.

Deiscenza della ferita

Cedimento dell’incisione chirurgica per un posizionamento scorretto dei punti di sutura o per un eccessivo sforzo del paziente con conseguente aumento di pressione, contrazione del muscolo.

Eviscerazione

Protrusione degli organi dalla ferita. Se l’organo si strozza o si schiaccia va incontro a ischemia e necrosi. In questi ultimi due casi è necessario ricorrere nuovamente all’intervento chirurgico; una misura di profilassi è l’applicazione della fascia elastica (pancera).

Il drenaggio

Favorisce la fuoriuscita di materiale sieroso o aria da una cavità naturale o neoformata (ferita chirurgica). Ha lo scopo di drenare all’esterno soluzioni patologiche per facilitare la guarigione dei tessuti, evitare la formazione di ematomi o la raccolta di secrezioni, ristabilire la pressione negativa nel cavo pleurico, proteggere le suture ed evitare la stenosi delle strutture.