Appunti di Infermieristica applicata alla chirurgia generale

Complicanze:

irritazione della cute peristomale - barriere di protezione della pelle

diarrea - antidiarroici, abbondante acqua, sodio e potassio per evitare ipovolemia e ipopotassiemia

stenosi - rimozione chirurgica del tessuto cicatriziale

calcoli urinari - si formano per disidratazione quindi maggiore assunzione di liquidi e valutazione della rimozione chirurgica

colelitiasi - alterazione degli acidi biliari: gli spasmi della colecisti provocano acuti dolori all'addome destro superiore che possono irradiarsi al dorso e alla spalla dx. Fondamentale il supporto psicologico e l'incontro con altre persone stomizzate.

TUMORI COLON RETTALI: rappresentano il secondo tipo di tumore in ordine di frequenza e con un'incidenza superiore nel sesso maschile e nell'anziano, e si distinguono in benigni (adenomi) e maligni (adenocarcinomi). La maggior parte dei tumori del colon deriva dalla trasformazione di polipi (piccole escrescenze a carico della mucosa intestinale) benigni in maligni.

Solo i polipi adenomatosi costituiscono lesioni precancerose. Sintomi: alterazione dell'alvo, emorragia, anemia, senso di evacuazione incompleta, dolore addominale e massa palpabile, tenesmo (sensazione di restringimento dell'ano con stimoli frequenti e inutili di evacuazione). La terapia è prevalentemente chirurgica e consiste nell'asportazione del tumore. Spesso prima dell'intervento si ricorre a chemioterapici e radioterapici combinati (trattamento neo-adiuvante) per ridurre la dimensione del tumore, oppure dopo l'intervento per ridurre il rischio di recidiva (trattamento adiuvante). L'intervento ad intento radicale prevede anche l'asportazione dei linfonodi loco-regionali, e spesso richiedono una stomia temporanea o definitiva. In alcuni casi, le malattie infiammatorie croniche (MICI) quali morbo di Chron erettocolite ulcerosa, rappresentano altre condizioni predisponenti: MORBO DI CHRON: può interessare qualsiasi porzione del tratto.digestivo (tratto sano tra due tratti malati) e coinvolge tutti gli strati della parete intestinale. Tendenza a guarigione delle singole lesioni con cicatrici che riducono il calibro dei visceri. Segni e sintomi: dolore nel quadrante inferiore dx, diarrea e malnutrizione dovute all'inefficienza dei meccanismi di assorbimento dei nutrimenti, di vitamine e di acqua. Può dare localizzazione extra-intestinali in circa 1/3 dei pz. Dopo il trattamento (farmacologico) bisogna sottoporsi a visite cliniche ogni 5 aa. RETTOCOLITE ULCEROSA: è sempre limitata al colon e interessa solo la mucosa interna della parete intestinale; decorso cronico con alternanza di periodi di remissione e fasi di acuzie. Segni e sintomi: sanguinamento rettale rosso vivo, manovra di Bloomberg positiva. Trattamento farmacologico o chirurgico. COMPLICANZE: sicuramente correlate all'attività della malattia (artropatia periferica, eritema nodoso, afte orali), possibilmente correlate.

all'attività della malattia (piodermagangrenoso, uveite anteriore), non correlate all'attività della malattia (sacroileite, spondilite anchilosante, colangite), rare (pericardite, dermatosi febbrile acuta, amiloidosi).

INTERVENTI PREOPERATORI: osservare le feci, riposo a letto per favorire la diminuzione della peristalsi, somministrazione antidiarroici, alleviare il dolore, mantenimento dell'apporto di liquidi e dello stato nutrizionale, mantenimento dell'integrità cutanea, dieta con pochi residui pasti piccoli e frequenti, disegno della stomia.

NEOPLASIA MAMMARIA: ogni anno oltre 30 mila nuovi casi in Italia. I fattori di rischio più importante sono l'esposizione mammaria a radiazioni, la positività familiare, il sovrappeso, l'abuso di alcol, i trattamenti ormonali in menopausa. Rappresenta un'importante fonte di prevenzione primaria l'autopalpazione (ispezione+palpazione): evidenziare l'eventuale comparsa

di noduli, variazione o asimmetria di mammelle, alterazione cutanea o retrazione del capezzolo, arrossamento e desquamazione del capezzolo, secrezioni ematiche del capezzolo. Esaminare quindi per circa 15 minuti il quadrante superiore esterno in prossimità del cavo ascellare e il capezzolo, sia nella posizione eretta che supina, alcuni giorni dopo il ciclo per le donne in età fertile, il primo giorno del mese per le donne in menopausa. Esercitare 3 livelli di pressione e dei movimenti circolari, evitando di sollevare le dita durante la palpazione. Come prevenzione secondaria si utilizza lo screening mammografico che riduce la mortalità del 20-25% e che comprende mammografia (evidenzia opacità irregolari, lesioni stellate, microcalcificazioni), ecografia mammaria ad ultrasuoni (evidenzia noduli), citologia su ago aspirato e biopsia. Il tumore alla mammella può essere benigno (displasia mammaria) o maligno a sua volta distinto in: infiltrante (la proliferazione non supera la

membrana basale e può essere all'interno del lobulo CARCINOMA DUTTALE o del dotto CARCINOMA LOBULARE, entrambi in situ) e non infiltrante (superamento della membrana basale e quindi invasione stromale).

Per definire lo stadio dei tumori: SISTEMA NUMERICO (1,2,3,4) o SISTEMA TNM che si basa sulle dimensioni del tumore, il numero di linfonodi in cui sono presenti le cellule tumorali e la presenza di metastasi (ossa, polmoni, fegato, snc).

Terapie: chirurgica, radiante, chemioterapica, ormonale, combinate.

TERAPIA CHIRURGICA: chir mammaria conservativa (rimozione di porzioni di tessuto mammario), mastectomia totale (rimozione del tessuto mammario), mastectomia radicale modificata (rimozione linfonodi ascellari), mastectomia radicale (rimozione muscoli pettorali).

PREOPERATORIO: valutare estensione e gravità della lesione, età della pz, patologie concomitanti, fornire le informazioni necessarie, fornire supporto psicologico anche familiare. Proporre il trattamento in

relazione al rischio di recidive e agli effetti invalidanti. Proporre se esistono le condizioni, la chirurgia ricostruttiva o l'utilizzo di protesi in silicone. POSTOPERATORIO: gestire la ferita; mobilizzare la sera stessa dell'intervento; gestire il dolore: può persistere per qualche settimana e scompare gradualmente con il passare dei mesi, ma a volte può ripresentarsi. Interessa la ferita e la zona sotto al braccio. Può presentarsi dolore alla spalla soprattutto dopo mastectomia; gonfiore attorno alla ferita dovuto all'accumulo di sangue o linfa; insensibilità e formicolio in seguito alla dissezione ascellare con lesione di nervi; linfedema se il chirurgo ha proceduto allo svuotamento ascellare: si manifesta con gonfiore alla mano e al braccio omolaterali, e si forma nel giro di pochi mesi o molti anni; il trattamento è fisioterapico, o meccanico. Gestire gli effetti collaterali dei farmaci antiblastici quali disturbi dell'appetito, nausea, vomito.mucositi, diarrea e stipsi, stravaso. Dimissione: dopo 2-3gg per tumorectomia o quadrantectomia; 5gg per mastectomia o asportazione dei linfonodi; una settimana se viene effettuata anche la ricostruzione. CHIRURGIA OSTEO-ARTICOLARE: le cause più comuni per le quali si ricorre alla chirurgia sono l'artrosi, l'artrite, la necrosi osteoarticolare e le fratture. ARTROSI: causa dolore anche nelle attività semplici, maggiormente a carico di anca, spalla e ginocchio. Il trattamento può essere medico, fisico, infiltrante o di sostituzione protesica. ARTROPROTESI: è suggerita se le limitazioni funzionali sono in stato avanzato, se il dolore non passa con nessuno dei trattamenti, se ci sono significative rigidità articolari, se l'artrosi è in stato avanzato. Il preoperatorio inizia già alcune settimane prima con esercizi che aumentano il trofismo muscolare che serviranno poi nel postoperatorio per facilitare la mobilizzazione; il medicovaluta la sospensione dellaterapia farmacologica; si effettuano le indagini diagnostiche e si effettua il ricovero ilgg prima dell'intervento. Prevedere un prelievo di sangue per autotrasfusione evalutare il periodo di convalescenza a casa. Postoperatorio: utilizzare un letto munito di trapezio, valva e archetto alza coperte. Bilancio idroelettrolitico. Evitare posture scorrette per evitare il rischio di lussazione. Collaborare con fisiatra e fisioterapista per la mobilizzazione che generalmente accadeda uno a tre gg postintervento. L'ospedalizzazione dura circa 10gg. FRATTURE: una delle più importanti cause di morbosità, disabilità e mortalità dell'anziano. Esso è sottoposto ad un elevato rischio di caduta (Scala di Conley) dato dall'irrigidimento delle articolazioni per l'artrosi, dalla perdita di fibre elastiche presenti nei fasci muscolari, e dai riflessi più lenti che provocano unadiminuzionedell'equilibrio.-Frattura sottocapitata: il pz è seduto in carrozzina, il piede deve essere posizionato in extrarotazione per ridurre il rischio di compressione del nervo sciatico, gli arti inferiori devono essere posizionati in leggera divaricazione per ridurre il dolore.-Frattura pretrocanterica: evitare extrarotazione, evitare la divaricazione degli arti inferiori per non aggravare il dolore dovuto alla frattura del grande trocantere, farmuovere in flesso-estensione la caviglia per favorire la circolazione.-Frattura sovracondiloidea: controllare la trazione transcheletrica, far muovere la caviglia.Trattamento fratture: incruento (conservativo), cruento (chirurgico).Incruento: comprende una riduzione che assicuri il contatto fra i focolai di frattura e una immobilizzazione per ricostruire l'asse funzionante.La riduzione si esegue attraverso trazione manuale (max 2kg applicati dall'operatore), cutanea (max 4kg applicati con pesi legati alla cute o aitessuti molli) o transcheletrica (applicata con chiodi, fili e pesi attraverso l'osso). L'immobilizzazione si esegue attraverso gesso o tutori. Il gesso è rappresentato da un materiale rigido esterno che viene modellato sulle forme dell'area del corpo in cui viene applicato, permettendo la mobilità del paziente ma riducendo quella della zona ingessata. L'ingessatura può essere corta o lunga nel braccio, e corta o lunga nella gamba. Inoltre ci sono due tipologie di gesso: - Gesso: bende gessate immerse in acqua fredda e applicate, che solidificano in max 15-20 minuti ma richiedono 24-72 ore per indurirsi completamente. - Gesso non gesso: fibra di vetro attivata dall'acqua, è più leggero e molto resistente, non si ammorbidisce se si bagna e può essere asciugato con phon. È usato per fratture non scomposte che devono essere portate per molto tempo. Il gesso deve essere aderente ma non stretto, della giusta lunghezza, non deve precludere lamobilità delle articolazioni non interessate, e