Appunti di Igiene: esame opzionale 6 CFU

Definizione di igiene

L'igiene è una disciplina il cui fine altissimo si identifica con la tutela e l’innalzamento della salute umana. Quindi l'igiene è una disciplina (non scienza); una raccolta di conoscenze che provengono da scienze molto diverse e che ha come scopo principale la conservazione e la promozione della salute dell'uomo. Il nome deriva da Igea, una delle due figlie di Esculapio, dio della medicina.

Salute

La definizione attualmente utilizzata è che la salute è un completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste solamente in un'assenza di malattia o infermità. Questa definizione è stata data tramite l’Atto di fondazione dell’O.M.S nel 1946.

La salute deve essere considerata come un continuum, che si presenta in vari contesti:

• Ambiente naturale (tipologie di fattori: geografici, biologici, fisici, chimici)
• Ambiente prodotto (culturali, sociali, istituzionali, lavorativi economici, civili, costruiti)
• Ambiente individuale (genetici, costituzionali, comportamentali)

Caratteristiche positive necessarie al conseguimento della salute

• Sistema biologico: Buono stato nutrizionale, sufficiente protezione immunitaria
• Sistema cognitivo: Identità affermata, atteggiamenti positivi, adeguata informazione sanitaria
• Comportamento (abitudini, lavoro, ricreazione): Abitudini personali corrette, lavoro appagante e non stressante, sonno e svago sufficienti
• Sistema socio-culturale (educazione pratica della salute, ambiente sociale, organizzazione e sistema di lavoro, servizi sanitari, scuole e istituzioni sociali, struttura socio-economica): Norme e stili di vita soddisfacenti, integrazione sociale e relazioni interpersonali stabili, disponibilità di lavoro, clima di lavoro positivo, soddisfazione professionale, assenza di fattori nocivi, servizi sanitari adeguati e accessibili
• Ambiente di vita (risorse fisiche, macro-ambiente, micro-ambiente): Apporto di cibo in quantità adeguata e sicuro, abitazioni e comunicazioni adeguate, acqua e aria non contaminate

Determinanti di salute

• Non modificabili: genetica, sesso, età
• Socio-economici: reddito, occupazione, esclusione, disuguaglianze socio-economiche
• Ambientali: aria, acqua e alimenti, abitato, ambiente sociale e culturale
• Stili di vita: alimentazione, attività fisica, fumo, alcool, attività sessuale, farmaci
• Accesso ai servizi: istruzione, servizi sanitari, servizi sociali, trasporti, attività produttive

Il genere è il complesso di costruzione sociale che c’è intorno all’essere maschio o femmina.

Cosa non è salute? Malattie, condizioni premorbose, stati di rischio/predisposizione, handicap, deficienze, disadattamenti, incapacità o disabilità, dolori e fastidi.

Misura della salute

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione:

• Positivi: Diretti, indicatori demografici (natalità, fecondità, speranza di vita, durata media della vita, piramide dell’età, tasso di senilità e rapporto di dipendenza, immigrazione), e biofisiologici e socio-sanitari (resistenza fisica e capacità di adattamento, presenza di fattori protettivi). Indiretti: si hanno indicatori socio-economici (disponibilità di beni essenziali come acqua, occupazione e disoccupazione, livello di scolarizzazione).
• Negativi: Diretti, che sono indicatori sanitari (mortalità, morbosità, curva di Lexis, anni persi di vita potenziale, limitazioni funzionali e organiche, invalidità permanente, morbilità). Indiretti, come indicatori socio-sanitari (diffusione di fattori di rischio di tipo comportamentale come le abitudini sbagliate, alterazioni genetiche, degrado e contaminazione ambientale, frequenza di utilizzazione delle strutture assistenziali socio-sanitarie, uso di sostanze nocive).

Demografia e distribuzione per età della popolazione

L'età di una popolazione è importante, ad esempio, popolazione infantile. Una popolazione più anziana ha bisogno di diversi servizi rispetto ad una più giovane; si valutano anche gli indici di vecchiaia e di dipendenza economica (quota di popolazione che lavora per mantenere gli altri).

La demografia è la disciplina che studia le popolazioni in maniera statica e dinamica. Tra gli aspetti di carattere statico è importante la distribuzione per età. Le popolazioni con pochi giovani sono destinate ad invecchiare e a diminuire. Una popolazione con età più elevata costa di più dal punto di vista sanitario e delle pensioni. Questo aspetto è tipico dello sviluppo socio-economico; c’è un evento di transizione demografica distinta in tre stadi:

• Popolazioni in via di sviluppo: ci sono natalità elevate e altrettanti morti infantili. Arrivano in meno all’età avanzata. Questa popolazione tende ad essere costante con bassa età media.
• Quando si ha lo sviluppo socio-economico la popolazione inizia a crescere mentre migliorano anche le condizioni di vita. Tuttavia, non si ha una diminuzione della natalità e la popolazione tende ad aumentare. Ciò comporta che lo sviluppo incontra anche degli ostacoli dal punto di vista delle risorse: si crea un nuovo equilibrio in cui le nascite diminuiscono ed anche le morti. Tuttavia, questo porta ovviamente ad una popolazione più vecchia.
• L’ultima fase è quella che stiamo vivendo: le nascite diminuiscono molto e la popolazione invecchia ma il saldo tra nascite e morti è negativo e quindi la popolazione diminuirà.

Indicatori demografici

• Indice di vecchiaia: quante persone superano i 65 anni.
• Quoziente di natalità: calcolato su 100 abitanti.
• Indice di dipendenza economica: il 50% della popolazione è a carico di qualcun altro economicamente.

La piramide dell’età, in un paese sottosviluppato, è proprio una piramide. Come si costruisce? Occorre avere il numero di persone di una popolazione per ogni classe di età (solitamente si usano classi decennali o quinquennali). Il grafico è un doppio istogramma, per maschi e femmine, in cui nell’asse delle ascisse c’è la frequenza (asse delle ascisse per maschi e femmine coincide).

Nel censimento del 1901 si hanno tantissimi bambini sotto i 5 anni e pochissimi anziani; qui si ha una piramide a gradoni; questa piramide è quella della prima fase della transizione demografica. Dopo 50 anni si è avuta una piramide con una base meno larga ed un minore calo verso l’età avanzata. Si inizia ad avere la forma di una torre. Nel 1991 la base si è ristretta: è calata la natalità. Nell’ultimo istogramma la piramide assume una forma a botte.

Indicatori di movimento

Ci sono indicatori di movimento che ci fanno vedere come cambia la popolazione nel tempo; si parla di tasso. Tasso significa che io ho al numeratore un fenomeno, al denominatore l’origine del fenomeno; è un rapporto di derivazione. Il tasso che è un rapporto che ha al numeratore il numero degli eventi registrati e al denominatore il totale di elementi di quella stessa popolazione. Si rappresenta con degli assi cartesiani.

Un rapporto di composizione è la percentuale di un evento rispetto a tutto.

• Tasso di natalità: Numero di nati vivi in un anno rispetto alla popolazione in un’area geograficamente definita. Per convenzione si considera la popolazione a metà anno. Viene generalmente riferito a 1000 persone per anno. Un nato vivo è un prodotto del concepimento che, all’atto della separazione dal corpo della madre, compie un atto respiratorio o un atto della muscolatura volontaria.
• Tasso di fecondità: Rapporto tra il numero di nati vivi in un certo periodo in una certa zona e la popolazione femminile in età fertile (15-44 anni) della zona. Viene riferita a 1000 donne l’anno.
• Tasso di riproduzione lordo: Numero di femmine che una donna partorirebbe negli anni di potenziale maternità data la fecondità corrente delle donne ad ogni età.
• Tasso di riproduzione netto: Fornisce indicazioni sul numero di femmine che, nate dalla donna media, sopravviverebbero all’età feconda se fossero soggette all’andamento di mortalità corrente.

Indicatori negativi

• Tasso grezzo di mortalità: Rapporto tra il numero totale di morti in una zona geograficamente definita in un dato periodo e la stima della popolazione della zona. È riferita a 1000 persone l’anno. Si dice grezzo per la non specificità di chi muore e per quale causa muore; per evidenziare problemi specifici occorre usare tassi di mortalità specifici.
• Tasso di mortalità specifico per causa: Rapporto tra il numero di morti per una determinata causa in una zona geograficamente definita in un dato periodo e la stima della popolazione della zona. È riferito a 1000 persone l’anno.
• Tasso di mortalità specifico per età (e sesso): Rapporto tra il numero di morti di una data classe di età o di sesso in un dato periodo in una zona geograficamente definita e la stima della popolazione della zona della corrispondente classe di età (o sesso). È riferito a 1000 persone.

Si hanno poi altre misure usate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e altri enti per fare valutazioni. Non conta solo quante persone muoiono per una causa ma quante persone giovani muoiono per tale causa.

Misure di età e vita

• Età media: Sommatoria delle età degli abitanti/numero di abitanti. Media delle età degli abitanti di una popolazione.
• Età media di morte: Sommatoria delle età di morte/numero di morti. Media delle età in cui si verificano i decessi in una popolazione.
• Speranza di vita: Sommatoria degli anni di sopravvivenza/numero di soggetti di una determinata fascia di età. Media di anni che rimangono da vivere per soggetti di una determinata fascia di età in una popolazione.

Mortalità fetale

La mortalità fetale abbraccia l'arco temporale che va dal concepimento alla nascita. Dal momento del concepimento fino alla fine del primo anno di vita si ha un periodo di criticità (detto appunto critico, ed è importante come indicatore dello stato di salute della popolazione); si possono avere rischi nello sviluppo embrionale o nell’adattamento all’esterno.

Il sistema immunitario non è attivo nella vita embrionale e dopo la nascita non è ancora maturo; troverà maturazione completa a 18 mesi o più tardi. Durante questo periodo è importante il legame con la madre.

Dal concepimento fino alla nascita possiamo distinguere 3 forme di mortalità fetale:

• Precoce: riguarda la formazione dell’embrione. Si stanno ancora differenziando le cellule che sono in attiva replicazione e sensibili ad agenti patogeni esterni. È una fase che va dal concepimento alle 20 settimane di gestazione.
• Intermedia: fase da 20 a 28 settimane di gestazione in cui si possono avere aborti. La conseguente misura si chiama tasso di abortività o mortalità fetale precoce. Questo tasso è dato dal numero di feti morti prima della 28esima settimana sul numero di nati totali.
• Tardiva: dalla 28esima settimana fino alla nascita. Se c’è una morte dell’embrione si parla di mortalità fetale tardiva e qui non si parla più di aborto ma di nato morto.

Supponiamo che il bambino nasca vivo ma muoia nella prima settimana di vita. In questo caso si parla di mortalità neonatale precoce. La mortalità perinatale invece si riferisce alla morte circa la nascita, quindi prima o dopo. Si ha poi la mortalità neonatale tardiva, che si ha nel primo mese di vita. Superato il primo mese di vita, si parla di mortalità post-neonatale. Questa suddivisione statistica è stata compiuta per meglio identificare la causa di questi eventi. Le cause della mortalità fetale sono quasi sempre legate alla madre: malattie della madre, esposizione a sostanze tossiche. Ci possono poi essere cause durante il parto. Nel primo mese di vita le morti sono dovute a cause infettive, che nei paesi sviluppati però sono sempre controllate.

Mortalità infantile

La mortalità infantile abbraccia il periodo dalla nascita al primo anno di vita e si divide in:

• Neonatale (nelle prime 3 settimane di vita)
• Postneonatale (da 28 giorni di vita a un anno)

Altre forme di mortalità sono la mortalità feto-infantile, che si ha dalle 28 settimane di gestazione all'anno di vita. Dopo le 28 settimane si parla di nato morto quando il feto che nasce non manifesta atto vitale dopo il distacco dal corpo materno (atto respiratorio o movimento volontario). La mortalità perinatale invece si ha per cause comuni. Il periodo va dalle 28 settimane di gestazione alla prima dopo il parto, e infatti riconosciamo un'omogeneità di cause di morte durante questo periodo.

La mortalità infantile, che riconosce come principale causa le infezioni del primo anno di vita, viene rimediata grazie a nuovi medicinali come antibiotici. La mortalità infantile nel suo complesso diventa un indicatore non più così sensibile come prima. Per i paesi più sviluppati è meglio usare la mortalità perinatale perché considera le cause collegate alla gravidanza e alla genetica del bambino.

Fattori che influenzano la mortalità perinatale

• Cause esogene: agenti teratogeni, incidenti.
• Cause legate al parto.
• Cause endogene: malattie della madre, malattie ereditarie, anomalie della meiosi, isoimmunizzazione Rh.

Nel primo anno di vita si contraggono malattie come gastroenteriti da salmonelle e da virus. Le malattie ereditarie sono cause di mortalità difficili da frenare. Le cause esogene sono il maggiore rischio della mortalità perinatale; queste cause sono di tipo chimico, fisico o biologico. Sostanze chimiche riconosciute come agenti teratogeni: metalli pesanti, diossine, che sono presenti nell’ambiente per effetto dell’inquinamento.

Effetti delle radiazioni ionizzanti

Se si ha l’esposizione durante le 3 settimane di sviluppo, si ha come effetto la morte dell’embrione tramite una massiva distruzione cellulare. Se si ha l’esposizione durante l’embriogenesi, si ha l’effetto di malformazioni con un meccanismo di distruzione cellulare e modificazioni nella velocità di moltiplicazione. Se si ha l’esposizione durante l’organogenesi, si ha come effetto l’aumentato rischio genetico e rischio tumorale con un meccanismo di mutazioni e aberrazioni cromosomiche e effetto mutageno e trasformazione maligna.

Rischi specifici per l'abuso di alcool in gravidanza

• Ritardo nell'accrescimento intrauterino con basso peso alla nascita e circonferenza cranica di diametro inferiore alle norme
• Ritardo dello sviluppo psicomotorio
• Quadro malformativo con dismorfismo cranico facciale associato o meno ad altre malformazioni (malformazioni cardiache, anomalie scheletriche, anomalie dei genitali).

Rischi specifici per l'abuso di tabacco in gravidanza

• Diminuzione dei mezzi di difesa nei confronti di agenti infettivi batterici e virali
• Aumento di frequenza di menorragie gravidiche
• Riduzione dell'aumento ponderale materno (malnutrizione materno fetale)
• Aumento di frequenza degli aborti
• Maggior incidenza di nascite pretermine e di basso peso alla nascita
• Maggior incidenza di mortalità perinatale

Possibilità di prevenzione primaria dell’effetto di alcuni teratogeni noti

Per quanto riguarda le infezioni materne:

• Lue: diagnosi precoce e trattamento
• Rosolia: vaccinazione preconcezionale
• Toxoplasmosi: diagnosi precoce e trattamento
• Varicella H-Z: Gamma globuline iperimmuni entro 72 ore dal contagio

Per quanto riguarda le malattie materne:

• Diabete mellito insulino dipendente: controllo metabolico minuzioso preconcezionale
• Les, altre malattie autoimmuni del connettivo, malattie tiroidee autoimmuni, tumori virilizzanti: identificazione e trattamento preconcezionale.

Storia di una malattia

Si parte da fattori causali o fattori di rischio. Le cause impongono per forza una malattia conseguente. I fattori di rischio invece sono dei fattori che aumentano la probabilità che una malattia si produca pur non essendo causa necessaria (come il fumo di sigaretta); sono associati alla malattia da una valutazione probabilistica. Se queste cause e fattori non ci sono non c’è malattia, ma se ci sono significa che c’è stata un’esposizione ad una causa o ad un fattore di rischio. Se non c’è esposizione, non c’è malattia.

Si parla di prevenzione primaria quando si evita l’esposizione. L’esposizione tuttavia non sempre dà origine a malattia, infatti può portare ad un potenziamento delle difese dell’organismo. La prevenzione primaria è quella che impedisce che io sia esposto oppure, anche se sono esposto, non contraggo la malattia. Si possono aumentare le difese dell'organismo anche tramite vaccinazioni.

Se fallisce la prevenzione primaria, l’individuo contrae la malattia. Se non ci sono sintomi, la malattia è asintomatica, se invece presenta sintomi, si interviene con cure specifiche. La fase asintomatica è importante perché qui può intervenire la prevenzione secondaria, che è la diagnosi precoce. Essa deve servire per curare una malattia già insorta prima che manifesti segni e sintomi (esempio: campagne di screening per individuare le malattie del cancro al seno), a patto che questo serva a far guarire la persona o per prolungare la vita alla persona o a migliorare la qualità della sua vita. Questo dipende dal tipo di diagnosi e dal tipo di beneficio.

Fallita anche la prevenzione secondaria, la malattia presenta i sintomi e la persona affetta esprime il “bisogno di salute” andando dal medico. La prevenzione terziaria corrisponde alla presa di controllo di una malattia in atto.