Appunti di Igiene

Igiene

Definizione e obiettivi

Igiene: 1. La scienza che si occupa di prevenire l’insorgenza delle malattie e di potenziare la salute umana (Albano/Salvaggio); 2. La disciplina che ha per fine la promozione e la conservazione della salute umana (Meloni/Pellissero).

Salute

• Assenza di malattia/infermità (valida fino al XIX sec.) - la malattia in forma conclamata era all’epoca l’unica condizione rilevabile ed era molto alta la letalità per malattie infettive, evitare la morte era già tanto.
• Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia (alimentazione razionale, idoneo ambiente di vita, possibilità di studiare, di trovare lavoro, buoni rapporti sociali...) - (World Health Organization, WHO, 1947).
• Condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico dell’individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale (Alessandro Seppilli, 1966).

Malattie

• Malattie Infettive: Eziologia mono-fattoriale, 1 sola Causa necessaria.
• Malattie Cronico-Degenerative: Eziologia multifattoriale, interazione tra molteplici fattori di rischio/protettivi.

Cause e rischi

Causa: fattore che provoca un effetto;
Rischio: probabilità che un effetto si verifichi.

Le Malattie Infettive presentano breve latenza, sono per lo più contagiose (ad eccezione di Tetano e Botulino), sono di breve durata, da queste si può guarire e sono provocate da un microrganismo unico e specifico, il quale è indispensabile e rappresenta la causa necessaria.

Le Malattie Cronico-Degenerative presentano lunga latenza, sono di lunga durata, non esiste contagiosità, non guariscono mai spontaneamente e non sono provocate da cause necessarie e sufficienti, ma da fattori di rischio e fattori di protezione.

Tra le malattie cronico-degenerative troviamo i tumori maligni, i quali rappresentano il 27% della mortalità generale, e presentano come fattori di rischio gli agenti cancerogeni, i quali possono essere fisici, chimici e biologici. Troviamo inoltre le malattie cardio-vascolari, le quali rappresentano il 43% della mortalità generale, si dividono in infarto del miocardio ed ictus cerebrale, i fattori di rischio sono colesterolo ematico, fumo ed ipertensione.

Igiene e prevenzione

L’igiene cerca di raggiungere i suoi obiettivi attraverso l’identificazione:

• Delle cause di malattia;
• Dei fattori di protezione per la salute umana (introduzione di fattori protettivi esogeni, fattori di difesa e di resistenza dell’organismo) e potenziamento di quelli endogeni;
• Dei fattori di rischio e del loro allontanamento, la loro correzione e la loro riduzione.

Determinanti di salute (noxae)

• Individuali non modificabili (Geni, Genere, Età);
• Socio-Economici (Reddito, Occupazione, Esclusione Sociale, Ambiente Sociale e Culturale, Famiglia, Educazione);
• Ambientali (Aria, Acqua e Alimenti, Abitazione, Rumori, Rifiuti);
• Comportamenti (Alimentazione, Attività Fisica, Fumo, Alcol, Attività Sessuale, Farmaci);
• Accesso ai Servizi (Sistema Educativo, Sistema Sanitario, Servizi Sociali, Sistema dei Trasporti, Attività Ricreativa).

Epidemiologia

L’epidemiologia è lo strumento che utilizza l’igiene per raggiungere i suoi obiettivi.

Studio sulla popolazione

Cosa studia?: L’“evento sanitario” (“Malattia/morte/nascita”) nella popolazione.
Cosa valuta?: Molteplici caratteristiche dell’evento sanitario.

L’Epidemiologia è suddivisa in:

• Osservazionale: Il ricercatore si limita ad osservare il fenomeno nella popolazione in studio, questa a sua volta si divide in:
  • Descrittiva: descrive la malattia;
  • Analitica: studia le cause/fattori di rischio di una malattia.
• Sperimentale (o di Intervento): il ricercatore interviene sugli individui, ovviamente solo con interventi a favore della salute (sperimenta nuove terapie/studio clinico oppure strategie preventive).

Epidemiologia descrittiva

1854-55 medico londinese, John Snow (primo epidemiologo), condusse il primo studio epidemiologico (osservazionale descrittivo), grazie al quale sviluppò una teoria sulla trasmissione del colera attraverso l’acqua prima ancora che si conoscesse l’agente eziologico (Vibrio Cholerae, osservato per la prima volta da Pacini 1854, ma isolato in coltura pura da Koch 1884).

Malattie veicolate dall'acqua

• Water borne: causate direttamente dall’ingestione di acqua contaminata da m.o. o parassiti (virus, batteri, protozoi, elminti);
• Water washed: determinate dal contatto della pelle con acqua contaminata o dall’introduzione di particelle di vapore acqueo attraverso la respirazione (Legionellosi);
• Water related: legate ad agenti infettivi che hanno il ciclo vitale in animali che si sviluppano in acqua (zanzara: agente eziologico della malaria).

Fonti di dati

L’epidemiologia, soprattutto quella osservazionale, si basa su dati “sanitari” (demografia sanitaria e statistica sanitaria finalizzate allo studio epidemiologico) già raccolti quindi già presenti nei sistemi informativi a vari livelli.

Censimento

1. Censimento (dato statico, fornisce un’immagine della pop. in un dato momento): è una fotografia delle varie caratteristiche di una popolazione:

• Dati anagrafici;
• Grado di istruzione;
• Professioni;
• Abitazioni;
• Abitudini di vita;
• Proprietà di beni;
• Nucleo familiare.

Permette di fare confronti tra la stessa popolazione nel tempo e tra popolazioni diverse. Attraverso i dati ottenuti con il censimento è possibile costruire:

• La piramide di età: si tratta di un indicatore demografico di grande interesse in ambito sanitario, rappresenta la distribuzione di una popolazione per sesso e classi di età. La popolazione è riportata per classi quinquennali di età sull'asse Y, mentre sull'asse X sono riportati due grafici a barre a specchio con i maschi (a sinistra) e le femmine (a destra). La forma dipende dall'andamento demografico della popolazione, con variazioni visibili in periodi di forte crescita demografica o di cali delle nascite per guerre o altri eventi.

Notifiche obbligatorie

2. Notifiche obbligatorie (raccolte da anagrafi comunali ed ASL): anche questi dati vengono trasmessi all'ISTAT. (Es. Certificato di morte, Certificato di nascita, Certificato di malattia, redatte dal medico o dagli addetti comunali su appositi modelli uniformi su tutto il territorio nazionale).

• Certificato di morte: è compilato dal medico, riporta i dati anagrafici, il comune in cui è avvenuta la morte e ovviamente la causa che ha condotto alla morte (traumi, incidenti, tumori, malattia infettiva, avvelenamento, malattie dell’apparato digerente, cardiocircolatorio, respiratorio...). Le varie cause di morte sono codificate secondo la “Classificazione internazionale delle malattie e cause di morte (ICD 11 a versione, stilata dall'OMS)”. Esiste una scheda per maschi ed una per femmine, una scheda di morte entro il primo anno di vita e una per le morti dopo il primo anno di vita. La scheda diffusa dall’ISTAT in Italia è stata tradotta dal modello diffuso in tutto il mondo dall'OMS in modo da permettere confronti a livello internazionale.
• Certificato di nascita: è compilato dal medico, riporta dati riguardanti il padre, la madre, il decorso della gravidanza, il parto ed ovviamente dati sul bambino: il peso alla nascita, la presenza di eventuali malformazioni, eventuale nascita prematura,...
• Notifica di malattie infettive: è redatta dal medico, è molto utile per rilevare precocemente l’insorgenza di potenziali epidemie ed adottare, di conseguenza, adeguate misure preventive. La denuncia non è obbligatoria per tutte le malattie infettive, quelle per cui lo è sono elencate nel D.M.15.12.1990 entrato in vigore nell’aprile del 1991, esse sono divise in 5 classi:
  • Classe 1: segnalazione immediata (entro 12 ore);
  • Classe 2: segnalazione entro 48 ore;
  • Classe 3: segnalazione entro 48 ore;
  • Classe 4: segnalazione immediata (entro 24 ore);
  • Classe 5: segnalazione entro 48 ore.

Sistema epidemiologico integrato dell’epatite virale acuta (SEIEVA)

SEIEVA nato nel 1985, coordinato dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell’Istituto Superiore di Sanità. Le informazioni provenienti dai questionari epidemiologici SEIEVA, integrate ai risultati di laboratorio, attraverso il monitoraggio dell’andamento e della diffusione di ciascuna epatite, la caratterizzazione dei patogeni che le causano, ma anche la comprensione e la stima del contributo relativo dei diversi fattori di rischio associati, consentono una più approfondita conoscenza dell’epidemiologia dell’epatite a livello nazionale.

Ciò risulta importante per la definizione di misure preventive alle quali dare priorità e il monitoraggio degli effetti delle stesse. Sono sotto sorveglianza SEIEVA tutte le epatiti virali acute, in particolare le 5 malattie causate dai virus cosiddetti epatitici maggiori:

• Epatite A (HAV),
• Epatite B (HBV),
• Epatite C (HCV),
• Epatite D (o Delta) (HDV),
• Epatite E (HEV).

Dal 2011 il SEIEVA è inserito all’interno della “enhanced surveillance for hepatitis B and C” gestita dalla European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).

Notifica delle malattie infettive: flow chart

La scheda va inviata alla ASL che provvederà ad inviarla alla Regione, questa al Ministero della Salute e all'Istituto Superiore di Sanità (ISS) e all’ISTAT.

Documentazione ospedaliera

3. Documentazione ospedaliera: la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) raccoglie informazioni anagrafiche, amministrative e sanitarie riferite al ricovero, la diagnosi all’ingresso e all’uscita. Sono utili anche le schede di altri servizi sanitari quali ambulatori, consultori, cliniche private.

Registro di malattia

4. Registro di malattia: si riferisce ad uno specifico fenomeno sanitario, è il risultato dell’organizzazione e gestione di una serie di procedimenti di raccolta, verifica, archiviazione ed elaborazione dei dati. Attualmente l’unico reg. sufficientemente sperimentato in Italia è il reg. tumori al quale affluiscono dati dagli ospedali e dall’anagrafe comunale. Questo tipo di fonte permette innanzitutto di programmare e validare misure di prevenzione per una certa patologia (reg. tumori), di organizzare un servizio di assistenza (reg. dializzati renali), di controllare nel tempo l’evoluzione del fenomeno morboso (reg. patologie o malformazioni a carattere genetico).

INAIL

5. INAIL: sono un'importante fonte di dati per gli studi epidemiologici anche i dati di invalidità civile, quelli relativi agli infortuni sul lavoro e alle malattie professionali, oltre che dati di monitoraggio di agenti tossici nei luoghi di lavoro.

Misure di frequenza

L’epidemiologia è una disciplina quantitativa basata sulla descrizione quantitativa di un fenomeno sanitario. I dati sanitari acquisiti devono essere correttamente elaborati al fine di poter ottenere informazioni epidemiologiche esatte.

Misure di frequenza degli eventi sanitari (statiche e dinamiche): servono a descrivere la frequenza di un evento sanitario (nascita, morte, malattia) nella popolazione, le più utilizzate sono: le misure statiche.

Esempi di misure statiche

• Numero assoluto: è il più semplice, è dato dal numero assoluto di eventi al momento dell’osservazione. È il primo approccio a qualunque tipo di ricerca, ma ovviamente ha molti limiti. Es.: sapere che i casi di HIV diagnosticati in una certa popolazione sono 10 ci fa solo capire che il fenomeno esiste ma non sapendo da quante persone è costituita la pop. non possiamo capire l'entità del fenomeno, e non possiamo fare confronti.
• Rapporto: esprime la relazione tra due quantità indipendenti, ossia il numeratore non è compreso nel denominatore.
• Proporzione: è un rapporto in cui il numeratore è compreso nel denominatore, può assumere valori fino ad 1 (100 se espressi in %). I rapporti e le proporzioni, in quanto misure statiche, non prendono in esame un arco temporale ma sono fotografie dell’evento in un dato momento (istantanee);

Tassi (quozienti)

Sono tra le misure di frequenza sicuramente più utilizzate in epidemiologia, si tratta di misure dinamiche in cui è considerato il fattore tempo, indicano la distribuzione di un evento nel tempo. Distinguiamo tra tassi grezzi e tassi specifici.

• Tassi grezzi: sono dati dal numero di eventi rispetto alla popolazione totale.
• Tassi specifici: descrivono meglio il fenomeno sanitario che si sta studiando poiché tengono conto di alcune variabili quali età, sesso, tipo di malattia..., in questo caso numeratore e denominatore risultano omogenei per la variabile considerata.

Esempi di tassi indicatori delle condizioni igienico-sanitarie di una popolazione

Se vogliamo scoprire i fattori responsabili della mortalità infantile dobbiamo suddividere tale tasso in sotto quozienti.

Tavole di mortalità

Dalla conoscenza del numero di morti alle diverse età (tassi di mortalità età specifico) si può costruire la Tavola di mortalità (o tavola di sopravvivenza)= rappresenta il processo di estinzione di una generazione* di 100000 individui.
*(per generazione si intendono i nati nello stesso anno).

Se vogliamo fare una previsione dobbiamo prendere in considerazione i tassi di mortalità per ciascuna età riscontrati in un determinato periodo (di solito si prendono come riferimento i tassi riscontrati nell’ultimo censimento). Dalle tavole di mortalità deriva un indicatore molto importante: curva di Lexis. Indica graficamente, all’interno di una generazione, la quota di morti che potrebbero essere evitate con idonei interventi igienico-sanitari:

Da essa deriva un altro indicatore a tendenza positiva importante per stimare le condizioni socio-sanitarie di una popolazione: la speranza di vita alla nascita (il numero di anni che un neonato potrebbe vivere).

La curva di Lexis

È la rappresentazione grafica dell’andamento della mortalità in funzione dell’età di una generazione, in ordinata si riporta il numero di morti ed in ascissa l’età in anni. Si nota come la curva abbia due punti di massimo:

• Uno ad 1 anno poi scende rapidamente, continua a scendere ma più lentamente fino a 10 anni, poi inizia a salire più o meno regolarmente fino al secondo punto massimo (77-78 anni) e poi scende rapidamente fino a 0 (estinzione della generazione).

Lexis graficando questi valori si accorse che l’ultima parte della curva (lato discendente) era sovrapponibile ad una curva gaussiana che descrive la normale distribuzione statistica di un fenomeno naturale (statura) come è il fenomeno morte biologica (non accidentale) quindi dedusse che il punto più alto potesse coincidere con l’età normale della morte (l’età a cui si morirebbe se non intervenissero cause accidentali).

Completando con il lato mancante la curva di Gauss, Lexis definì le morti che cadono dentro questa area come morti naturali (da invecchiamento). In realtà però le morti della popolazione si discostano da questa curva poiché sono influenzate da fenomeni accidentali (incidenti, omicidi e suicidi, malattie) che dovrebbero essere evitate attraverso idonei interventi di prevenzione. L’obiettivo dei governi di tutti i paesi dovrebbe essere proprio quello di far coincidere la curva di Lexis con quella naturale (morte per invecchiamento biologico). Questa rappresentazione grafica permette tra l’altro di fare confronti tra generazioni ed anche tra la stessa generazione in luoghi differenti (diverse regioni italiane) e di vedere gli effetti degli interventi sanitari nel corso degli anni. Analizzata singolarmente (senza confronti) offre la possibilità capire il livello socio-sanitario di una popolazione (mortalità infantile).

Standardizzazione dei tassi

Il tasso grezzo di mortalità di una popolazione è fortemente influenzato sia dalle condizioni igieniche, economiche, sociali in cui vive sia dalla struttura della popolazione (sesso, età). Il fattore sicuramente più correlato alla mortalità è il fattore età. È necessario fare una standardizzazione che tenga conto dell’età. Standardizzazione dei tassi: è un procedimento statistico-matematico con il quale si eliminano i fattori confondenti (età) che gravano sul valore dei tassi grezzi e che possono provocare errori nel confrontare 2 popolazioni diverse oppure la stessa popolazione in epoche differenti.

• Diretta: sfrutta una popolazione standard di riferimento della quale sia nota la distribuzione in fasce di età. Si ricorre ad essa quando si conosce il numero di morti nelle varie fasce di età delle popolazioni oggetto dello studio;
• Indiretta: utilizza i tassi di mortalità specifici per ogni classe di età.

Altri due indici molto utilizzati in Epidemiologia per descrivere la distribuzione dell’evento malattia nel tempo sono l’incidenza e la prevalenza (descrivono la morbosità della malattia).

Epidemiologia descrittiva

Le misure di frequenza sono utilizzate negli studi epidemiologici descrittivi (i più semplici tra quelli osservazionali), che hanno l’obiettivo di descrivere i fenomeni sanitari in termini di distribuzione e frequenza (who, what, when, where).

• Distribuzione dell’evento nel tempo (when): può indicare tendenze a lungo termine ma anche brusche variazioni oppure andamenti ciclici;