Appunti di igiene

Studi retrospettivi (caso-



controllo) persone a

cui è stata diagnostica

una malattia (casi) sono

paragonate con persone

che non hanno la

malattia (controlli) al

fine di determinare se i

due gruppi differiscono

nella proporzione di

persone che erano state

esposte ad uno specifico

fattore di rischio o a più fattori nel

PASSATO. Essendo questo studio basato su

casi di malattia selezionati, non è possibile

derivare l’incidenza della malattia per quel

fattore di rischio. E’ possibile stimare il

rischio relativo ammesso che siano valide due condizioni: la malattia abbia una bassa incidenza nella

popolazione generale, il gruppo di controllo sia rappresentativo della popolazione per quella caratteristica

studiata. In tale condizione è possibile utilizzare l’indice statistico odds ratio (rapporto incrociato)

che fornisce il valore del rischio relativo.

Vantaggi: di breve durata, economici, pochi soggetti richiesti, si può identificare più di un fattore di rischio,

minimi problemi etici, possibilità di studio di malattie rare. Svantaggi: possibilità di errori sistematici nella

scelta del gruppo di controllo, impossibile determinare l’incidenza, rischio relativo approssimato, ricordi

viziati. Problema dell’appaiamento: per ogni malato si seleziona una persona che abbia le stesse

caratteristiche ma che non sia malata; quando una variabile è impiegata per l’appaiamento (es. l’età) non può

il ruolo eziologico, se l’appaiamento è molto stretto sarà difficile trovare controlli

più esserne indagato

adeguati, mentre in assenza di appaiamento un campione più grande deve essere studiato per analizzare le

associazioni diverse tra casi e controlli. Studi prospettivi (di coorte, di



incidenza o longitudinali) un

gruppo di persone (coorte) senza

malattia ma diversi fra loro per

esposizione ad un supposto fattore

nocivo vengono seguite nel tempo

FUTURO per determinare le

in relazione all’esposizione a quel fattore.

differenze nei tassi di comparsa della malattia Consentono di

calcolare l’incidenza (rischio assoluto). Una coorte è un gruppo

che ha in comune una data esperienza in un periodo di tempo

definito. E’ essenziale che gli individui siano correttamente

per quanto riguarda l’esposizione al fattore di rischio

classificati

ipotizzato. La coorte può essere eterogenea o omogenea per quanto

riguarda l’esposizione al fattore di rischio. Se è omogenea

dovremo includere nello studio una seconda coorte diversa per esposizione o confrontare i risultati con tassi

L’analisi è impostata confrontando i tassi di incidenza negli esposti e nei non

ottenuti da statistiche sanitarie.

esposti. Questi tipi di studi sono meno influenzabili dallo sperimentatore rispetto a quelli retrospettivi poiché

non si sa chi svilupperà la malattia e chi no. E’ inoltre possibile rilevare più conseguenze diverse dovute

all’esposizione allo stesso fattore di rischio. Svantaggi: la durata dello studio risulta spesso eccessiva,

arruolare una popolazione troppo estesa o prolungare troppo lo studio per l’analisi di

costosi, necessità di

malattie rare in modo da avere un numero sufficiente di casi, problema della perdita dei soggetti che causa la

sovrastima o sottostima dell’incidenza (utilizzo degli “anni-uomo” come denominatore del tesso di

incidenza), problemi etici, risultati non sempre generalizzabili, numerosi soggetti. Vantaggi: gruppo di

controllo meno viziato dall’errore sistematico, incidenza rilevata con precisione, rischio relativo e attribuibile

accurati, osservazione di molti esiti (malattie).

 mezzo più valido per la verifica e la dimostrazione dell’ipotesi eziologica ma sono

Studi sperimentali

difficili da applicare per problemi etici. Ogni esperimento inizia con la formulazione delle ipotesi, seguito

dalla definizione delle strategie e dei mezzi volti a misurare l’esposizione al fattore di rischio, evidenziare le

conseguenze dell’esposizione e stabilire le loro relazioni temporali. In questi studi si opera un intervento e si



valutano gli effetti di questo intervento lo sperimentatore manipola le condizioni dello studio. Ci sono 2

terapeutici (si valuta l’efficacia di un intervento su un gruppo di pazienti affetti da

tipi di studi sperimentali: nel momento dell’arruolamento e si valuta l’efficacia

una malattia) e preventivi (la malattia è assente

dell’intervento nel prevenire la malattia). Fasi delle sperimentazioni cliniche: 1) su soggetti sani per studiare

la tollerabilità e la farmacocinetica; 2) su malati per studiare le dosi efficaci; 3) su malati per verificare

l’efficacia; 4) effetti post-commercializzazione. L’assegnazione dei soggetti al gruppo dei trattati o dei non

trattati deve avvenire dopo che essi abbiano dato il loro consenso informato allo studio (devono essere

descritti tutti i dettagli dello studio, i soggetti possono uscire dallo studio in qualsiasi momento, devono

essere informati sui risultati). I prerequisiti di eticità dello studio sono verificati da un comitato etico di

esperti non interessati ai risultati della ricerca. La randomizzazione è la procedura utilizzata per

l’assegnazione di un trattamento ai pazienti in modo che tutte le assegnazioni siano ugualmente probabili per

tutti i partecipanti. E’ utile per: eliminare i bias (campione rappresentativo), creare gruppi paragonabili in

tutti i fattori (omogeneità dei gruppi) e per conferire validità all’elaborazione statistica dei dati

(comparabilità dei dati).

 

Studi clinici randomizzati controllati per valutazione di interventi terapeutici (soggetti malati) in

cui i soggetti vengono assegnati in maniera casuale nei due gruppi.

 

Studi randomizzati controllati di popolazione per valutazione di interventi preventivi (soggetti

sani ma a rischio) in cui i soggetti sono assegnati casualmente al gruppo che viene sottoposto

all’intervento o al gruppo che riceve il placebo.

 

Studi in cieco singolo il paziente non sa se è stato assegnato al gruppo dei trattati o dei non

trattati.

  né il paziente né lo sperimentatore conoscono l’assegnazione al gruppo

Studi in doppio cieco

sperimentale o di controllo.

  neanche chi analizza i dati conosce l’assegnazione dei soggetti nei due

Studi in triplo cieco

gruppi. 

Esperimenti naturali quando 2 gruppi di soggetti sono simili in tutto tranne che per una particolare

esposizione (es. esperimento di J. Snow a Londra sul colera).

EPIDEMIOLOGIA 6

L’epidemiologia analitica indaga la relazione causa-effetto fra fattori di rischio e patologie. Per indagare

bisogna innanzitutto determinare se fra due eventi esiste un’associazione statistica.

questa relazione 

L’identificazione di relazioni causali attraverso studi osservazionali è difficile ma fondamentale catena



logica per stabilire il nesso di causalità verificare se le differenze tra i due gruppi sono statisticamente



significative se non lo sono bisogna fare ulteriori studi su un campione più ampio, se invece lo sono esiste

un’associazione statistica. Successivamente bisogna valutare se esistono fattori di confondimento che

L’accertamento dell’associazione è solo il

possono influenzare i tassi riscontrati e cercare di neutralizzarli. 

primo passo che richiede poi l’interpretazione del significato dell’associazione associazione non è



sinonimo di causalità 3 tipi di associazioni:

 

a. spuria falsa associazione, può comparire a causa di errori sistematici (errori nella progettazione

dello studio, nella raccolta dei dati, nella selezione del gruppo di studio) di cui ci si può accorgere

attraverso la ripetizione dello studio.

  la malattia causa l’associazione e non viceversa;

a. indiretta avviene poiché sia la malattia che

l’esposizione sono associate a un terzo fattore;

  l’esposizione causa la malattia.

a. causale Verificata dalla rispondenza ai seguenti criteri:

(l’associazione è dimostrata da più studi), forza (maggiore è il RR più probabile è la

consistenza

causalità della relazione), specificità (misura fino a che punto quella specifica condizione induce

quella specifica malattia), temporalità (esposizione deve precedere malattia), coerenza (plausibilità

 coerenza dell’associazione con le conoscenze correnti),

biologica dose-effetto (all’aumentare

della dose di esposizione aumenta anche la probabilità di malattia).



Fattori di confondimento (o di disturbo) sono indicatori di rischio per la malattia non influenzati né

dall’esposizione né dalla malattia oggetto di studio ma associati ad entrambi. Possono distribuirsi in maniera

sbilanciata tra i gruppi esposti o non esposti e distorcere i risultati dello studio. Età, sesso, occupazione,

scolarità sono variabili confondenti per la maggior parte delle malattie. Prima della pianificazione di uno

studio è buona norma fare una revisione della bibliografia scientifica allo scopo di non dimenticare alcun

fattore potenzialmente coinvolto nel processo causa-effetto.

EPIDEMIOLOGIA 7 

Epidemiologia delle malattie infettive causa microbica. Alcuni agenti sono ubiquitari (in tutti i

continenti) altri sono endemici (localizzazione più ristretta, paesi in cui esistono condizioni adatte alla loro

sopravvivenza). Per permettere la replicazione il contatto che si instaura tra l’agente e l’ospite deve essere

efficiente: durata contatto, stabilità dell’agente, vie di escrezione, vie di penetrazione nell’ospite e altri

A contatto con il microrganismo l’ospite oppone una serie di difese: la prima barriera è rappresentata

fattori.

cute e dalle mucose, la seconda dalle cellule del sistema immunitario. Esiste un’immunità attiva

dalla

(acquisita naturalmente quando si supera la malattia o artificialmente attraverso la vaccinazione) e una

passiva (acquisita naturalmente attraverso gli anticorpi materni o artificialmente attraverso inoculazione di

immunoglobuline). Storia naturale di una malattia infettiva: esposizione, periodo di incubazione (tempo che

intercorre tra l’esposizione e la comparsa dei sintomi; per le malattie non trasmissibili è detto periodo di

latenza), periodo prodromico (primi sintomi), malattia clinica (i sintomi della malattia raggiungono la loro

massima evidenza, può comportare la morte), regressione (i sintomi si fanno meno intensi a causa della

è possibile che l’ospite non guarisca completamente e la malattia entra

risposta del si