appunti di Igiene

IGIENE – INTRODUZIONE

L’igiene è una disciplina appartenente alle scienze bio-sanitarie che comprende lo studio dei fattori utili al

conseguimento dello stato di salute; determinanti delle malattie; valutazione del rischio.

L’obiettivo di questa disciplina è elaborare e attuare strategie per conseguire uno stato di completo benessere

fisico, mentale e sociale dei singoli e delle collettività (prevenzione-promozione della salute).

L’epidemiologia può essere descrittiva, analitica o sperimentale.

La prevenzione può essere primaria, secondaria o terziaria.

Nella gestione del rischio distinguiamo il risk assessment e il risk management. Il primo comprende l’analisi con

la valutazione e il controllo. Quest’ultimo comprende gli obiettivi (prevenzione e protezione) e i mezzi

procedurali e tecnici (eliminazione, riduzione, monitoraggio) e relazionali (informazione, formazione,

coinvolgimento). Gli obiettivi e i mezzi rientrano nel risk management.

L’individuo sano (indicatore dello stato di salute) può subire un danno da determinanti primari, fattori causali

maggiori o primari, e da determinanti secondari, fattori causali minori o secondari (cofattori) che rappresentano

gli indicatori di rischio, ciò porta ad un individuo malato (indicatori dello stato di malattia).

Se un individuo sano vi esposto a determinanti di malattia (esposizione=condizione di rischio) può andare

incontro a malattia e giungere a guarigione, cronicizzazione o morte. Si può avere remissione o persistenza del

rischio.

I determinanti del rischio sono, in ordine crescente di influenza:

 Età, sesso, fattori ereditari;

 Fattori comportamentali individuali;

 Reti sociali e comunitarie;

 Condizioni di vita e di lavoro;

 Condizioni generali socioeconomici culturali e ambientali.

La VIS, Valutazione Impatto Sanitario si basa su 8 punti:

1. Visione olistica della salute (modello di salute e benessere);

2. Apertura (trasparenza, apertura a critiche e giudizi);

3. Partecipazione (multidisciplinarietà, partecipazione)

4. Democrazia (coinvolgimento delle popolazioni interessate);

5. Sostenibilità (impatti a breve e lungo termine);

6. Equità (recupero delle fasce di popolazione vulnerabile);

7. Uso di dati espliciti (dati scientifici e sociopolitici);

8. Integrazione (interrelazioni tra aspetti sociali, economici e scientifici).

L’analisi del rischio si basa sulla triade: risk management, risk communication e risk assessment.

Il metodo scientifico si basa sull’osservazione e sul “ragionamento ipotetico-deduttivo”, che è un processo di

generazione dell’ipotesi seguito da tentativi di negare l’ipotesi stessa, cioè un processo basato sulla

“falsificazione dell’ipotesi”. Lo schema dell’indagine può essere riassunto in 3 fasi:

 Raccolta dei dati;

 Elaborazione dei dati;

 Interpretazione dei dati (conclusioni).

I R

L ISCHIO

Il rischio è la probabilità di accadimento di un pericolo con conseguenze

misurabili. Il pericolo è definito come fattore causale di danno (determinanti).

Infine le conseguenze son gli effetti temporanei o definitivi misurabili

(magnitudo).

La prima fase è l’identificazione del pericolo, a cui segue una valutazione

dell’esposizione e una valutazione della dose risposta, infine si ha la caratterizzazione del rischio.

L’identificazione del pericolo si ottiene individuando se il fattore di rischio è un agente etiologico (prioni, virus,

batteri, protozoi, metazoi), tossine, veleni, agenti cancerogeni, metalli, altro…

La valutazione dose risposta:

La valutazione dell’esposizione:

:

ESPOSIZIONE ATTRAVERSO LA PELLE

Dell’esposizione esterna bisogna considerare la dose potenziale e la dose applicata; per avere un effetto

sull’organo si considera la dose interna e la dose biologica efficace sul metabolismo e che porta un danno.

:

ESPOSIZIONE ATTRAVERSO LA VIA RESPIRATORIA

Attraverso la bocca o il naso, in ambiente esterno contaminato si ha l’esposizione con una dose potenziale, la

dose applicata giunge ai polmoni e si ha una dose interna. Il metabolismo è intaccato da una dose biologica

efficace che danneggia l’organo e si ha effetto visibile.

’ :

ESPOSIZIONE ATTRAVERSO L INGESTIONE

il meccanismo d’azione è uguale, cambia l’intake che in questo caso è solo la bocca e l’uptake qui è il tratto

gastro-intestinale.

Caratterizzazione del rischio:

La durata del periodo di latenza nelle malattie acute è per lo più breve (giorni o settimane), in quelle croniche è

più lunga (anni o decenni).

L’esordio nelle malattie acute è per lo più clamoroso, mentre è spesso subdolo e lento, talvolta improvviso in

malattie croniche.

Il decorso è rapido (giorni o settimane) in malattie acute, lento (anni o decenni) in quelle croniche.

L’esito nelle malattie acute è per lo più guarigione, nelle malattie croniche è la stabilizzazione o il progressivo

peggioramento.

Si definisce malattia trasmissibile una malattia che può essere trasmessa, direttamente o indirettamente,

attraverso veicoli o vettori, da un individuo malato o portatore ad un individuo sano. A questo gruppo

appartengono patologie i cui determinanti possono essere inorganici (prioni, virus, batteri, miceti, protozoi e

metazoi).

Si definisce malattia non trasmissibile una malattia che in nessun caso può essere trasmessa da un individuo

malato ad uno sano.

La sorgente è il soggetto, uomo o animale, che elimina i parassiti consentendone la trasmissione all’ospite

recettivo.

Il serbatoio è il soggetto, uomo o animale, che alberga l’agente eziologico, ma non lo trasmette se non per

l’intervento di vettori o agenti esterni.

Il serbatoio ambientale è rappresentata da una specie animale o vegetale o il substrato inanimato nel quale gli

agenti eziologici possono sopravvivere e moltiplicarsi.

Il vettore di infezione è un mezzo animato (organismo vivente) che può trasmettere un agente patogeno e ne

permette il ciclo. Il veicolo di infezione è il mezzo (organismo, oggetto, ecc.) che può permettere la trasmissione

di un agente patogeno.

L’uomo o l’animale come sorgente di infezione può essere ammalato o portatore precoce, sano, cronico o

convalescente.

Le variabili possono essere:

 Personali: aspetti fisici e psichici (buono stato nutrizionale, sufficiente protezione immunitaria,

benessere fisico soggettivo, identità affermata, stabilità emotiva, situazione affettiva soddisfacente);

 Comportamentali: abitudini di vita e lavoro (abitudini personali corrette, suoni e svago sufficienti, lavoro

appagante, stimolante e non molto stressante);

 Ambientali: ambiente fisico e sociale (buona qualità delle matrici ambientali –aria, acqua, suolo-,

quantità adeguata e disponibilità di alimenti, protezione microbiologica, buone condizioni igieniche

delle abitazioni e delle città, disponibilità di lavoro non nocivo, integrazione sociale e relazioni

interpersonali stabili, servizi sanitari adeguati).

La via di trasmissione aerea percorre dalla sorgente (malato o portatore) suolo, superfici, secrezioni

nasofaringee, tracheali, bronchiali, soggetti contaminati, piscine, feci fino a raggiungere l’ospite sano.

La via orofecale raggiunge l’ospite sano dalla sorgente attraverso insetti, manipolazione degli alimenti,

inquinamento delle falde, bioconcentrazione magnificazione.

La via parenterale impegna come veicoli di trasmissione sangue, emoderivati, baci, contatto sessuale, siringhe,

strumenti medici, placenta, canale del parto.

In definitiva i fattori di rischio sono fattori genetici, abitudini personali, ambiente fisico (aria, acqua, suolo, clima,

radiazioni ionizzanti), ambiente biologico (microrganismi, alimenti), ambiente sociale (fattori demografici,

urbanizzazione, abitazioni).

La prevenzione può essere:

 P : evitare il contagio e l’infezione. Scoprire e rendere inattive le sorgenti di microrganismi

RIMARIA

patogeni; interrompere le catene di trasmissione; aumentare le resistenze alle infezioni; indurre

comportamenti positivi.

 S : scoprire precocemente i casi di malattia ed intervenire al fine di evitare il danno

ECONDARIA

all’individuo o alla collettività. Screening di massa; screening di gruppi a rischio.

 T : riduzione/annullamento delle conseguenze di patologie non infettive, che possono portare ad

ERZIARIA

invalidità. Riabilitazione post ictus, infarto, ecc…

Cause di malattia: le regole di John Stuart Mill

1. Regola dell’accordo: se esiste un fattore comune nelle circostanze in cui si verifica una malattia, questo

fattore può essere la casa della malattia.

2. Regola della differenza: se le circostanze in cui si verifica la malattia sono simili a quelle in cui la stessa

non si verifica ad eccezione di un fattore, questo può esserne la causa.

3. Regola della variazione concomitante: se un fattore ed una malattia evidenziano una relazione dose-

effetto, lo stesso può essere causa di malattia.

4. Regola dell’analogia: se la distribuzione di una malattia è simile a quella di un’altra ben nota, entrambe

possono avere lo stesso fattore causale.

5. Regola del residuo: se un fattore giustifica solo parte dei casi di una malattia, altri fattori devono essere

giustificati per i casi residui.

T ASSI

L’essere esposti a fattori di rischio (determinanti di malattia) può essere considerato uno stato di non salute. Nel

tempo si può avere l’evidenza dei segni e sintomi per delimitare lo stato di salute dallo stato di malattia.

Si possono avere assenza di segni e sintomi evidenti; talvolta riscontrabili descrittori specifici (alterazioni di

parametri) o segni prodromici; riscontrabili solo descrittori di esposizione (se noti).

L’epidemiologia è lo studio dell’evoluzione delle malattie nelle popolazioni. Si prende ad esame una popolazione,

cioè gruppi di individui accomunati da una o più caratteristiche, in cui si manifesta la malattia con la frequenza e

distribuzione (quanti sono i casi, quando compare e dove compare), si studiano i malati ed i sani

(salute/malattia) e i determinanti, quali sono le cause, fattori o determinanti maggiori-minori.

I determinanti primari possono essere legati al soggetto, genetici, metabolici, comportamentali, o legati

all’agente, fisici (traumi, clima, radiazioni), chimici (alimenti, tossine, veleni, allergeni) e biologici (prioni, virus,

batteri, miceti, protozoi, metazoi).

I determinanti secondari possono essere endogeni, genetici, età, sesso, stato nutrizionale, stato ormonale, stato

immunitario, stato funzionale, comportamento, o esogeni, ambiente, clima, stress, guerre, carestie.

La triade epidemiologica è costituita dall’ambiente (determinanti esogeni), dall’ospite (determinanti endogeni) e

dall’agente etiologico (determinanti primari).

All’interno di una popolazione si distingue una popolazione “sensibile” che si può ammalare e una esposta ad un

fattore di rischio, tra le due vi è la popolazione a rischio che ha probabilità di ammalarsi.

Il tasso è la proporzione che permette di definire la variazione di una grandezza rispetto ad un’altra.

Nel caso di un’osservazione epidemiologica:

Tasso = numero di eventi osservati / popolazione ove l’evento è osservabile x 10 (fattore moltiplicativo

n

che permette di rapportare l’evento ad un numero di elementi dell’universo (popolazione) di entità pari a un

multiplo di 10)

Il tasso di prevalenza è il tasso puntuale, cioè si riferisce al momento dell’osservazione.

Il tasso di prevalenza periodale è dato dal numero di eventi osservati nel tempo (periodo di osservazione) /

numero di elementi nell’universo di osservazione ove è verificabile l’evento osservato x 10 .

n

Il tasso di incidenza indica il tasso riferito ad un periodo di osservazione ove si rilevano i nuovi casi nella

popolazione: numero di nuovi eventi osservati nel tempo / numero di elementi nell’universo di osservazione ove

è verificabile l’evento osservato x 10 .

n

L’epidemiologia descrittiva comprende l’epidemiologia sperimentale (prevenzione e terapia), analitica (fattori di

rischio) che si collega all’epidemiologia clinica (malattia, esito, guarigione, cronicizzazione o morte).

In epidemiologia “popolazione” significa insieme di individui o di unità che hanno in comune una o più

caratteristiche. E’ inteso anche quale “universo di osservazione”. Le osservazioni su una popolazione raramente

coinvolgono tutta la popolazione; quasi sempre ci si basa su un “campione”.

Si campiona perché raramente possono essere studiate tutte le unità che compongono la popolazione oggetto di

studio. L’analisi del campione, se correttamente prelevato, può permettere la generalizzazione dei risultati alla

popolazione da cui proviene (inferenza).

I metodi di campionamento possono essere di natura non probabilistica o probabilistica, cioè ciascun elemento

dell’insieme ha la stessa probabilità di far parte del campione, quindi si ha randomizzazione semplice,

sistematica, stratificata e a cluster (grappolo).

Il campionamento non probabilistico viene effettuato allorquando non è possibile tecnicamente effettuare un

campionamento probabilistico o quando non è cruciale avere campioni randomizzati per tipologia di studio.

Nella randomizzazione semplice si identificano, numerandole le unità campionarie, poi viene effettuato il

campionamento casuale seguendo numeri casuali generati da specifici software.

Nella randomizzazione sistematica si identificano ordinandole le unità campionarie; viene poi generato un

numero causale che identifica il primo campione; infine si procede al campionamento di altre unità intervallate

dallo stesso numero casuale (da ciò la necessità che l’insieme da campionare sia ordinato).

La randomizzazione stratificata è applicata ad insiemi di unità campionarie non omogenee. Vengono separate le

unità campionarie in funzione di una caratteristica che le differenzia (sesso, peso, età, ecc..). in ciascun dei

sottoinsiemi si procede al campionamento randomizzato (semplice o stratificato).

Nella randomizzazione a cluster si identificano sottoinsiemi, clusters o grappoli, dell’universo di osservazione

(famiglie, scuole, aree geografiche, paesi, ecc…); in modo randomizzato si scelgono i cluster e, sempre in modo

randomico, i campioni nei clusters scelti. Il campionamenti è anche definito come a doppio stadio.

Lo studio epidemiologico si basa su osservazioni, andamenti, confronti. E’ quindi fondamentale conoscere i

parametri che caratterizzano un insieme di dati ricavati da un’osservazione, che sono indici di tendenza centrale

(media, moda, mediana) ed indici di dispersione (devianza, varianza, deviazione standard, errore standard). E’

fondamentale, nei confronti, verificare la significatività di una osservazione attraverso tests statistici (t. student, f



fischer, ).

2

Indici di tendenza centrale.

La moda è il valore più frequentemente riscontrato in una distribuzione; la mediana è il valore centrale della

distribuzione, il numero di valori che lo precedono è pari a quello che lo seguono; la media è la somma delle

osservazioni diviso il loro numero.

Indici di variabilità.

La devianza (scarto quadratico) è la dispersione del valore rispetto alla media; la varianza è detta scarto

quadratico medio, è la media degli scarti; la deviazione standard è la radice quadrata della varianza (riporta

quindi i valori a dati reali visto che i parametri precedentemente calcolati erano elevati al quadrato); l’errore

standard è la deviazione standard indica la dispersione dei valori intorno alla media del campione estratto dalla

popolazione; l’errore standard quantifica il grado di certezza col quale la media e la variabilità calcolata stima la

vera media e la variazione nella popolazione da cui il campione è estratto. La stima è tanto più precisa quanto più

la variabilità è piccola (Ds minima) e la numerosità del campione è elevato (n). I limiti fiduciali esprimono

l’ampiezza della distribuzione, di quanto può variare la media dell’universo di osservazione.

Significatività e regressione.

Il test del T di student è il confronto fra due gruppi, è la differenza tra le medie / errore standard della differenza

tra medie. Altri test, divisi in test parametrici e non parametrici sono ANOVA, test F, test Z.

I tipi di studi effettuati sono: studio prospettivo, retrospettivo, trasverso.

Il rischio relativo è dato dal rapporto tra il tasso di individui esposti e il tasso di individui non esposti. Il rischio

attribuibile è la differenza tra il tasso esposti e il tasso non esposti, è il tasso di casi eliminabili qualora venisse

annullato il fattore considerato.

Per lo studio vengono utilizzati modelli matematici deterministici (risultati definiti) e stocastici (risultati

probabili), uno dei modelli più usato è il modello di Reed e Frost.

La malattia è determinata da più fattori: agente etiologico, contagiosità, periodo di incubazione, densità della

popolazione, sensibili nella popolazione, determinanti minori.

La malattia si può essere orizzontale oppure si può avere un’epidemia a sorgente comune o a propagazione. In

grafico l’andamento di una epidemia a sorgente comune con breve periodo di esposizione si rappresenta con una

gaussiana, tipicamente, tutti i casi si verificano entro un tempo pari al periodo di incubazione della malattia. Il

tipico andamento di una epidemia a propagazione in una popolazione è rappresentato da una curva che presenta

dei picchi i