Appunti di Fisiatria e riabilitazione

METATARSALGIA

La metatarsalgia è una sintomatologia dolorosa, acuta o cronica, che colpisce una o più

articolazioni metatarsofalangee, provocata dalla compromissione biomeccanica o non delle

struttura che interagiscono con esse, come ossa o cartilagine. Le metatarsalgie indicano il sintomo

di diverse patologie, che si possono suddividere, in base all’origine, in:

 Metatarsalgie di origine biomeccanica. Sono causate dall’anomala distribuzione del carico

sull’avampiede che porta stress ripetuto ed eccessivo, con conseguente danno alle strutture

plantari. Possono essere a loro volta causate da:

Alterazioni funzionali, come un’eccessiva pronazione di SA, lassità legamentosa o un

o sovraccarico ponderale.

Alterazioni strutturali, come piede cavo, un piede equino o un eccessivo carico sul TMT.

o

 Metatarsalgie di origine non biomeccanica. Possono essere a loro volta causate da:

Malattie sistemiche o extradistrettuali, come patologie vascolari, metaboliche, reumatiche

o e neurologiche.

Malattie distrettuali, come patologie di cute, sottocute, nervi, borse, tendini o neoplasie.

o

Per fare una corretta diagnosi bisogna far un’anamnesi accurata, l’esame obiettivo, eventuali

esami strumentali come RX e pedana baropodometrica.

Il trattamento consigliato è quello conservativo, che mira a correggere l’alterazione biomeccanica,

eliminare il dolore, recuperare la funzionalità articolare e muscolare, prevenire o trattare la rigidità.

Tra i trattamenti conservativi troviamo: 4

Ortesi. Esse sono volte alla correzione della posizione del retropiede o dell’avampiede,

o compensare la pressione a livello delle TMT, ridistribuire il carico e ridurre le forze

compressive.

Terapia farmacologica. Prevede FANS e analgesici da somministrare in fase acuta.

o Terapia fisica. La crioterapia intermittente più volte al giorno serve a ridurre il dolore, l’edema,

o prevenire ulteriori danni per la riduzione del flusso ematico e del metabolismo locale.

Terapia fisica strumentale. Tra queste troviamo la TENS, che ha azione antinfiammatoria e di

o analgesia, gli ultrasuoni a bassa intensità ad emissione continua in immersione, con effetto

antalgico e antinfiammatorio e Laser, con azione antalgica e antinfiammatoria per ridurre

l’edema sui tessuti molli.

Quando la sintomatologia dolorosa si attenua si può proseguire il trattamento conservativo con

cinesiterapia che mira ad essere sia terapeutica che preventiva. Con la cinesiterapia si migliorano

le caratteristiche elastiche del muscolo e si mantiene un adeguato grado di mobilità articolare.

Il programma riabilitativo deve tenere conto delle alterazioni eziologiche che hanno portato alla

metatarsalgia e alle alterazioni anatomo fisiologiche presenti o che comunque potrebbero

instaurarsi. La fisiocinesiterapia, nelle metatarsalgie biomeccaniche, può avere un ruolo

determinante se inserita in un trattamento generale. Il programma riabilitativo prevede:

 Esercizi di postura. Questi esercizi devono essere svolti in maniera lenta e graduale, e devono

essere mantenuti il tempo necessario per stirare tutte le struttura articolari e periarticolari,

mantenendo l’articolazione in trazione costante.

 Esercizi di postura auto controllati dal paziente. Tra questi rientrano esercizi di dorsiflessione e

plantarflessione delle dita.

 Mobilizzazioni passive. Serve per mantenere e ricreare l’elasticità dei tessuti. La flesso

estensione, la rotazione, lo scivolamento e il rotolamento non devono aumentare il dolore

crearne di nuovo.

 Mobilizzazione globale. Una funzionalità attuale di tutte le articolazioni della caviglia e del

piede consente una migliore distribuzione dei carichi e una riduzione dei sovraccarichi.

 Esercizi passivi di allungamento. Sono esercizi rivolti soprattutto a tricipite della sura,

dorsiflettendo TT, di muscolatura intrinseca del piede, dorsiflettendo e plantarflettendo le dita.

 Cinesiterapia attiva. Questa parte completa il protocollo riabilitativo per il recupero muscolare.

Serve a riequilibrare tutte le funzioni articolari del piede e coinvolge sia la muscolatura

intrinseca che quella estrinseca. Tra i vari esercizi, troviamo il rinforzo dei muscoli estensori

(brevi e lunghi, di dita e alluce), prendendo per esempio un lenzuolo, distensione di estensori

di dita e alluce, prendendo una penna, rinforzo degli estensori delle dita, tibiale anteriore e

peronieri, rotolino sopra le dita, e allungamento del soleo e rinforzo del tibiale anteriore.

 Potenziamento muscolare avanzato. Prevede esercizi attivi contro resistenza con bende

elastiche.

 Riprogrammazione sensitivo motoria. Prevede esercizi volti al riconoscimento di forme e

consistenze diverse, con esercizi in appoggio monopodalico e bi podalico, utilizzo di tavolette

oscillanti e basculanti.

FASCITE PLANTARE

È una sindrome dolorosa a livello della fascia plantare e delle zone perifasciali. La fascia plantare

è una banda di tessuto connettivo che origina dalla tuberosità mediale del calcagno e si inserisce

alla base delle falangi prossimali, più spessa a livello della I falange e meno a livello della V.

possiamo suddividerlo in tre parti: laterale, centrale e mediale. La sua principale funzione è 5

trasmettere le forze del tricipite surale alle dita. La fascia plantare è un importante supporto per

l’arco longitudinale mediale del piede, e qualsiasi stress si ripercuote sulla fascia plantare, che si

allunga per ammortizzare il carico, e può evolvere in fascite plantare. La fascite si verifica quindi

per un overuse, cioè uso eccessivo, in quegli atleti che saltano e corrono o in persone costrette a

mantenere una determinata posizione per lavoro. La fascite può avere causa traumatica,

microtraumatica, dismetabolica e infiammatoria. Le tendinopatie microtraumatiche sono anche

dette da sovraccarico funzionale. I fattori predisponenti o intrinseci sono una variabilità anatomica,

come piede cavo o piatto, malattie dismetaboliche, che determinano un’alterazione della

composizione del tessuto del tendine, e l’età dell’individuo, intesa anche come anni di attività

sportiva. I fattori precipitanti o estrinseci sono un allenamento incongruo, terreni di allenamento

inadeguati e calzatura inadatta. L’esame obiettivo si basa su anamnesi, dolorabilità della fascia

plantare, valutazione biomeccanica del piede, mentre la diagnosi si effettua con RX, che potrebbe

evidenziare eventuali speroni calcaneare causata da microtraumatismi ripetuti all’inserzione della

fascia plantare. Tramite l’ecografia è inoltre possibile apprezza l’irregolarità, che appare

disomogenea ed ispessita. Il trattamento prevede riposo da allenamenti, con eventuale scarico

tramite stampelle, ghiaccio, antiinfiammatori, taping e bendaggi funzionali. Le terapie fisiche da

preferire sono Laser, ionoforesi, ultrasuoni, anche se il gold standard sono le onde d’urto. Plantari

e talloni ere sono utili per riequilibrare e togliere il dolore, mentre eventuali splint notturni sono

ottimi per mantenere allungati i tessuti fibrosi. Si possono fare massaggi alla fascia plantare e

stretching del tricipite e della fascia stessa, per allungare i tessuti che circondano il calcagno, e

compiere esercizi per recuperare la forza muscolare, come esercizi isometrici a CCA e a CCC. Ne

casi gravi si possono fare infiltrazione di cortisone, contro flogosi e dolore localizzati, anche se

devono essere limitati perché il cortisone indebolisce il tessuto connettivo, perciò se si esagera c’è

il rischio di danneggiare irreversibilmente la fascia (e più in generale i tendini).

TENDINOPATIA ACHILLEA

È una lesione infiammatoria o degenerativa dei tendini e/o delle loro guaine, che si riscontrato per

lo più dove sono maggiormente sollecitati meccanicamente. Il tendine d’Achille origina dall’unione

delle lamina aponevrotiche terminali di soleo e gastrocnemio, e si inserisce sulla tuberosità del

calcagno. Ha una forma a clessidra ed è più spesso nella zona d’inserzione. Il tendine è separato

dal calcagno da una borsa retrocalcaneare, ha scarsa vascolarizzazione, con apporto arterioso

che si trova 2-6 cm dall’inserzione distale, punto in cui può rompersi. Le tendinopatie possono

avere origine meccanica traumatica (traumi diretti, microtraumi ripetuti o lesioni iatrogene) o

origine non traumatica, come causa batterica, malattie dismetaboliche o del collagene. Esistono

varie tendinopatie:

 Le tendinopatie meccaniche da sport possono essere causate da un sovraccarico funzionale,

da fattori intrinseci, come piede cavo, pronazione e avampiede varo, o fattori estrinseci, come

calzature, terreni inadatti ed errori dell’allenamento.

 Le tendinopatie inserzionali colpiscono la giunzione osteotendinea e possono essere

associate alla deformazione di Haglund, possono portare reazioni infiammatorie. sono

caratterizzate da dolore alla regione posteriore del calcagno che aumenta alla flessione

plantare contro resistenza.

 Le tendinopatie non inserzionali sono dovute ad alterazioni infiammatorie del peritenonio, con

tendine che appare normale.

 Nella peritendinite i foglietti appaiono ispessiti e fibrosi, mentre in quella associata a tendinosi

si ha una infiammazione della regione peritendinea. In questo caso si ha un ispessimento del

tendine con diminuzione della consistenza e una degenerazione muscolare. Nella peritendinite

acuta si ha edema, dolore improvviso e ingravescente e tendine non ispessito. 6

 La tendinosi dell’Achilleo è una lesione degenerativa senza processi infiammatori del

peritenonio. Spesso è asintomatica, ma presenta un ispessimento del corpo tendineo, con

talvolta noduli in superficie.

 La rottura sottocutanea del tendine d’Achillle si manifesta come una sensazione di strappo e

una frustata, insufficienza funzionale del tricipite della Sura e positività alla manovra di

Thompson (una flessione plantare a compressione del polpaccio. Inoltre è positiva al segno di

Brunet, cioè si ha una perdita dell’equinismo fisiologico del piede quando deborda dal piano

Gli esami strumentali per fare diagnosi sono RX, eco, TAC e RMN, mentre il trattamento varia in

base al tipo di sindrome che andremo a curare.

 Sindromi non dolorose. Tra queste rientrano:

Calcagno di Haglund. Esso entra in conflitto con la calzatura, determinando dolore. si può

o intervenire con metodo incruento, utilizzando scarpe adatte e basse posteriormente, o con

un trattamento chirurgico, che prevede la resezione dell’esostosi (con ripresa rapida), o

osteotomia di calcagno, che prevede il gesso per 4 settimane e una ripresa dopo 4 mesi.

Tendinosi. L’ecografia mostra un tendine ingrossato. Il trattamento chirurgico prevede la

o scarificazione del tendine.

 Rottura sottocutanea. Si tratta con il trattamento