Appunti di Fisiatria e riabilitazione

Fisiatria: la riabilitazione in podologia

Il ruolo della riabilitazione è far recuperare tutti i componenti del movimento e quindi giungere a un recupero della funzione. Per guarigione si intende la restitutio ad integrum della parte lesa, ovvero il recupero efficiente morfofunzionale, il ritorno all'attività motoria completa e all'autosufficienza massima. Alla base della riabilitazione c’è un progetto riabilitativo, garantito da un’equipe multidisciplinare che decide le aree di intervento a breve, medio e lungo termine, la modalità di erogazione della prestazione, gli operatori coinvolti e una continua verifica degli obiettivi.

Un programma riabilitativo si basa su linee guida o protocolli di base che tengono conto delle caratteristiche del paziente. Nella riabilitazione si interviene attraverso numerose modalità, che sono cinesiterapia, idrocinesiterapia, terapia fisica, ausili, apparecchi, approccio fisiologico e altri.

Cinesiterapia

La cinesiterapia è la cura (o meglio, terapia) del movimento, e si basa su una serie di tecniche terapeutiche che portano al ripristino di un movimento alterato, andando quindi a rinforzare e regolarizzare l’attività compromessa. Ci sono processi patologici, come le infezioni, le infiammazioni e le lesioni traumatiche che portano ad immobilizzazione dell’arto leso fino alla formazione di tessuto cicatriziale, che può portare ad irrigidimento, per cui la riabilitazione con una messa in tensione costante e dolce modifica la struttura al fine di far regredire la rigidità.

• Cinesiterapia attiva. Comprende esercizi attivi, generali o segmentari, rinforzo muscolare, facilitazioni neuromuscolari e rieducazione funzionale.
• Cinesiterapia passiva. Comprende allineamento posturale passivo, mobilizzazioni passive (non forzate e forzate). Queste tecniche sono imposte al paziente senza che intervenga con la propria forza. Sono movimenti che giovano a cartilagine, sinovia, capsula articolare, legamenti, ossa, muscoli, articolazioni e sistema nervoso. Le manipolazioni passive non possono essere messe in atto in caso di dolore articolare a riposo, infiammazione articolare, versamento, lesioni recenti, stati infettivi e febbrili.

Il terapista deve stabilire un rapporto di fiducia con il paziente e rispettare la soglia del dolore, nonché la progressione e il dosaggio del carico. La rieducazione del piede risponde a movimenti precisi scelti secondo un programma preciso dove dolore, rigidità, instabilità e deformazione hanno un ruolo importantissimo. Una perfetta funzionalità di caviglia e piede prevede la capacità di ricezione di forze statiche e dinamiche, la capacità di adattabilità a circostanze e ambienti diversi, la capacità di propulsione.

Alla base del trattamento riabilitativo troviamo il massaggio, la mobilizzazione passiva e attiva, il lavoro di rinforzo muscolare, il riequilibrio posturale e la riprogrammazione sensoriale. La massoterapia ha origini antiche, con effetti fisiologici a livello circolatorio, delle strutture collagene e del sistema nervoso periferico. Questa tecnica prevede manovre ben precise che devono essere regolari, continue, arrivare fino a una certa profondità e avere una determinata durata. La massoterapia prevede tecniche di sfioramento, frizione, impastamento, rotolamento, scuotimento, battitura, percussione, pizzicamento, vibrazione, movimenti a tre tempi.

Il massaggio completo del piede prevede sia una posizione prona che una supina. Nella mobilizzazione attiva non devono essere fatti movimenti di circonduzione casuali, ma mobilizzazioni selettive e globali, inoltre il terapista deve valutare la buona esecuzione del movimento (Inversione/eversione; dorsiflessione/plantarflessione). Può essere utile associare esercizi contro resistenza. Il lavoro muscolare prevede i riflessi di difesa, di equilibrio, lavoro su tendine d’Achille (TDA), tibiale posteriore (TP), tricipite della sura (TDS), peronei, flessori ed estensori delle dita, assieme ad esercizi di prensione degli oggetti.

Le posture servono a combattere le retrazioni capsulo legamentose, da effettuare con un terapista o da solo, che mantengono due capi articolari in una posizione. La ripresa senso motoria serve a migliorare la risposta muscolare verso le sollecitazioni durante i movimenti quotidiani, coordinazione dei movimenti tra avampiede e retropiede, orientamento del piede nello spazio ed esercizi terapeutici.

La terapia del dolore

La terapia del dolore prevede:

• Farmaci, come antidolorifici, FANS e altri.
• Termoterapia, crioterapia. Si utilizzano per spasmi muscolari, infortuni, traumi, artriti ed algie generalizzate.
• Terapie fisiche. Esse sono di vario tipo:
  • TENS. Hanno effetto antalgico a breve tensione, più sopportate dal paziente rispetto a TENS tipo agopuntura. Le controindicazioni sono verso i pazienti con pacemaker, i bambini, le donne al primo trimestre, mentre è indicata verso dolore acuto postoperatorio, algie di origine vascolare e artrosi e tendiniti.
  • Ultrasuoni. Quando si effettuano a livello podalico, solitamente si effettuano in acqua, ma può essere applicato anche senza, a 3 MHz. Sono vibrazioni acustiche ad alta frequenza che incrementano l’attività enzimatica, aumentano a sua volta lo scambio ionico e la permeabilità della membrana cellulare. Le controindicazioni sono verso i bambini, i pazienti con pacemaker, donne in gravidanza e pazienti oncologici, mentre sono indicate per algie muscolo scheletriche, stiramenti legamento plantare, distorsioni di TT e borsiti.
  • Onde d'urto. Sono onde acustiche pulsanti longitudinali con azione antalgica, antinfiammatoria, di neoangiogenesi e osteogenesi. Quando si genera l’onda d’urto, si dirige essa verso l’area bersaglio con velocità e energia potenziale iniziale. Quando l’onda entra in contatto con i tessuti biologici, cede energia che esplica la sua funzione terapeutica. Le onde d’urto hanno un effetto indiretto o di cavitazione. Si verifica quando si ha la fase di rilassamento. Le forze di tensione dell’onda sono maggiori rispetto alle forze di tensione del fluido interstiziale, per cui si generano delle bolle di cavitazione. Esse crescono e accumulano energia fino a che non implodono e rilasciano energia, causando un aumento della temperatura locale. Sono indicate per ritardi di consolidazione o pseudoartrosi, per tendinopatie, per fasciti plantari, speroni calcaneari, epicondiliti e calcificazioni. Sono controindicati nel caso di donne in gravidanza, pazienti con neoplasie, pseudoartrosi infettive, disordini nella coagulazione, pacemaker. Tra gli effetti collaterali troviamo ematomi, petecchie cutanee, abrasioni e crisi ipertensive.
  • Laser. Sono amplificazioni della luce per mezzo di una emissione stimolata di radiazioni. Possono essere a contatto o a scansione. L’azione del laser è quella di attivare la peristalsi linfatica, stimolare i fibroblasti, produrre endorfine, che ridurranno l’infiammazione e l’edema. È controindicato in pazienti con neoplasie, e si utilizza per ulcere atrofiche, varicose, algie di natura osteo-articolare, cicatrici, piaghe da decubito e sofferenza muscolare.
  • TECAR. Questa tecnica non trasferisce energia dall’esterno all’interno ma sfrutta l’energia endogena, quindi ha una dissipazione di energia simile alla fisiologica. Può essere di due tipi. La modalità capacitiva sfrutta un elettrodo isolato elettricamente con una testina in ceramica. Il maggior spostamento delle cariche avviene vicino all’elettrodo e quindi parte più superficiale del corpo (ovvero muscolo e sistema vasculolinfatico). La modalità resistiva sfrutta invece un elettrodo mobile non isolato, per cui le correnti che si spostano sono più concentrate in profondità dove c’è alta resistenza, ovvero alle ossea e alle strutture profonde. La presenza di protesi metalliche non costituisce una controindicazione al trattamento, come al contrario la neoplasia. È indicato per tendiniti, borsiti, lesioni tendinee, distrazioni, artralgie croniche, condropatia rotulea, coxoartrosi e pubalgia cronica. Gli effetti sono la biostimolazione, l’analgesia, l’aumento dell’ossigenazione, della permeabilità di membrana e della vasodilatazione.

Posturologia

La postura è una condizione strutturale e funzionale del corpo che permette l’acquisizione di ogni posizione normale per l’espletamento delle funzioni motorie, statiche o dinamiche, con il massimo equilibrio e la massima economia. L’equilibrio è il risultato dell’adattamento delle varie strutture del corpo, ovvero arti, colonna vertebrale e SNC e SNP. La posturologia è quindi quella branca delle medicina che attraverso reperti clinici e talvolta strumentali cerca di curare gli squilibri del sistema tonico posturale.

Esso è formato da SNC, SNP, occhio, piede, apparato stomatognatico, cute, muscoli, articolazioni e orecchio interno e tutte le informazioni che arrivano da queste strutture servono a mantenere una corretta postura, che può essere influenzata anche da una cicatrice. Il sistema tonico posturale è un sistema energetico aperto, arto regolato e arto adattato e non può correggersi da solo. Il modello del doppio pendolo vede il sistema oftalmico situato all’apice di uno dei due triangoli, mentre l’apparato podalico all’apice del triangolo opposto. Il recettore podalico è un insieme di pelle, muscoli, ossa e articolazioni.

I recettori cutanei possono essere di vario tipo. I recettori ad adattamento lento codificano la sensibilità della pressione, e tra questi troviamo i dischi di Merkel e i corpuscoli di Ruffini. Quelli ad adattamento intermedio controllano la velocità di movimento, e tra questi rientrano i corpuscoli di Meissner. Infine quelli ad adattamento rapido sono sensibili all’accelerazione della deformazione cutanea, e tra questi rientrano i corpuscoli del Pacini.

I recettori articolari sono un complesso poliarticolare ricco, soprattutto a livello delle caviglie, e sono stimolati sia da posizione statica che da posizione dinamica. I recettori muscolari sono formati da muscolatura intrinseca ed estrinseca del piede, oltre ad avere un ruolo dinamico sono recettori sensitivi di primaria importanza. Il piede è un legame indispensabile tra uomo e ruolo, fonte essenziale di informazioni propriocettive per il sistema di regolazione dell’equilibrio e della postura. È stato dimostrato che un appoggio non idoneo si ripercuote non solo sul piede ma anche sulle strutture sovra segmentarie, con insorgenza di sindromi algico posturali.

L’occhio è un endorecettore e un esorecettore del sistema posturale. La retina e la muscolatura estrinseca dell’occhio mettono in relazione i muscoli della spalla e dell’occhio. Sue alterazioni possono manifestarsi con cervicalgie, cefalee, rachialgie, dolori periferici e astenia.

Il sistema stomatognatico è in continuità funzionale attraverso muscoli e fasce con le catene muscolari del collo, il cranio e l’osso ioide, con altre strutture, tipo la lingua, la mandibola, il cranio, le vertebre cervicali, lo sterno e la clavicola. Ogni squilibrio del sistema stomatognatico attraverso queste interconnessioni può ripercuotersi sul sistema posturale e viceversa. Può essere valutato con ispezione di bocca e dell’occlusione, di dimorfismi, e cinetica mandibolare.

• Gli squilibri sul piano anteroposteriore sono il piano scapolare, il piano gluteo, la freccia cervicale e la freccia lombare.
• Gli squilibri sul piano frontale sono la bascula delle spalle e la dismetria del bacino, che possono essere causate dall’occhio se si ha la bascula stesso senso o del piede se si ha la bascula inversa.

L’esame posturale si basa su diverse informazioni del paziente. L’anamnesi è importante, poiché si deve indagare sulla storia clinica del paziente, eventuali traumi e/o interventi e il momento e la modalità di insorgenza dei sintomi. Se la sintomatologia è alta, si ha uno squilibrio di occhi o del sistema stomatognatico, mentre se è massa si ha uno squilibrio del recettore podalico. Il dolore che permane tutto il giorno (dalla mattina alla sera) indica uno squilibrio del recettore stomatognatico, dolore nella seconda parte della giornata, associato a stanchezza oculare, indica uno squilibrio del recettore oculare, mentre dolore che peggiora nella giornata di persone che stanno sempre in posizione eretta indicano uno squilibrio del recettore podalico. L’esame obiettivo si base invece sull'osservazione dei vari piani, ovvero frontale, posteriore e sagittale, e del paziente a braccia tese, per individuare la verticale di Barrè, che fornisce informazioni su una postura armonica o disarmonica. Esistono poi test neuro posturali di adattamento, che sono:

• Test di Rowberg. Si esegue con il paziente che tiene i talloni uniti, avampiede di 30° in extrarotazione. Il paziente tiene gli occhi chiusi per trenta secondi. Non si devono osservare brusche bascule latero laterali, poiché in caso contrario si ha un problema vestibolare.
• Test Fukuda. Si esegue con il paziente ad occhi chiusi che marcia sul posto, con braccia tese in avanti e gambe sollevate a 45°. Fornisce informazioni sul tono muscolare dell’arto inferiore.
• Test lateralità motorie da lontano. Si fa guardare al paziente con un occhio solo dentro un buco.
• Test di convergenza lenta e riflessa. Si segue la penna che si muove in direzione latero laterale muovendo solo gli occhi.
• Cover test. Uguale al test precedente, solo con un occhio chiuso.

Il piede in posturologia svolge diverse funzioni:

• Adattativo. Tampona uno squilibrio che viene dall’alto, ed è un problema discendente, generalmente determinato da uno squilibrio dell’apparato oftalmico o stomatognatico.
• Causativo. Responsabile dello squilibrio posturale, determinando un problema ascendente, e può essere congenito, acquisito o iatrogeno.
• Misto. Associa una componente adattativa a una causativa. Deve essere sempre corretto anche se la componente adattativa è reversibile. Nella pratica clinica è il più frequente, poiché i precedenti non sono quasi mai dolorosi se non trattati.