Appunti di Endocrinologia

Sindrome iperglicemica iperosmolare

SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE è una terribile complicanza del diabete che tutt'oggi, malgrado il miglioramento e la razionalizzazione dellaterapia, si associa a una moridrtalità del 20-40%. A differenza della chetoacidosi, non è caratterizzata daiperchetonemia, l'acidosi è meno grave, mentre l'iperglicemia, la disidratazione e l'iperosmolarità sono più marcate. In genere, la glicemia è >600mg/dl, il pH >7.3.

IPEROSMOLARITA' Quando l'osmolarità plasmatica >300mOsm/kg compaiono letargia e confusione mentale. Per valori >350mOsm/Kg si manifesta il coma. Il pz tipico è di regola un soggetto anziano con diabete mellito di tipo 2, non diagnosticato in precedenza, e con una o più cause favorenti la disidratazione. Casi di sindrome iperglicemica iperosmolare non chetonica sono stati descritti in soggetti giovani, quale manifestazioni di esordio del diabete mellito di tipo 1. Viceversa,

Cadi di chetoacidosi si osservano raramente in pazienti anziani con diabete mellito di tipo 2.

Alterazioni neurologiche in pazienti con sindrome iperglicemica iperosmolare non chetonica:

• Segni e sintomi: convulsioni, afasia, emianopsia, emiparesi, deficit emilaterale della sensibilità, iperreflessia unilaterale, segno di Babinsky, convulsioni, ipertonica o ipotonia focale, nistagmo, deviazione dello sguardo, alterazioni autonomiche, iperpnea.

ESAME DI LABORATORIO:

• Osmolarità > 320 mOsm/Kg (v.n.: 280-295 mOsm/Kg)
• La disidratazione può portare a:
• Riduzione dei liquidi intra-ed extra-cellulari
• Aumento sodiemia
• Importante deficit di potassio
• Incremento dell'ematocrito e leucocitosi neutrofila
• Aumento dell'azotemia
• Il pH arterioso è di regola > 7.3 e la chetoacidosi è assente o modesta.

COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE MELLITO:

• Complicanze macrovascolari: infarto, vasculopatia periferica, ictus
• Complicanze microvascolari: retinopatia, nefropatia.

Neuropatia periferica. Fattori che concorrono alla patogenesi della macroangiopatia diabetica: disliemia, insulino resistenza, iperinsulinemia, anomalie emoreologiche, anomalie coagulative, ipertensione arteriosa, glicazione proteine, iperglicemia. La probabilità di scompenso cardiaco è doppia nei maschi e quintuplicata nelle donne con DM2, come si evince dallo stadio Framingham, indipendentemente dalla presenza di coronaropatia o ipertensione arteriosa. Nell'UKPDAS la riduzione dell'1% di HbA1c era associata a una riduzione del 16% del rischio di comparsa di SC.

DISPLIDEMIE E DIABETE TIPO 2

Alterazioni lipidiche più frequenti:

A. Ipertriglicemia a digiuno e/o post-prandiale con aumentata produzione epatica di VLDL (anche più ricche di colesterolo)

B. Riduzione HDL plasmatiche

C. Colesterolemia normale o lievemente aumentata, associata a ipertensione (iperlipidemia mista)

D. LDL piccole e dense

Alterazioni della coagulazione nel diabete di tipo 2:

Nel plasma

aumenta fibrinogeno e PAI-1 , aumentano i fattori procoagulanti (attivatori trombina, fattori VII, VII, X), diminuiscono i fattori anticoagulanti (proteina C e S, antitrombina III)A livello dell'endotelio diminuiscono gli attivatori del plasminogeno, e diminuiscono le prostaciclina, aumenta il fattore di von willebrand.Piastrine aumenta volume, aumenta l'attivazione e aumenta l'adesione e aumenta l'aggregazione.Globuli rossi diminuisce la deformità (glicazione emoglobina)Alterata glicemia a digiuno o Impaired Fasting Glucose (IFG): glicemia a digiuno 100-150 mg/dl. Ridotta intolleranza ai carboidrati o Impaired Glucose Tolerance (iGT): glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio 140-199 mg/dl.Quindi al momento non possiamo dire che giulio abbia il diabete... ma possiamo escluderlo con sicurezza?Quali soggetti dovrebbero effettuare screening per diabete mellito? Età > di 45 anni Età inferiore a 45 anni in presenza di

• BMI>25 Kg/m2
• Familiarità di primo grado per diabete
• Sedentarietà
• Etnia ad alto rischio (afro-americani, latini, etc)
• Madri di neonato macrosomico o con precedente GDM
• Ipertensione (in terapia o valori >140/190 mmHg)
• IGT o IFG, HbA 1c>5.7%
• Dislipidemia
• Patologie autoimmuni, ovaio policistico, vasculopatia o altre patologie associate ad insulino-resistenza
• Storia di malattia cardiovascolare

• Comparsa di angor
• Sintomi di vasculopatia cerebrale
• Claudicato

• Polsi periferici
• Soffi vascolari

• ECG (a riposo e dopo sforzo)
• Pressioni distali
• Esame doppler vasi del collo e arti inferiori
• Rx arti inferiori
• Arteriografia

• Anamnesi ed esame obiettivo a ogni visita
• Esami strumentali alla diagnosi o all'insorgenza del sospetto clinico e periodicamente in base al grado dirischio del pzFattori che concorrono alla patogenesi della microangiopatia diabetica: genetica, ipertensione, alterazione emoreologiche, fattori ambientali, fattori di crescita, iperglicemia. Classificazione della retinopatia Diabetica (RD) RD non proliferante - Lieve - Moderata - Grave o pre-proliferante Edema maculare diabetico (DME) - Non centrale - Centrale (in base al coinvolgimento del centro della fovea) RD proliferante Maculopatia tradizionale Oftalmopatia diabetica avanzata Retinopatia Diabetica RD non proliferante: Microaneorismi, emorragie retiniche, essudati duri edema maculare. RD pre-proliferante: tutte le precedenti più noduli cotonosi (essudati molli), vene "a collana di perle", ischemia retinica focale. RD proliferante/Avanzata: ischemia retinica diffusa, Neo-vascolarizzazione intraretinica e epiretinica, emovitreo, distacco di retina. Retinopatia non proliferante (NPDR) T1DM 71%, T2DM 39% Retinopatia proliferante (PDR) T1DM 23%, T2DM 3% Perditadel visus) Visione offuscata Visione distorta Difficoltà nell'adattamento al buio Visione di macchie scure o galleggianti Visione di linee diritte come curve o ondulate Percezione di colori sbiaditi o alterati Difficoltà nel leggere o vedere da vicino o da lontano Sensibilità alla luce aumentata Visione doppia o sfocata Trattamento Il trattamento della retinopatia diabetica dipende dallo stadio della malattia e può includere: 1. Controllo del diabete: mantenere livelli stabili di zucchero nel sangue attraverso una dieta equilibrata, esercizio fisico regolare e l'uso di farmaci antidiabetici. 2. Controllo della pressione arteriosa: mantenere la pressione arteriosa sotto controllo attraverso una dieta a basso contenuto di sale, l'assunzione di farmaci antipertensivi e l'adozione di uno stile di vita sano. 3. Terapia laser: utilizzata per trattare le lesioni retiniche e prevenire la progressione della malattia. Il laser viene utilizzato per sigillare i vasi sanguigni danneggiati e ridurre la formazione di nuovi vasi sanguigni anormali. 4. Iniezioni intravitreali: utilizzate per trattare l'edema maculare, una complicanza comune della retinopatia diabetica. Le iniezioni contengono farmaci che riducono l'infiammazione e migliorano la visione. 5. Chirurgia vitreoretinica: utilizzata per trattare le complicanze più gravi della retinopatia diabetica, come il distacco della retina. Durante l'intervento chirurgico, il chirurgo riposiziona la retina e rimuove eventuali tessuti cicatriziali o sanguinanti. Prevenzione La prevenzione della retinopatia diabetica è fondamentale per evitare la perdita della vista. Alcuni consigli utili includono: 1. Mantenere un buon controllo del diabete attraverso una dieta sana, l'esercizio fisico regolare e l'assunzione corretta dei farmaci antidiabetici. 2. Monitorare regolarmente la pressione arteriosa e mantenerla sotto controllo. 3. Sottoporsi a controlli oftalmologici regolari per individuare precocemente eventuali segni di retinopatia diabetica. 4. Evitare il fumo e limitare il consumo di alcol. 5. Adottare uno stile di vita sano, che includa una dieta equilibrata, l'esercizio fisico regolare e il controllo dello stress. 6. Proteggere gli occhi dalla luce solare indossando occhiali da sole con protezione UV e utilizzando cappelli o visiere. 7. Consultare immediatamente un medico in caso di sintomi visivi anomali o peggioramento della vista. La retinopatia diabetica è una complicanza grave del diabete, ma con un buon controllo del diabete e una diagnosi precoce, è possibile prevenire la perdita della vista e gestire efficacemente la malattia.

  edematosa dellaregione maculare

  Talora brusco abbassamento della vista

  Controlli ravvicinati se presenti alterazioni tipiche RD

  Tipo di DM

  Prima visita

  Follow-up

  T1DM

  Entro 5 aa dalla diagnosi

  1 volta l'anno

  T2 DM

  Alla diagnosi

  1 volta l'anno

  Diab+grav

  Prima del concepimento o nel

  primo trimestre

  Metodiche diagnostiche

  Oftalmoscopia diretta - esplora vasi area centrale retina nervo ottico

  Oftalmoscopia indiretta - visualizza zona più periferica della retina

  Fluoroangiografia (FAG) - evidenzia dettagliatamente morfologia e valuta funzione del microcircolo, indispensabile per individuare aree da sottoporre a fotocoagulazione retinica.

  ERG - visualizza le alterazioni retiniche sia vascolari che...

  PEV - esplora l'integrità delle vie ottiche

  Nefropatia diabetica

  È la causa più frequente di insufficienza renale terminale, circa il 33% dei pazienti che va incontro a emodialisi cronica è affetto da nefropatia diabetica.

  Presenta nel 30% dei pazienti con diabete più frequente negli individui di sesso maschile, in pazienti in cui il diabete è insorto prima dell'età di 15 anni.

  STORIA NATURALE della ND

  Stadio 1

  • Iperfunzione e ipertrofia
  • Iperfiltrazione glomerulare
  • Aumento GFR
  • Possibile aumento AER
  • PA normale

  Stadio 2

  • ND silente
  • Ispessimento MB+espansione mesangio
  • GFR normale
  • AER <300mg/24h
  • PA normale

  Stadio 3

  • ND incipiente
  • Microalbuminuria
  • Diminuisce GFR
  • AER 30-300mg/24h
  • PA aumento nel T1DM, e PA aumentata o normale in T2DM

  Stadio 4

  • ND manifesta
  • Microalbuminuria
  • Diminuzione GFR
  • AER>300 mg/24h
  • Ipertensione

  Stadio 5

  • Uremia
  • ESRD
  • GFR 0-10
  • AER diminuisce
  • Ipertensione

  NEFROPATIA DIABETICA INCIPIENTE

  3° stadio- microalbuminuria-(dopo 8-10 aa)

  AER 23-45 MG/24H

  AER 46-100 *AER 101-102**

  Lesioni istologiche più evidenti, senza differenze significative nei due gruppi

  NEFROPATIA CLINICA

  IV stadio

  1. microalbuminuria (>300 mg/24h)
  2. Sindrome nefrotica
  3. Proteinuria >3,5g die , demi, diminuizione GFR, aumento azoto e creatinina , aumento LDL e VDL e HDL
  4. Retinopatia tipo 1, 50-60% tipo 295-100%
  5. INSUFFICIENZA RENALE
  6. V stadio ( dopo 5 anni)
  7. GFR diminuito 50% (circa 1ml/min/mese)
  8. 50% dei pz con GFR ridotto e quindi insufficienza terminale acuta
  9. INSUFFICIENZA RENALE
  10. Iperpotassiemia
  11. Acidosi metabolica
  12. Insufficienza cardiaca
  13. Neuropatia somatica e vegetativa
  14. Queste causano : macroangiopatia arteriosa e periferica , coronaropatia
  15. Normoalbuminuria-possibile evoluzione
  16. Nel diabete di tipo 1 durata diabete superiore a 7anni
  17. 5% proteinuria nei successivi 5-10 aa
  18. 17% microalbuminuria
  19. Presenza di lesioni da DN nei long-standing
  20. 40% di tali pz è normoalbuminurico
  21. Markers di NDAER da associare a valutazioni diabetiche
  22. Età
  23. durata del diabete
  24. PA 24h
  25. GFR
  26. HbA1c
  27. Retinopatia
  28. Biopsia renale
  29. Lipidi plasmatici
  30. Fumo
  31. Familiarità per CVD e ND
  32. Rischio aumentato di
  la presenza di alti livelli di zucchero nel sangue (iperglicemia) che danneggiano i vasi sanguigni nei reni. Questo danneggiamento progressivo dei reni può portare a una ridotta funzione renale e alla comparsa di proteinuria (presenza di proteine nelle urine). La nefropatia diabetica è una delle principali complicanze del diabete e può portare alla necessità di dialisi o trapianto di rene. È importante monitorare regolarmente la funzione renale e controllare attentamente la glicemia per prevenire o ritardare lo sviluppo della nefropatia diabetica.