Appunti di Endocrinologia

ENDOCRINOLOGIA

il diabete è una sindrome caratterizzata da iperglicemia secondaria difetto di secrezione o di attività

dell’insulina. L’iperglicemia a lungo termine provoca danni a vari organi : occhi, rene, sistema nervoso

periferico, apparato cardiovascolare. L’insulina ha un emivita di 3-5 minuti, degradazione a livello del

fegato rene placenta, concentrazione plasmatica media a digiuno di 10 microU/ml , concentrazione

plasmatica dopo i pasti di 50-100 microU/ml. L’insulina è un ormone proteico formato da due catene

polipeptidiche, A e B, di e aa, connesse tra loro da ponti disolfuro ; un terzo ponte è presente nella catena

A. Sintesi codificata da un solo gene posto sul braccio corto del cromosoma 11 .

Pre-pro insulina pro-insulinaInsulina+C-peptide

AZIONE DELL’INSULINA : a livello del fegato aumenta la sintesi di glicogeno , trigliceridi, colesterolo e VLDL;

diminuisce la glicogenolisi, gluconeogenesi ,chetogenesi. A livello dei muscoli aumenta la captazione aa,

sintesi proteica, captazione del glucosio, sintesi del glicogeno; diminuisce la protealisi. A livello del tessuto

adiposo aumenta : la lipoprotein-lipasi endoteliale, la captazione del glucosio e la sintesi di trigliceridi ;

diminuisce la lipasi.

CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA

I. Diabete tipo I

A. Immuno-mediato

B. Idiopatico

II. Diabete tipo II

III. Altri tipi di diabete

A. Difetti genetici della funzione β cellulare

B. Difetti genetici dell’azione insulinica

C. Malattie del pancreas esocrino

D. Endocrinopatie

E. Indotto da farmaci o composti chimici

F. Infezioni

G. Forme non comuni immuno-mediate

H. Altre sindromi genetiche

IV. Diabete gestazionale

STORIA NATURALE DEL DIABETE DI TIPO 1

Infiltrazione linfomonocitaria periinsulare (perinsulite) Fase di insulite asintomatica con progressiva



distruzione delle β cellule sintomatologia manifesta



Il rischio di sviluppare diabete di tipo 1 aumenta con il numero di anticorpi presenti nel siero , nei parenti di

I grado dei diabetici di tipo 1 la positività per un solo anticorpo conferisce un rischio < 10 % di sviluppare il

diabete entro 5 anni, ma se nel siero vengono identificati 2 o più anticorpi tale rischio aumenta

considerevolmente. Gli anticorpi compaiono in genere sequenzialmente prima contro insulina o GAD, più

tardi contro IA-2 e ZnT8.

La predisposizione genetica aplotipi HLA + i fattori ambientali, virus, sostanze tossiche portano a un

processo autoimmune e quindi alla distruzione delle cellule β- cellule con conseguente IPERGLICEMIA.

PATOGENESI DM tipo I

 Predisposizione genetica 95% dei soggetti associazione con alleli DR3,DR4 dell’HLA ( cromosoma 6)

 Fattori ambientali virus (coxackie,Cytomegalovirus), latte vaccino , sostanze tossiche:nistrosamine

 Fattori immunitari presenza di anticorpi diretti contro antigeni insulari : anti-GAD.IAA.ICA.IA-2

Clinica, sintomi tipici : poliuria frequenti risvegli notturni e rapido dimagrimento , 2-5settimane tra

comparsa di sintomi e diagnosi di certezza, Glicemia maggiore di 200mg/dl accompagnata da glicosuria

franca e spesso acetonuria

Chetoacidosi a seguito di : peggioramento clinico progressivo, episodio infettivo intercorrente capace di

accelerare l’ espressione clinica della carenza insulinica

Rilievo occasionale di glicemia elevata : in soggetti appartenenti a categorie a rischio di sviluppare diabete

o con patologie che si associano a diabete tipo 1 ( tiroidite,m.di Basedow, Vitiligine, m. di addison)

Esordio infantile-adolescenziale

brusco, spesso dopo una malattia virale (chetoacidosi nel 90% dei casi), l’evento acuto a seguito da una fase

di remissione, raramente lento o attenuato.

CLINICA : polidipsia, poliuria, enuresi, parestesie, crampi muscolari, astenia, disturbi del virus, anoressia,

spesso preceduta da polifagia, nausea, vomito, dolori addominali, alito acetonemico, respiro di Kussmsul (

tachipnea con respiro profondo ), disidratazione ( secchezza cute e mucose, ipotensione, tachicardia)

,obnubilamento ( stato soporoso, come se pOsm> 350 m0sm/kg H2O ) , prurito ,arrossamento a carico dei

genitali esterni (infezioni batteriche e micotiche) , calo ponderale e7o deficit di accrescimento somatico ,

oligomenorrea o amenorrea.

15-30 % delle diagnosi di diabete avvengono per CHETOACIDOSI DIABETICA. Compare quando lo

scompenso metabolico e le alterazioni idroelettrolitiche durano da qualche settimana. Gli adolescenti

costituiscono una popolazione a rischio per chetoacidosi perché poco attenti alla terapia.

Esordio nell’età adulta raramente acuto, frequentemente lento e/o attenuato. Iperglicemia transitoria:



riscontro occasionale in individui a rischio per diabete di tipi I. Scompenso glicometabolico: poliuria,

polidipsia, polifagia, calo ponderale, astenia. Coesistenza di altre patologie autoimmuni endocrine e non

endocrino.

Remissione clinica fabbisogno insulinico < 0.1 U/Kg, HbAIc normale, residua funzione beta-cellulare (C



peptide a 1h dal pasto >0,4 ng/ml). DURATA <1 anno.

LABORATORIO

 Glicemia >250mg/dl (di solito <600mg/dl)

 Chetonuria

 pH arterioso <7.35 e bicarbonati <15 mlq/l

 pO2 normale con pCO2 ridotta (<25 mmHg)

 pOsm > della norma

 nastriemia e Kaliemia variabili

 C-peptide basso o indosabile

DIABETE DI TIPO 1 NELL’ADULTO

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults ) o NIRAD (Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes ). Pz

diabetici con anticorpi positivi, che non richiedono inizialmente trattamento con insulina, ma che

progrediscono frequentemente verso l’insulino-dipendenza). Età di esordio >35aa BMI<25 kg/mq.

La positività per anticorpi anti-GAD, alla diagnosi di diabete, rappresenta un indice predittivo di insulino-

dipendenza, i soggetti con LADA, dal punto di vista patogenico sembrano appartenere al tipo I piuttosto che

al tipo II.

FATTORI DI RISCHIO NEL DIABETE DI TIPO II

 Razza/etnicità

 Anamnesi familiare positiva

 Età>45 aa

 Ipertensione arteriosa

 Precedente alterata glicemia a digiuno (IFG) o riddotta tolleranza al glucosio (IGT)

 Pregressa diagnosi di GDM o parto macrosomico

 HDL<35 mg/dl e/o trigliceridi >250mg/dl +

 Sovrappeso o obesità franca

 Vita sedentaria

INSULINO-RESISTENZA DIFETTO β-cellullare

IGT

OBESITA’ DIABETE

Fase iniziale

DIABETE fase tardiva

(manca IMG_9695.JPG)

DIAGNOSI DI DIABETE

In assenza dai sintomi tipici della malattia (poliuria,polidipsia e calo ponderale ), la diagnosi di diabete deve

essere posta con il riscontro , confermato in almeno due diverse occasioni di :

 Glicemia a digiuno >o = 126 mg/dl ( con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa ,

dopo almeno 8 ore di digiuno )

Oppure

 Glicemia >o = 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio

Oppure

 HbA1c >o = 6.5 % ( solo con dosaggio standardizzato in presenza di sintomi tipici della malattia la

diagnosi di diabete deve essere posto con il risconto anche in una sola occasione di glicemia casuale

> o = 200 mg/dl (indipendentemente dall’assunzione di cibo )

Screening e diagnosi di diabete mellito gestazionale (GDM)

1° prima visita in gravidanza richiede glicemia plasmatica a digiuno.

DM presistente a digiuno > 126 mg/dl ; glicemia plasmatica random >200mg/dl; HbA1c>6.5% .

Glicemia

in un secondo prelievo.

confermare

16-18 SETTIMANA DI GESTAZIONE

OGTT (75g) se : GDM in gravidanza precedente , BMI pre gravidico >30 Kg/m2, IFG (riscontro

precedentemente o all’inizio della gravidanza di valori di glicemia plasmatica 100-125 mg/dl) . Può essere

GDM e ripetere testalla 28esima settimana di gestazione.

24-28 SETTIMANA DI GESTAZIONE

OGTT (75g) se : Età > 35aa,Anamnesi familiarità di DM (parente I grado DM2), BMI pre gravida > 25 Kg/m2,

GDM gravidanza precedente, macrosomia fetale pregressa, Appartenenza ed etnia ad alto rischio

DIAGNOSI : L’OGTT dovrà essere effettuato con 75 grammi di glucosio prelievi venosi a 0,60,120 minuti per

la determinazione glicemia, Verrà posta diagnosi di GDM quando uno o piu valori risultano uguali o superori

a quelli soglia.

Nel diabete gestazionale l’autocontrollo è indispensabile per decidere quando iniziare la terapia insulinica.

TARGET GLICEMICI IN GRAVIDANZA

 DIGIUNO <95MG7DL

 1h dopo il pasto< 140 mg/dl

 2h dopo pasto 120mg/dl

CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2

Tipo I

 Prevalenza circa 0.3%



 Sintomatologia sempre presente, spesso eclatante a inizio brusco

 Tendenza a chetosi presente



 Peso normale

generalmente

 Età di esordio più comunemente <20anni

 Comparsa di

(non si vede bene IMG_9706)

SOGGETTI AD ALTO RISCHIO DI DIABETE

Criteri per lo screening del diabete mellito tipo 2 nell’adulto

BMI<25kg/mg (>23kg/m2 negli asiatici americani ) e una o più tra le seguenti condizioni :

 Inattività fisica

 Familiarità di primo grado

 Per diabete di tipo 2 (genitori,fratelli)

 Appartenenza a gruppo etnico a alto rischio

 Iperrtensione arteriosa (>140/90 mgHg) o terapia antipertensiva in atto

 Bassi livelli di colesterolo di HDL(> 35 mg/dl) e/o elevati valori trigliceridi (>250 mg/dl)

 Steatosi epatica non alcolica

 Nelle donne parto di un neonato di peso >4 Kg o pregresso diabete gestazionale

 Sindrome dell’ovaio policistico o altre condizioni di insulino resistenza con l’acanthasisnignca

 Evidenza clinica di malattia cardiovascolari

 HbA13 >39 mmol/mol (5,7%) IGT o IFG in un precedente test di screening

Criteri per lo screening del diabte mellito di tipo 2 nell’età dell’evoluzione

Sovrappeso (BMI>65) percentuale per età sesso peso per altezza >85 percentuale, o peso>120 % del peso

ideale per l’altezza più almeno due dei seguenti fattori di rischio

 Storia familiare di diabete di tipo 2 in parent