Appunti di endocrinologia

GHIANDOLE SURRENALI

Le ghiandole surrenali sono piccole ghiandole retro peritoneali poste sopra il polo superiore del rene,

normalmente invisibili con strumenti di imaging. Sono costitute da una zona midollare e una zona

corticale, detta anche corteccia surrenalica. La porzione midollare costituisce il 10% della ghiandola e

ha diversa origine embriologica, poiché origina dal tessuto neuroendocrino, con cellule cromoaffini. La

corticale costituisce il 90% e si suddivide in tre porzioni:

 La zona più esterna viene detta regione glomerulare e produce aldosterone.

 La zona intermedia prende il nome di regione fascicolata e produce cortisolo e alcuni ormoni

androginici in ambo i sessi. Viene influenzata dall’ACTH.

 La zona più interna è detta regione reticolata e produce cortisolo e androgeni surrenalici.

Viene influenzata dall’ACTH.

Gli androgeni surrenalici sono DHEA e DHEA-S (dove la S sta per solfato), che hanno attività

androginica molto inferiore al testosterone. Il cortisolo viene prodotto dopo una serie di tappe

enzimatiche a partire dal colesterolo, infatti alcune patologie derivano dall’assenza di uno di questi

enzimi. La sintesi dei glucocorticoidi (cortisolo) e degli androgeni è regolata dall’ACTH, che si lega al

recettore inducendo segnali intracellulari. Il cortisolo serve a svolgere una serie di azioni il cui scopo

finale è quello di aumentare l’energia agendo sui tre metabolismi catabolici (ovvero di degradazione)

e promovendo la produzione di glucosio e glicogeno. Inoltre svolge un’attività immunosoppressiva. Il

cortisolo viene prodotto con ritmo circadiano, con picco massimo tra le 6-7 del mattino, declinando nel

primo pomeriggio per poi azzerarsi a mezzanotte, con una logica fisiologica, così come l’ACTH, che

viene prodotto seguendo lo stesso ritmo. Lo stress impatta molto sull’attività surrenalica poiché si ha

una maggior richiesta di energia. L’aldosterone è un ormone che viene prodotto dalla corticale,

interviene nella regolazione della regolazione della pressione arteriosa e ha un meccanismo di

controllo legato al sistema renina-angiotensina. Le patologie a carico del surrene possono essere:

 Ipersurrenalismo. È una situazione per cui il surrene lavora di più. Può riguardare la

sovrapproduzione di diversi ormoni:

Iperproduzione di cortisolo. In questo caso, si verifica la sindrome di Cushing, che può essere

o dovuta a varie cause e comporta alterazioni biofisiche importanti per l’eccesso di cortisolo. Tra

le cause di tipo esogeno vi è l’origine iatrogena, ovvero un prolungato uso di cortisone per la

cura di patologie croniche. Le cause di tipo endogeno possono riguardare il surrene o l’ipofisi.

Quelle che riguardano il surrene sono dovute a iperplasia, ipertrofia o adenoma surrenalico,

solitamente è monolaterale, con livelli di ACTH inferiori al normale e produzione anomala di

cortisolo a causa del surrene. Quelle che riguardano l’ipofisi invece sono dovute a un

adenoma ipofisario, per cui si ha elevata produzione di ACTH e si ha interessamento bilaterale

delle ghiandole surrenali, che possono andare a loro volta incontro ad alterazioni quali

ipertrofia e iperplasia. Può verificarsi inoltre un aumento di ACTH per produzione ectopica,

associato solitamente a tumori in stato molto avanzato. I sintomi della sindrome di Cushing

sono obesità centrale con estremità sottili per il catabolismo proteico, irsutismo, facies a luna

piena, disturbi mestruali e difficoltà di erezione. Vengono dosati il cortisolo in relazione ai ritmi

circadiani, l’ACTH e gli ormoni androgeni per capire da dove origina questo problema. Se

l’ACTH è aumentato, può essere per produzione ectopica dello stesso o per disfunzione

ipofisaria, e in questo caso si dosano tutti gli ormoni ipofisari. Può essere svolto inoltre il test di

stimolazione soppressione. Per esempio, se ACTH è alto ma non troppo, si somministra

cortisone a mezzanotte. Se il meccanismo a feedback funziona, al mattino l’ACTH deve

essere basso, mentre se è alto vuol dire che c’è un’iperproduzione di ACTH. I sistemi

radiologici per individuare la causa sono l’ecografia addominale e la scintigrafia con

iodocolesterolo.

Iperaldosteroidismo. Situazione per cui si ha un aumento di aldosterone. L’iperaldosteroidismo

o può essere primario, se è associato a bassi livelli di renina e spesso dovuto ad adenoma

corticale surrenalico, o secondario, se associato ad alti livelli di renina per tumore del rene.

L’eccesso di aldosterone causerà una forma di ipertensione che non risponde alle terapie

convenzionali. Nei casi dubbi si può fare il test di ortostatismo: se dopo una notte di

clinostatismo il paziente si alza subito, in caso di adenoma l’aldosterone non aumenta o

diminuisce. La diagnostica per imaging si fa tramite ecografia addominale.

 Iposurrenalismo. Patologie per cui si ha un deficit di produzione di uno degli ormoni surrenalici. Il

surrene diventa deficitario se perde il 90% del tessuto, quindi in caso di malattia che crea un

danno il paziente non se ne accorge subito ma vi è un adattamento. I problemi si manifestano

laddove il paziente è sottoposto a stress e la ghiandola, in fase acuta, non riesce quindi a

soddisfare i bisogni dell’organismo, per cui si ha un’insufficienza surrenalica acuta con shock.

Forme croniche di iposurrenalismo si verificano su base autoimmune, per cui si formano delle

immunoglobuline che distruggono lentamente la ghiandola. L’iposurrenalismo può essere

primitivo, se dovuto a danno o per asportazione, e può essere associato ad altre malattie

autoimmuni o a infezioni, secondario, se dovuto a deficit di ACTH, quasi sempre per trauma

cranico o per lesioni chirurgiche, o terziario se dovuto a un deficit di CRH. Il deficit di cortisolo è

dovuto a una minor produzione di questo ormone a livello della corteccia surrenalica. Nella forma

acuta si un grave abbassamento della pressione arteriosa, anche per la produzione di

aldosterone, con febbre sinecausa, disidratazione, nausea. Nella forma cronica ci sono segnali

aspecifici, come astenia, affaticabilità, anoressia, perdita di peso, diminuzione di sodio. La

diagnosi si fa tramite il dosaggio di cortisolo al mattino e di ACTH, e dosaggio di anticorpi.

 Le sindromi adrenogenitali sono patologie che riguardano il surrene e hanno effetti sullo sviluppo

degli organi genitali. Possono essere forme congenite, dovute alla carenza di enzimi necessari

alla sintesi di cortisolo, e acquisite per l’insorgenza di tumori. La forma più diffusa è dovuta a un

difetto dell’enzima 21idrossilasi. Dal colesterolo si formano il progesterone, che viene modificato

diventando estradiolo, testosterone e, grazie all’enzima 21idrossilasi, aldosterone. In mancanza

di quest’enzima, tutto il progesterone diventa estradiolo o testosterone, per cui nella femmina si

ha la compromissione fin dallo sviluppo di organi genitali e perdita di Sali per mancanza di

aldosterone.

Le parte midollare del surrene ha origine neuroendocrina. Qua vengono prodotte catecolammine,

adrenalina (o epinefrina) e noradrenalina (o noreprinefrina), gli ormoni dello stress, che generano un

aumento del battito e della pressione arteriosa e vengono raccolte in granuli che agiscono sui

recettori β-adrenergici e α-adrenergici. La produzione eccessiva può essere dovuta a un

feocromocitoma, tumore benigno della midollare, che ha sintomi gravi come infarti, cefalea non

guaribile con farmaci, tachicardia, tremore crisi ipertensive parossistiche. Si tratta chirurgicamente e

può essere a carattere ereditario. GONADI

Le gonadi - le ovaie nella donna e i testicoli nell’uomo - sono organi endocrini poiché producono gli

ormoni sessuali e organi sessuali primari, poiché già presenti alla nascita, che hanno una funzione

correlata alla formazioni di gameti. Le gonadi si sviluppano a livello fenotipico nella fase embrionale,

sebbene il genotipo sia già deciso al momento del concepimento e fino alla sesta settimana non sono

differenziate a livello del fenotipo. La differenziazione dipende dalla presenza o meno del cromosoma

Y, che induce la formazione dei testicoli, inoltre sono importanti la quantità di ormoni androgeni

presenti nella mamma.

Le ovaie sono organi pari, suddivisi in una parte corticale e una parte midollare, costituite da follicoli

primordiali da cui si sviluppano, durante l’età fertile, gli oociti, che dal centro dell’ovaio migrano verso

la periferia e vengono espulsi con l’ovulazione. A questo punto l’oocita si sposta nell’utero: se

fecondato si forma il corpo luteo, struttura autoportante, e si va incontro a una gravidanza, altrimenti

avviene la mestruazione, con apoptosi del corpo luteo e crollo dei livelli di progesterone. Il giorno 0

del ciclo ovarico e uterino, per convenzione, è l’inizio della comparsa della mestruazione. L’ipofisi

viene stimolata dall’ipotalamo tramite la secrezione di GnRH, per cui i Livelli di FSH nella fase

follicolare aumentano, per cui un gruppo di oociti maturerà, mentre i livelli di ormoni sessuali

rimangono bassi. Inizieranno poi ad aumentare i livelli di estrogeni nel sangue, che stimoleranno la

produzione nell’ipofisi di LH, che indurrà a sua volta l’ovulazione e la vascolarizzazione dell’utero. A

questo punto ci sarà un aumento di progesterone da parte del corpo luteo. In caso di non

fecondazione, crolleranno i livelli di progesterone e si verificherà la mestruazione e la ripetizione del

ciclo. Gli estrogeni sono importanti per la fertilità e per il mantenimento dei caratteri sessuali

secondari. Le patologie ovariche prevedono l’amenorrea, che può essere di due tipi:

 Amenorrea primaria. Si parla di amenorrea primaria se la ragazza in questione non ha avuto il

menarca entro i 16 anni, associata a bassa statura e basso sviluppo puberale. È spesso dovuta a

patologie cromosomiche che creano disgenesia ovarica, ovvero ovaio assente o atrofico, per cui

non si ha produzione di estrogeni ma i livelli di LH e FSH rimangono alti. Altra causa può essere

un deficit ipofisario, per cui si hanno bassi livelli di FHS e LH e quindi assenza di stimolo a

produrre gli estrogeni. L’amenorrea primaria può essere associata a statura normale e

all’ipogonadismo, quindi mancanza o atrofia delle ovaie, o associata a statura normale e sviluppo

gonadico normale, ma dovuta in questo caso a un problema locale dell’utero che non si è

sviluppato. La sindrome di Turner è rara e spesso causa di aborti spontanei. È una patologie

cromosomica con cariotipo X0, dovuto a un errore nella meiosi, in cui si sviluppa un individuo con

fenotipo femminile, con infantilismo sessuale, per ovaie atrofiche e assenza di estrogeni, e ridot