Appunti di Chirurgia maxillofacciale e Odontoiatria

Chirurgia

Anatomia della testa

Il margine inferiore percorre il margine inferiore della mandibola fino ad arrivare ai processi mastoidei e alla protuberanza occipitale. Tutte le ossa craniche vanno incontro a ossificazione membranosa mentre l'osso mandibolare va incontro a ossificazione encondrale (cartilagine di Meckel).

Il cranio si divide in neurocranio (frontale, occipitale e parietale) e splancnocranio (mascella, mandibola, osso palatino, nasali, lacrimale).

Suture

• Lamboidea: tra occipitali e parietali
• Coronale: tra frontale e parietale

Le sinatrosi: sincondrosi (sfeno-occipitale) e sinostosi. L'ATM è una diartrosi doppia.

Fosse endocraniche

• Anteriore: squama del frontale, piccole ali dello sfenoide, processi clinoidei dello sfenoide.
  • Crista galli
  • Lamina cribrosa dell’etmoideo
  • Foro ottico
• Media: posteriore a piccole ali dello sfenoide (grandi ali dello sfenoide) a rocca petrosa.
  • Sella turcica
  • Fessura orbitale superiore (tra grandi e piccole ali dello sfenoide): passaggio di 3, 4, 6 (immerso nel seno cavernoso) e V1 (nervo oftalmico), vena oftalmica
  • Fessura orbitaria inferiore o sfenomascellareo
  • Foro rotondo: V2 (mascellare)
  • Foro ovale: V3 mandibolare
  • Foro spinoso: nervo spinoso (XI), aa meningea media
  • Foro lacero anteriore: tra grande ala e rocca petrosa; passaggio del n. vidiano (fibre pregangliari parasimpatiche e simpatiche): innerva gh lacrimali e mucosa faringe, nasale.
• Posteriore: piramide temporale a squama occipitale attraversa il clivus.
  • Forame magnum
  • Meato acustico interno
  • Foro lacero posteriore o giugulare: vv giugulare interna e nc IX, X, XI
  • Canale dell’ipoglosso

Fori esterni

• Foro carotico: rocca petrosa
• Fessura pterigo-mascellare (comunicazione fossa infratemporale con fossa pterigo-palatina): passaggio di aa mascellare e rami del nervo mandibolare

ATM: è una doppia artrodia perché un disco articolare determina la creazione di due cavità articolari in serie.

Punti craniometrici

• Gonion: punto più sporgente dell’angolo della mandibola
• Gnation: punto mediano del margine inferiore della mandibola
• Glabella: punto mediano della protuberanza infrasovraorbitaria
• Nasion: punto nasale della sutura fronto-nasale
• Spina nasale anteriore
• Opistocranion: punto più sporgente dell’osso occipitale
• Inion: apice protuberanza occipitale ext
• Basion: punto mediano del margine anteriore del grande foro occipitale
• Punti di repere facciali/punti di valley: sovraorbitario, sottorbitario, mentoniero

Collo

Margine superiore decorre lungo il corpo mandibolare fino a protuberanza occipitale ext e in basso su margini clavicolari e C7.

Regione anteriore

Anteriore a SCM: triangolo sottomentoniero (sovraioideo) e sottoioideo.

Regione laterale

Triangolo sottomandibolare (superiore al ventre anteriore del digastrico; tra mandibola e ventre anteriore) contiene: gh sottomandibolare e sottolinguale. Triangolo carotideo (margine superiore del ventre posteriore del digastrico, ventre superiore dell’omoioideo e margine anteriore di SCM.

Regione posteriore (nucale)

Fasce del collo

• Cervicale superficiale (sotto platisma, contiene SCM e trapezio)
• Media (mm sottoioidei, la trachea, fascio vascolonervoso)
• Profonda (riveste mm prevertebrali)

Muscoli del collo

• Sovraioidei (digastrico, miloioideo, stiloioideo, genioiodeo, ioglosso, genioglosso)
• Sottoioidei (omoioideo, sternoioideo e sternotiroideo)
• Regione laterale (SCM, trapezio, scaleni, platisma, retto laterale della testa. Mm spinale, semispinale e splenio del capo. Piccolo, medio e grande retto e obliquo esterno (tutti dell’articolazione atlo-occipitale).

Grande nervo sensitivo di Arnold: ramo dorsale di C2 + V1, V3

Muscoli masticatori

• Elevatori della mandibola: massetere (O: tuberosità masseterina I: arcata zigomatica), pterigoideo interno (O: angolo della mandibola I: processo pterigoideo dello sfenoide) ed esterno (capo superiore O: grande ala sfenoide I: disco articolare ATM, temporale (O: processo coronoideo della mandibola I: linea temporale inferiore)
• Depressori della mandibola: pteriogoideo esterno (capo inferiore O: processi pterigoidei I: condilo mandibolare), genioioideo, miloioideo, digastrico

Embriologia

La volta cranica origina per ossificazione diretta o membranosa, la mandibola deriva da ossificazione encondrale. Volto e collo si sviluppano insieme a partire dall’apparato branchiale, a partire dalla IV settimana. L’apparato branchiale è costituito da archi (4, mesodermici), solchi (5, ectodermici) e tasche (5, endodermiche). Da ogni arco origina un’arteria, una struttura cartilaginea, un muscolo e un nervo.

• I arco branchiale: cartilagine di Meckel (dà luogo ad incudine, martello, mandibola, mascella), muscoli masticatori, nervo V
• II arco branchiale: cartilagine di Reichert (staffa, corpo, piccole corna dell’osso ioide, processo stiloideo, legamento stiloioideo), muscoli mimici, stapedio, stiloioideo, ventre posteriore del digastrico, nervo VII. Nell’espansione del secondo arco si forma una cavità definita seno cervicale, che si oblitera fisiologicamente con lo sviluppo.
• III arco branchiale: grandi corna osso ioide, stilofaringeo, nervo IX
• IV e V (fusi insieme): cartilagini laringee, muscoli faringei e laringei, nervo X.

Solchi e tasche

• I solco: membrana timpanica, epitelio del condotto uditivo esterno
• II, III, IV, V solco: vanno incontro ad obliterazione.
• I tasca: parte interna membrana timpanica, tuba di Eustachio, orecchio medio
• II tasca: tonsilla palatina
• III: timo, paratiroidi inferiori
• IV: timo, paratiroidi superiori
• V: degenera in recesso fibroadiposo (corpo ultimo branchiale) da cui originano le cellule C

La tiroide non origina dagli archi branchiali ma dall’endoderma. Origina a livello sottolinguale e poi migra a livello della regione mediana del collo tramite il dotto tireoglosso.

Formazione della lingua

Si forma dall’apparato branchiale a partire dalla quinta settimana.

• I e II arco: 2/3 anteriori della lingua. È innervata dal trigemino (nervo linguale) per la sensibilità generale e dalla corda del timpano (facciale) per la sensibilità gustativa.
• III e IV: origina il terzo posteriore o lingua fissa. Innervato dal glossofaringeo che ha sia componente sensitiva generale che gustativa.
• Muscoli della lingua: innervati dall’ipoglosso, tranne il palatoglosso che è innervato dal plessofaringeo (X).

Sviluppo del viso

Avviene intorno allo stomodeo tra IV e VI settimana. Troviamo 5 abbozzi facciali:

• Frontonasale: dall’inspessimento della componente ectodermica derivano i due placodi nasali, dalla parte mesenchimale va a formare i processi nasali mediali (costituiscono il massiccio mediano della faccia: setto nasale, filtro labbro superiore, zona incisiva, palato primitivo) e laterali (costituiscono le ali del naso e il condotto nasolacrimale).
• 2 processi mandibolari (I arco)
• 2 processi mascellari (I arco): si uniscono con il processo intermascellare del processo nasale mediale costituendo arco della mascella, labbro superiore (completamento). Dalla porzione laterale dei processi mascellari originano i processi palatini, che daranno luogo al palato secondario: la porzione anteriore va incontro a ossificazione diventando palato duro, la porzione posteriore palato molle (il processo si completa alla X settimana).

Cisti branchiali

Teorie patogenetiche: Vestigia del seno pre-cervicale (II arco), Teoria timica (dotto timo-faringeo), Trasformazione cistica dei LN cervicali.

• Arnot 1971:
  • Cisti di tipo I: derivano da residui epiteliali del primo arco con localizzazione intraparotidea, la cisti tende a disporsi nel polo inferiore della ghiandola parotide, con stretti rapporti con il ramo inferiore del nervo facciale con un tragitto che giace tra la mandibola ed il legamento stiloioideo, ponendosi al davanti dell’arteria carotide
  • Tipo II: dovute all’incompleta chiusura della prima incompleta obliterazione del solco branchiale, fessura e si trovano localizzate nel triangolo anteriore del collo. Può presentare follicoli piliferi e ghiandole sebacee.
• Work 1972:
  • Tipo I: hanno origine ectodermica, in cui non risultano presenti residui cartilaginei. Tali lesioni appaiono come duplicazioni della parte membranosa del condotto uditivo esterno, il cui decorso è parallelo a questo condotto. Coinvolgono il tessuto salivare parotideo e passano al di sopra del tronco principale del nervo facciale
  • Tipo II: include lesioni di origine sia ectodermica e sia mesodermica, risultando come anomala duplicazione del condotto uditivo esterno sia nella sua parte membranosa che cartilaginea. È possibile trovare annessi cutanei e cartilaginei.

Possibile manifestazione (classificazione di Oslen):

• Seni: fistola parziale (unica apertura, di solito verso l’esterno)
• Cisti: raccolte chiuse
• Fistole: comunicazione fra due cavità non comunicanti (es. mucosa esofagea e cute) (30% delle malformazioni congenite) 70% 2^o arco branchiale e 20% 1^o arco branchiale

Istologia cisti: epitelio di rivestimento squamoso non stratificato o respiratorio. Nel 75% aggregati LN. Contenuto: solitamente mucoso e fluido, talvolta purulento per sovrainfezione.

Diagnosi

Anamnesi: età, sintomi EO: anomalia asimmetrica del profilo laterocervicale (tumefazione rotondeggiante, margine ben definito, non dolente, consistenza mollo-elastica). Strumentale: ECO, TC, RM, fibroendoscopia delle vie superiori, ago aspirato (ddx neoplasie).

DDX: adolescente e bambino: cisti dotto tireoglosso, linfangioma, cisti timiche. Adulto: carcinoma metastatico della tiroide; ranula cervicale (cisti salivare).

Neoplasie del 1^o arco

1-8% di tutte le formazioni branchiali; tipo 1: lesione ectodermica, no residui cartilaginei. Duplicazione della parte membranosa del CUE, coinvolgimento tessuto salivare e parotideo e nervo facciale; tipo 2: origine ectodermica e mesodermica, possono contenere annessi cutanei e cartilaginei. Localizzazione sempre CUE, rapporti con parotide, gh salivari e facciali più stretti.

Clinica: storie di ascessi parotidei ricorrenti che non trovano beneficio con terapia ab e regrediscono dopo drenaggio. Associazione con otorrea.

Neoplasie del 2^o arco

90-95% delle formazioni branchiali; nella maggior parte dei casi sono cisti (10-40aa), fistole e seni (1^o anno di vita).

Classificazione di Sutton

• Tipo 1: fistola completa (apertura esterna e faringea)
• Tipo 2: fistole esterna che termina internamente a cul de sac
• Tipo 3: fistola interna, apertura interna che termina a cul de sac esternamente
• Tipo 4: cisti

Classificazione di Bailey

• Tipo 1 superficiale: lesioni al di sotto dell’aponevrosi cervicale superficiale anteriori a scm, no contatto con carotide
• Tipo 2 prevascolare (M/C): contrae rapporti con asse giugulo-carotideo
• Tipo 3 intervascolare: tra CI e CE adiacente alla faringe
• Tipo 4 retrovascolare, giace in profondità rispetto a guaina carotidea in prossimità di faringe

Asportazione del 2^o tipo di Bailey

1. Pz in capo decubito laterale, leggera iperestensione; disinfezione e disegno taglio chirurgico (angolo mandibolare 2-3 dita da arco mandibolare per preservare il marginalis mandibolare, ramo del faciale)
2. Incisione cute e sottocute
3. Incisione platisma e legatura vena giugulare est
4. Sezione fascia cervicale superficiale lungo margine SCM, parziale scheletrizzazione, individuazione e preservazione del grande auricolare
5. Individuare neoformazione
6. Separazione della neoformazione dalle strutture muscolari, vascolari e nervose
7. Enucleazione della massa + annesso cordoniforme
8. Controllo del campo operatorio profondo
9. Sutura e tubo di drenaggio; followup con eo e eco

Neoplasie del 3^o arco

Fistola che origina a livello dell’ipofaringe, contrae rapporti lungo il tragitto con carotide ext, ipoglosso, SMC, raggiunge la cute della parte inferiore del collo.

Neoplasie del 4^o arco

Seni o ascessi in regione laterale sx del collo, estremamente rari. Originano a livello del recesso piriforme, trapassano la membrana cricotiroidea, circondano l’arco aortico, risale lungo il collo e raggiunge la cute della parte inferiore del collo. Tipiche nei bambini con sindrome del distress respiratorio.

Le neoformazioni del 3^o arco contraggono rapporti con il laringeo superiore, quelle del 4^o con i laringei ricorrenti, elemento importante per la ddx. Trattamento: chirurgico, con particolare attenzione alle strutture anatomiche nobili.

Cisti del dotto tireoglosso

Insorgono lungo la linea mediana del collo. Sono dovute al mancato riassorbimento del dotto tireoglosso. Si trovano nel 60% dei casi tra osso ioide e cartilagine tiroidea, seguono per frequenza le cisti sovraioidee, infratiroidee e sovrasternali, intralinguali (2%). Sono generalmente solitarie, si presentano come tumefazioni mobili, asintomatiche. Possono essere responsabili di disfagia e dispnea quando di grandi dimensioni. Anapat: presentano solitamente contenuto liquido mucoso, il rivestimento esterno è di tipo fibroso, il rivestimento interno è di tipo respiratorio o cheratinizzato. Dx: ecografia, scintigrafia tiroidea, TC, RM.

Cisti timica cervicale

Rara cisti congenita che si può manifestare nel collo o nel mediastino anteriore. Si manifesta entro la prima decade. Patogenesi: mancata obliterazione dotto timofaringeo.

Cisti paratiroidea

Quando produttiva può determinare ipercalcemia. Si presenta come un nodulo isolato in regione tiroidea, occasionalmente associato a disfonia, raucedine, sintomatologia da compressione.

Cisti bronchiale sottocutanea

Origina da anomalie dello sviluppo embriologico polmonare. Possono localizzarsi nell’albero tracheobronchiale o perifericamente, fino al sottocute della parete toracica o del collo.

Ranula cervicale

Neoformazione bluastra e translucida. Si tratta di una pseudocisti da stravaso mucoso o da ritenzione. Vi è una forma tipica, localizzata a livello del pavimento della bocca e una forma profonda che si manifesta in regione cervicale a livello sottomandibolare. Dx: agoaspirato, TC, RM. Tx: chirurgica, eventuale asportazione g. sottomandibolare.

Malformazioni massiccio facciale

Le malformazioni massiccio facciali possono essere maggiori (rare, incompatibili con la vita) e minori. Le patologie malformative determinano una fisionomia non eumorfica del viso. L’importanza clinica è data dalle alterazioni funzionali che tali malformazioni comportano, e possono interessare:

• Apparato stomatognatico
• Vie aeree superiori
• Apparato mandibolare

Eziologia/fisiopat: genetica, infettiva, farmaci, dietetica (acido folico), agenti fisici, endocrino-metaboliche. Le malformazioni possono essere congenite o instaurarsi durante la crescita. Le ossa craniche crescono per apposizione e lo stimolo principale è il movimento. Tutte le condizioni che riducono il movimento possono determinare una malformazione.

Malformazioni del viso

• Schisi: mancata saldatura dei processi embrionari
  • Schisi del labbro e del palato: labioschisi, cheiloschisi, palatoschisi
  • Schisi facciali:
    • Macrostomia: anomalo allargamento cavità buccale per mancata fusione del processo mascellare superiore e inferiore.
    • Schisi mediana del labbro inferiore
• Disostosi facciali: alterazioni crescita ossea
  • Disostosi craniofacciali: sindrome di Crouzon e di Apert
  • Disostosi mandibolofacciali

Malformazioni neurocraniche

Sinostosi o craniostenosi. Le alterazioni del neurocranio possono ripercuotersi sullo splancnocranio soprattutto se interessano la base cranica.

Labiopalatopalatoschisi

La gravità della schisi dipende dalla precocità dell’insulto:

• Tra la V e VI settimana si ha l’interessamento del palato primario
• Fino alla IX settimana viene interessato il palato secondario

Dal punto di vista anatomico si può distinguere:

• Cheiloschisi/labbro leporino: anomala inserzione m. orbicolare bocca in posizione paramediana. Nella forma frusta si ha l’integrità delle strutture cutanee.
• Cheilognatoschisi: interessa labbro superiore, vestibolo nasale, processo alveolare, palato anteriore.
• Cheilognoatopalatoschisi: interessa palato duro, palato molle, ugola, labbro superiore, vestibolo nasale, processo alveolare.
• Uranostafiloschisi: interessamento palato duro, molle, ugola posteriormente al forame incisivo.
• Stafiloschisi: viene interessato solo il palato molle e l’ugola.
• Ugola bifida

Diagnosi: possibilità di diagnosi precoce tramite ecografia prenatale possibilità di trattamento precoce.

Trattamento

Interventi chirurgici, riabilitazione funzionale.

• 5-6 mesi: si operano palato molle e labbro + apparecchio di contenzione delle narici (oliva nasale)
• 18-20 mesi: ricostruzione palato duro (lembi mucoperiostei, possibile residuo in fistola oronasale)
• 5-6 anni: ricostruzione alveolare con gengivo-plastica (innesto da cresta iliaca)

Il trattamento risulta invasivo dal punto di vista estetico e psicologico.

Contesti sindromici

La labiopalatoschisi solitamente è un disturbo isolato, ma può insorgere anche in contesti sindromici:

• Sequenza di Pierre Robin
• Sindrome EEC (ectrodattilia, displasia ectodermica, schisi orofacciali)
• Sindrome di Van-der-Woude: condizione genetica dismorfica rara associata a labiopalatoschisi e fistole paramediane sul labbro inferiore.
• Sindrome di Goldenhar/displasia oculo-auricolo-vertebrale: microsomia craniofacciale, cisti oculari dermoidi, anomalie della colonna vertebrale.
• Possibile associazione a malformazioni apparato locomotore, SNC, respiratorio, cardiovascolare

Sequenza di Pierre-Robin: sindrome malformativa caratterizzata da retroposizionamento e ipoplasia mandibolare, glossoptosi, schisi palatina posteriore incompleta. Complicanza più temibile ostruzione vie aeree superiori, impossibilità deglutizione. Terapia: conservativa con posizione prona o laterale o cannula rinofaringea, labioglossopessi.