Appunti Chirurgia

EPIDEMIOLOGIA

• È la più frequente forma di malattia delle articolazioni e la causa più comune di disabilità cronica di

movimento negli over 65.

• Più dell’80% degli over 55 ha almeno una localizzazione artrosica.

• Colpisce tutte le razze e aree geografiche.

• Il ginocchio è la sede più frequente – seguono anca, mani (poiché soggette a lavoro ripetitivo), rachide e

piedi (articolazioni più soggette a carico) – Successiva è la colonna vertebrale.

• Nell’ artrosi sono abbastanza risparmiate generalmente articolazioni come quella del gomito e quelle

della spalla. Fattori di rischio

Predisposizione sistemica

• Età > 65 anni

• Sesso – maggiormente colpire le donne.

• Fattori genetico-razziali – es. Neri africani: gonartrosi >70% / Popolazioni asiatiche: coxartrosi <20%.

• Dieta – influenza di tipo metabolico – ricerche in cui si è dimostrato che diete ricche di grassi crea

condizione di infiammazione generalizzata dell’organismo che favorisce formazione di artrosi.

• Obesità – spesso espressione di una dieta sbagliata – non è tanto il peso ma si creano condizioni per

un’infiammazione dell’organismo che può colpire le articolazioni.

Fattori locali

• Anormale dimensione e morfologia dell’articolazione – Il movimento deve avvenire in modo omogeno

con minor attrito possibile, se avviene una modifica morfologica dell’articolazione avverrà dell’attrito

con conseguente usura dell’articolazione.

• Traumi precedenti – che modificano la conformazione anatomica / posturale (es. con sovraccarico

asimmetrico).

• Problemi neuromuscolari – creano sollecitazioni squilibrate sull’articolazione con movimento non

corretto – es. tutte le alterazioni che colpiscono un gruppo muscolare ma non un antagonista.

• Obesità – come fattore fisico, eccesso di carico.

• Eccesso di carico – specialmente per attività di lavoro.

Densità minerale dell’osso

Non è ancora chiaro se si tratti di un fattore locale o sistemico.



EZIOLOGIA

• L’eziologia è multifattoriale e sempre dovuta alla combinazione di più fattori di rischio in soggetti diversi

e in sedi differenti (grande eterogeneità).

• La ricerca sull’artrosi si divide in aree o sottospecialità – Tre filoni di ricerca:

1) Genomica – Capire qual è la predisposizione genetica che favorisce l’artrosi.

2) Proteomica – Come si distribuiscono le proteine – collagene / sostanze in grado di fare danno come

enzimi responsabili della produzione delle sostanze infiammatorie.

3) Metabolomica – studia le alterazioni del metabolismo in grado di favorire il processo dell’artrosi.

Insorgenza e Storia naturale

Sostanzialmente vi sono due situazioni che possono portare allo scompenso di dell’articolazione:

o Articolazione che ha subito l’alterazione di una o più strutture –> Incapacità dell’articolazione a

- sopportare un carico normale in presenza di una o più alterazioni strutturali.

Articolazione sottoposta a carichi eccessivi –> Incapacità dell’articolazione a sopportare un carico

- abnorme da parte di strutture articolari funzionali

In ogni caso, il risultato è un progressivo coinvolgimento di tutti i tessuti dell’articolazione sinoviale.

 IMMAGINE ARTROSCOPICA – illustrati vari gradi di sofferenza articolare

• I Grado – Strumento chiamato palpatore che serve per testare l’elasticità della cartilagine – in questo

caso tessuto molto molle, condizione detta condromalacia.

• II Grado – Fibrillazione: fibre collagene venute allo scoperto perché si è prodotto debris – parte della

superficie si è persa, quindi le fibre collagene penzolano dentro l’articolazione.

• III Grado – Ulcerazione: perdita più ampia di cartilagine dovuta a progressiva erosione dei fasci

collagene fino alla perdita di una certa quota di volume di tessuto.

• IV Grado – Nel momento in cui si arriva sull’osso subcondrale, riccamente vascolarizzato, si iniziano a

intravedere i capillari – si tratta di un’esposizione dello strato profondo (osso subcondrale).

ALTERAZIONI PRIMARIE Osso Subcondrale

Quando anche l’osso è coinvolto nel meccanismo di alterazione esso reagisce con due meccanismi:

Scelrosi – “Indurimento” – L’osso essendo un tessuto molto

o attivo, se sottoposto ad alterazioni della resistenza al carico

attraversa un processo di:

Congestione vascolare –> Edema osseo –> Migrazione di

 macrofagi e differenziazione di cellule indifferenziate, con

sintesi di matrice osteoide.

(!) – Reagisce formando più osso cercando di irrobustirsi o

irrigidirsi (fenomeno visibile radiograficamente poiché

l’osso si presenta più bianco). Osteofitosi – L’osso forma osso in esubero in periferia

o della cartilagine – attraverso processi erosivi e irritativi si

va a creare una situazione in cui vi è una maggior

superficie di contatto –> L’osso presenta una reazione

morfogenetica con creazione di strutture stabilizzanti

l’articolazione.

Neoformazioni dette Osteofiti – come tentativo di

 allargamento della base d’appoggio articolare per

gestire meglio il peso gravante.

• Spesso l’osso reagisce con l’infiammazione – infiammazione significa richiamo di liquido, richiamo di

siero creando un accumulo di liquido dentro l’osso – condizione definita Edema osseo.

• Ben visibile in RMN – altro indice dello stato di sofferenza dell’osso subcondrale – si tratta di un fattore

prognostico negativo in quanto fa sospettare un’artrosi a rapida evoluzione.

Osso Spongioso

Altra manifestazione di sofferenza dell’osso subcondrale è la rarefazione strutturale con conseguente

o collasso osseo e formazione di cavità –> Geodi.

Geode: - Aspetto tondeggiante

o Pareti addensate

- Contenuto gelatinoso

-

Geodi che non rimangono vuoti:

o Attraverso delle microfessurazioni che si producono

quando (in artrosi di IV grado) l’osso crea attrito

sfregando contro l’altra superficie articolare –> il liquido

sinoviale penetra nelle microfessurazioni e si accumula

all’interno dei geodi.

CLINICA

Segni E Sintomi

Andamento tipicamente intermittente con periodi di remissione

• Dolore di tipo meccanico – compare quando l’articolazione è meccanicamente sollecitata, spesso diffuso

o riferito –> Negli stadi avanzati anche a riposo e durante la notte

Aggravato dallo sforzo e attenuato dal riposo.



• Rigidità articolare – difficoltà nel movimento dopo inattività / difficoltà nell’iniziare nuovo movimento.

• Limitazione funzionale – con progressiva incapacità di eseguire le abituali attività lavorative e ricreative

• Aumento volumetrico – con deformazione dell’articolazione dovuta a vari motivi:

Intermittente: se vi è coinvolgimento della membrana sinoviale –> Sinovite – lasciando passare più

- siero e cellule (nei casi avanzati) formando idrarto.

Permanente: se presente ispessimento capsulare (Sclerosi) e osteofiti voluminosi.

-

• Coinvolgimento della muscolatura – quasi sempre un’articolazione artrosica determina progressiva

atrofia / ipotrofia dei muscoli che aderiscono all’articolazione – se il muscolo si riduce di volume, si

ridurrà la forza; quindi, si instaurerà pure una condizione di Ipotonia.

DIAGNOSTICA

(!) – La diagnosi si effettua con la Clinica e la

Radiologia tradizionale

• Diagnostica di laboratorio – non rilevante (nessun esame ha

markers significativi).

• RX – esame di scelta – serve ad evidenziare alterazioni come:

Asimmetria generalizzata

- Geodi (1)

- Sclerosi subcondrale (2)

- Riduzione dello spazio articolare / scomparsa della rima

- articolare (3)

Osteofiti (4)

- • RMN – valutazione accurata dello stato della cartilagine articolare

e delle strutture capsulo- legamentose, svela la presenza di edema

osseo subcondrale (sequenze T2).

TERAPIA

Fasi precoci

• L’obiettivo della terapia in fase precoce è contrastare tendenza alla rigidità ed alla perdita muscolare.

Un muscolo efficiente aiuta l’articolazione a muoversi meglio, la protegge da un punto di vista

 meccanico.

• Interventi terapeutici:

Conservazione del movimento e del trofismo muscolare

- Proteggere l’articolazione dai sovraccarichi

- Alleviare il dolore

- Modifica delle consuete attività fisiche

- Calo ponderale

- Esercizio fisico

- Trattamenti farmacologici personalizzati in base alla sensibilità al farmaco e allo stadio e alla natura

- della malattia.

PIRAMIDE DI INTERVENTO

• Informazione e Consiglio

Si informa e si spiega il problema

fornendo consigli sulle modifiche di

attività di vita abituale -primo livello di

intervento autogestito dal paziente.

• Self Help

Sempre categoria di autogestione del

paziente – si interviene istruendo il

paziente quando si ha bisogno di

utilizzare un farmaco come antidolorifici

e nutraceutici (sostanze vegetali che si

sono dimostrate in grado di contrastare

l’evolversi dell’artrosi).

Se ciò non basta si passa

 ad un livello superiore

Stadi successivi

• Interventi non chirurgici semplici – in cui si iniziano ad utilizzare interventi più “forti” come:

Antiinfiammatori – in cui subentra un aiuto e supervisione al paziente.

- Sedute di fisioterapia

- Terapia occupazionale

- Utilizzo di Ortesi – tutori che scaricano le forze lasciando a riposo l’articolazione (es. stampelle)

-

• Terapia mini-interventistica – infiltrazioni intra-articolari – con sostanze che possano aiutare a

contrastare il fenomeno d’artrosi – le due sostanze più utilizzate sono:

Cortisone – con forte azione antinfiammatoria (con artrosi in prevalenza di sinovite).

- Acido ialuronico – conferendo azione lubrificante e di stimolo di ulteriore produzione di acido

- ialuronico da parte delle cellule sinoviali.

Medicina Rigenerativa

Recentemente la ricerca nel campo della medicina rigenerativa ha messo a disposizione ulteriori sostanze:

• Fattori di crescita – soprattutto quello estratto dalle piastrine (metodo derivante dal