Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di chirurgia maxillofacciale

DISTURBI DEL NERVO FACCIALE

- La paralisi del facciale colpisce 1 persona su 65 nel corso della vita.

- Fortunatamente una buona percentuale di paralisi del facciale si autorisolve spontaneamente.

Paralisi è diverso da paresi…

• à

Paralisi assenza di movimento

• à

Paresi riduzione di movimento

DIFFERENTI TIPOLOGIE DI PARALISI DEL FACCIALE

- Esistono diverse tipologie di paralisi del facciale, per esempio…

Caso clinico 1

• Paralisi completa dell’emivolto

• Caduta dei tessuti visibile anche a riposo

Caso clinico 2

• Paralisi dell’emivolto, evidenziabile alla richiesta di movimenti attivi

• Caduta dei tessuti scarsamente evidenziabile in condizioni di riposo

Caso clinico 3

• à

Paralisi segmentale del facciale sono stati lesionati solo alcuni rami del nervo facciale.

DIFFERENTI TIPOLOGIE DI PARESI DEL FACCIALE

- Analogamente a quanto detto in precedenza esistono anche diverse tipologie di paresi del facciale…

Caso clinico 1

• Paresi flaccida della porzione superiore dell’emivolto.

Caso clinico 2

• à

Paresi del facciale con sincinesie quando la pz chiude l’occhio muove anche l’angolo della bocca.

Caso clinico 3

• Errata guarigione di una paralisi del facciale che ha esitato in una condizione di paresi ed ipertono.

CASO CLINICO

- A prima vista completa paralisi del facciale.

- Il pz aveva avuto dei fortissimi dolori al nervo trigemino. Per cercare di controllare tale sintomatologia si è

cercato di spegnere il nervo trigemino chirurgicamente, “bruciandolo in base cranica”.

- Il foro d’uscita del nervo trigemino dalla base cranica è molto distante dal foro mastoideo da cui esce il

nervo facciale. Pertanto, non ci si spiegava come potesse essersi lesionato il nervo facciale.

- Il neurologo riesce ad innescare nel paziente una risata spontanea e magicamente la paralisi scompare.

Quindi cosa aveva il paziente?

- La paralisi del facciale era inconsciamente autoindotta dal paziente come conseguenza della paura di

provare dolore (in virtù dei violenti dolori avvertiti in passato).

à Sempre prestare molta attenzione e cautela durante il nostro lavoro.

PARALISI DEL FACCIALE

- La paralisi del facciale è una patologia molto invalidante dal punto di vista morfologico (estetico),

funzionale e soprattutto psicologico.

› La paralisi del facciale comporta infatti anche tutta una serie di problematiche inerenti alle relazioni

sociali e alla sfera psicologica.

- Dal punto di vista morfologico si ha:

• perdita di tono della muscolatura mimica con conseguente deficit estetico

› I muscoli mimici sono muscoli molto sottili (spessore di 1-2mm), pertanto vanno velocemente

incontro a perdita di tono ed atrofia. à

› L’atrofia può anche divenire nel giro di 18-24 mesi una condizione irreversibile metaplasia

fibroadiposa. Ciò ha risvolti importanti per quanto concerne l’intervento chirurgico.

- Dal punto di vista funzionale i pz:

• non riescono a mangiare correttamente

• presentano scialorrea

• sputacchiano quando parlano

• possono presentare difficoltà respiratorie derivanti dal collasso dell’ala nasale

• non hanno una corretta lubrificazione corneale!

› In condizioni fisiologiche la ghiandola lacrimale, situata supero-lateralmente all’occhio, produce le

lacrime. Quest’ultime lubrificano l’occhio per mezzo del movimento di ammiccamento e, una volta

fatto ciò, defluiscono a livello del canale nasale attraverso il dotto lacrimale.

› L’ammiccamento (10-20 volte al minuto) permette dunque una distribuzione uniforme del film

lacrimale.

› L’assenza o una grossa riduzione del movimento di ammiccamento, derivante da un’alterata

funzionalità del muscolo orbicolare dell’occhio, determina delle gravissime irritazioni corneali (che

possono addirittura sfociare in ulcere, infezioni, cecità, …).

PARALISI DI BELL

- La paralisi di Bell colpisce 1 persona su 65 nel corso della vita.

- La paralisi di Bell è anche impropriamente detta paralisi a frigore (=a freddo).

› Si tratta di una terminologia impropria in quanto il freddo non è considerato un agente causale per la

paralisi di Bell.

- La paralisi di Bell ha una stretta correlazione con le infezioni virali da Herpes Simplex Virus di tipo I ma

sono stati individuati anche altri fattori di rischio quali interventi di anestesia generale o locale, stress

psicofisici, gravidanza… In ogni caso l’eziologia della paralisi di Bell non è ancora del tutto nota.

Una teoria del prof (non ancora validata dalla scienza)

- Il nervo facciale è un nervo misto:

• muscolatura facciale + stapedio e ventre posteriore del muscolo digastrico

• sensibilità al meato acustico esterno e alla zona retro-padiglione auricolare

- Molto frequentemente prima di una paralisi di Bell il paziente avverte dolore in zona auricolare.

- Il prof ipotizza che spesso una sintomatologia algica in zona auricolare, in assenza di otite, sia riferibile a

un danno del nervo facciale.

QUALCHE RICHIAMO DI ANATOMIA

- Il nervo facciale può essere distinto in tre porzioni:

• porzione extracranica

• porzione intracranica

• porzione di passaggio tra le due parti dette in precedenza

› Il nervo facciale scorre per 3-4cm in un canale osseo sito a livello della base cranica.

- Un’infiammazione del nervo facciale ne determina un rigonfiamento e quindi un aumento di volume.

› Ovviamente il canale osseo è incomprimibile e impedisce un aumento di volume del nervo facciale.

› Pertanto, un’infiammazione di quest’ultimo ne determina una compressione a livello del canale osseo.

- La compressione del nervo facciale ne determina un’ischemia più o meno marcata, con riduzione

dell’afflusso di sangue ed ossigeno ai neuroni.

- A seconda dell’intensità e della durata della compressione il danno può essere reversibile o irreversibile.

INTRODUZIONE AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

VARIETÀ DI OPZIONI CHIRURGICHE

- Esistono tantissime tecniche chirurgiche per trattare le paralisi del facciale.

- L’intervento chirurgico deve essere assolutamente personalizzato.

- Le linee guida sono utili solo fino a un certo punto…

› Le linee guida chiariscono quali sono le metodiche di trattamento più utili e come vanno messe in atto.

› Tuttavia, le linee guida sono basate su dati acclarati, che divengono obsoleti in pochissimo tempo.

› Inoltre, bisogna considerare che conta moltissimo anche l’esperienza e l’abilità del clinico.

- Il lavoro del chirurgo, così come quello del fisioterapista, è in gran parte manuale.

Dunque, l’abilità e l’esperienza dell’operatore contano moltissimo!

PRINCIPI CHIAVE DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO

- Esistono tre parametri fondamentali su cui basarsi per tarare l’approccio terapeutico e fare la cosa giusta.

1) TIMING

• Intervento immediato

› L’ideale sarebbe ricostruire il nervo immediatamente, subito dopo la sua lesione.

Es. Intervento chirurgico di rimozione di tumore della parotide

- Il nervo facciale viene lesionato durante l’intervento

- La cosa migliore da fare è effettuare una ricostruzione immediata.

› Pertanto, i risultati migliori si ottengono con un intervento immediato.

• Intervento precoce

› Se all’elettromiografia vengono rilevate delle fibrillazioni della muscolatura mimica ci troviamo in

una condizione in cui il tessuto muscolare conserva ancora una certa vitalità.

› In questo caso l’intervento chirurgico si concentrerà sul fornire al tessuto muscolare uno stimolo

nervoso adeguato e funzionale.

• Intervento tardivo

› Se all’elettromiografia non si riscontra alcun segno di attività ciò indicherà che il tessuto muscolare

non è ormai più funzionale.

› In tal caso oltre che effettuare una re-innervazione del tessuto, occorrerà anche sostituire

chirurgicamente il tessuto muscolare ormai non più funzionante.

Come possiamo essere sicuri che il nervo facciale non si riprenda da solo e che quindi valga effettivamente la

pena intervenire chirurgicamente?

- Se non siamo più che certi di una grave lesione del facciale dobbiamo aspettare 8 mesi.

- Se dopo 8 mesi dall’evento lesivo (paralisi di Bell, trauma chirurgico, trauma della base cranica, …) il

paziente non accenna a migliorare possiamo intervenire chirurgicamente.

- Oltre tale periodo la muscolatura inizia infatti ad andare incontro ad una forma di atrofia irreversibile.

- Pertanto, è importante trovare un equilibrio tra l’urgenza dell’operazione e l’assoluta sicurezza che il

nervo facciale non si stia riprendendo da solo.

2) ASSOCIAZIONE DI CORREZIONE STATICA E CORREZIONE DINAMICA

- Correzione sia del tono di base sia dei movimenti deficitari (vedi dopo).

3) ASSOCIARE STIMOLI QUALITATIVI E QUANTITATIVI

- Esistono stimoli nervosi quantitativi (molto intensi) e qualitativi (molto accurati). Dobbiamo utilizzare

entrambi (vedi dopo).

INTERVENTO IMMEDIATO ed INTERVENTO PRECOCE

A) NEURORRAFIA SEMPLICE

- In caso di neurorrafia semplice (taglio netto) viene eseguita una sutura chirurgica al microscopio.

- Se non si riesce a suturare le due estremità perché manca una parte di nervo, si procede con un innesto.

› Sfrutteremo così un’altra struttura nervosa meno importante (es. nervo masseterino) per rimettere in

comunicazione le due parti del nervo facciale lesionate.

- Se invece manca il moncone prossimale (il capo del nervo che scende dalla base cranica) verranno usati dei

nervi sostitutivi.

CASO CLINICO

- Intervento per adenoma della parotide

- Per errore tecnico è stato tagliato il nervo facciale

- Interviene dunque immediatamente il prof che ricostruisce il nervo lesionato

Dopo 3 mesi

• I movimenti appaiono tutti piuttosto deficitari

• Manca la simmetria

Dopo 8 mesi

- A prima vista sembrerebbe un recupero completo…

…ma dobbiamo sempre prestare attenzione ed essere pignoli!

• A livello della bocca sul lato sano si evidenzia

una sola piega cutanea, sul lato affetto due.

› Ciò indica una condizione di ipertono, ovvero

un’eccessiva innervazione della muscolatura

da parte delle fibre nervose del facciale.

• La chiusura dell’occhio non è forte come sul

lato sano

• Durante il movimento di chiusura delle

palpebre il sopracciglio sinistro rimane

leggermente elevato rispetto a quello destro

• A riposo l’occhio sinistro resta leggermente più

aperto del destro.

• Il solco nasogenieno (piega cutanea tra il naso e

la rima labiale) è più rappresentato a sinistra

piuttosto che a destra.

- Il recupero nervoso viene considerato definitivo a 24 mesi.

- Tuttavia, in realtà il processo di rigenerazione nervosa va avanti addirittura sino a 7-8 anni.

- Pertanto, dato che il nostro paziente si trova a soli 8 mesi dall’intervento chirurgico, è ancora possibile un

miglioramento delle sue condizioni.

- In ogni caso di fronte ad un paziente del genere non possiamo limitarci a dire che “va tutto bene!”.

- Il paziente si rende benissimo conto che la sua condizione non è ancora ottimale.

Video in cui vengono richiesti al paziente dei movimenti attivi

• à

Sincinesia quando il paziente chiude l’occhio sinistro muove anche la rima labiale omolaterale

› Ciò indica che alcuni assoni, durante il processo di rigenerazione nervosa, anziché innervare il muscolo

orbicolare dell’occhio sono andati ad innervare alcuni muscoli della rima labiale.

à Nessun nervo ricostruito chirurgicamente può riprendere a funzionare in maniera perfetta.

B) INTERPOSIZIONE DI UN ALTRO ELEMENTO NERVOSO

- Vediamo ora il caso in cui non sia possibile limitarsi a suturare i due elementi nervosi in quanto troppo

distanti.

CASO CLINICO

- Intervento di chirurgia alla parotide

- Vengono intaccate tutte le ramificazioni del nervo facciale.

- Per ricostruire le ramificazioni del nervo facciale andate perdute si decide di utilizzare il nervo toraco

dorsale.

› Una porzione del nervo toraco dorsale viene dunque prelevata e verrà utilizzata per ricostruire il nervo

facciale.

› La funzionalità del nervo toraco dorsale non sarà visibilmente alterata dal prelievo di tessuto nervoso

effettuato durante l’intervento.

- Il risultato dell’intervento è stato ottimo: la pz ha ripreso una corretta morfologia del viso, la capacità di

sorridere, di chiudere gli occhi, …

Parete toracica laterale

- Dalla parete toracica laterale è possibile prelevare molte utili componenti:

• •

tessuto muscolo-cutaneo tessuto adiposo

• •

nervo toraco-dorsale coste (per ricostruire il tessuto osseo)

CASO CLINICO

- Tumore della parotide coinvolgente anche il ramo mandibolare del facciale.

- In sala operatoria è stata eseguita una demolizione composita di osso, cute, parotide e tessuto nervoso.

› Attraverso le coste è stata ricostruita la mandibola.

› Attraverso un pezzettino del gran dorsale e del grasso sovrastante si sono ricostruiti i tessuti molli.

› Attraverso il nervo toracodorsale è stato ricostruito il nervo facciale.

C) UTILIZZO DI UN NUOVO ELEMENTO NERVOSO

- In certi casi non è possibile nemmeno utilizzare un pezzettino di nervo per suturare i due lembi del facciale.

Si procede dunque a sostituire la porzione del nervo facciale lesionata con un altro elemento nervoso.

› Per esempio, a livello endocranico la struttura del nervo facciale non consente di eseguire efficaci

interventi di neurorrafia, che si rivelano spesso fallimentari.

Fonti motorie qualitative e quantitative

- I nervi motori utilizzati nell’intervento chirurgico di paralisi del facciale possono essere distinti in:

• fonti motorie quantitative

- I nervi motori quantitativi permettono di ottenere una buona potenza di movimento.

§ Masseterino

› Molto buono e molto utilizzato.

› Si tratta del nervo che più di tutti permette un buon recupero dell’intensità del movimento.

§ Ipoglosso

› Il nervo ipoglosso è il XII nervo cranico e da motilità a metà della lingua.

› Il nervo ipoglosso è molto buono per restituire un buon tono di riposo ma presenta grossi deficit

per quanto concerne le possibilità di recupero funzionale e controllo motorio.

› L’utilizzo del nervo ipoglosso fu ipotizzato da Korte nel 1903. Per l’epoca fu un’intuizione

geniale ma ormai si tratta di un’opzione chirurgica assolutamente obsoleta.

› Utilizzare il XII nervo cranico significa infatti privare di motilità metà della lingua. Ciò comporta

importanti disturbi di deglutizione e fonazione. Inoltre, le caratteristiche del nervo ipoglosso non

consentono di ottenere un buon recupero funzionale.

§ Nervo temporale profondo

› I nervi temporali profondi sono molto efficaci ma scomodi in quanto a posizionamento.

§ Nervo spinale

› Caratteristiche assolutamente diverse da quelle del nervo facciale.

§ Nervo frenico

§ Altri nervi: glossofaringeo/C4/C7

• fonti motorie qualitative

- I nervi motori qualitativi permettono di ottenere una buona qualità di movimento, fondamentale per

eseguire movimenti quali l’ammiccamento o il sorriso e la risata spontanei.

- Le fonti motorie qualitative sono costituite esclusivamente dal facciale che è pertanto