Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di chirurgia maxillofacciale

CASO CLINICO

Il processo di rigenerazione nervosa ha coinvolto non solo il risorio e gli altri muscoli che portano la rimalabiale lateralmente e superiormente ma anche il depressore dell'angolo della bocca. Pertanto, quando la pz cerca di sorridere si attiva anche il depressore dell'angolo della bocca che limitanotevolmente il movimento. Per comprendere quanto bloccare i rami nervosi che si dirigono al depressore dell'angolo della bocca viene fatta una prova di anestesia locale. Attraverso una piccola iniezione si anestetizzano le fibre nervose che si dirigono verso il depressore dell'angolo della bocca e si osserva l'eventuale miglioramento della situazione.

IL RUOLO DELLA FISIOTERAPIA

La fisioterapia aiuta la ripresa spontanea del nervo facciale e guida il processo di rigenerazione nervosa. Tuttavia, se il nervo facciale non recupera spontaneamente la fisioterapia non può farci nulla. Ovviamente la fisioterapia è fondamentale.

anche nel periodo post-chirurgico per insegnare al paziente ad utilizzare le nuove fibre nervose ed eventualmente i nuovi muscoli.

CONCLUSIONI

- L'intervento chirurgico immediato offre i migliori risultati.

- Per quanto riguarda gli interventi chirurgici in differita invece distinguiamo due casi:

• presenza di fibrillazioni all'EMG diamo un nuovo stimolo nervoso alla muscolatura (mixando stimoli quantitativi e qualitativi).
• assenza di fibrillazioni all'EMG sostituiamo i muscoli oramai persi e facilitiamo il movimento di ammiccamento aiutando il rilassamento dell'elevatore della palpebra.

- Per quanto riguarda le paresi e le sincinesie esistono diverse soluzioni terapeutiche:

• In generale, i casi più lievi possono essere trattati con fisioterapia e tossina botulinica.
• Nei casi più gravi invece si rende necessario l'intervento della microchirurgia.

PATOLOGIE DELL'ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE

NB: Il

Il professor ha detto che l'ATM all'esame non c'è praticamente mai!- Purtroppo, l'articolazione temporo-mandibolare è stata abbastanza trascurata in passato.- Soltanto da qualche anno si è dedicata la giusta attenzione all'ATM. RICHIAMI DI ANATOMIA - Il condilo mandibolare è ricoperto da tessuto connettivo fibroso denso e non da cartilagine ialina. - Principali componenti dell'ATM: - Disco articolare - Banda anteriore - Zona intermedia - Banda posteriore - Lamina retrodiscale - Tessuto retrodiscale - Il tessuto retrodiscale costituisce una zona altamente vascolarizzata ed innervata. - Cavità articolare superiore ed inferiore LEGAMENTI - La capsula articolare funge da vero e proprio legamento (legamento capsulare): - stabilizza l'articolazione - decorre dal processo zigomatico del temporale al collo condilare - trattiene il liquido sinoviale - molto innervata - funzione

• Legamento laterale• Componente esterna obliqua› Limita la rotazione pura nella fase iniziale (nel compartimento inferiore).• Componente interna trasversa› Protegge il tessuto retrodiscale limitando i movimenti posteriori di condilo e disco. Legamenti collaterali (legamenti discali)- Stabilizzano lateralmente il disco nei movimenti• Legamento collaterale laterale• Legamento collaterale mediale
• Legamenti accessori• Legamento sfenomandibolare• Legamento stilomandibolare› Limita i movimenti di protrusione.
• MUSCOLI• • •Muscolo massetere Pterigoideo mediale Muscoli sovraioidei• •Muscolo temporale Pterigoideo laterale- I movimenti di apertura e chiusura della bocca sono dei movimenti di roto-traslazione.- Il movimento di apertura della bocca è garantito:• per 1/1,5 cm dal movimento di rotazione condilare;• per il range di movimento restante dalla combinazione di rotazione condilare e

traslazione omolaterale.› La traslazione porta il condilo mandibolare, al termine del movimento di apertura della bocca, incorrispondenza del tubercolo mandibolare (o addirittura più avanti).- Viceversa per il movimento di chiusura.- Il disco articolare divide l’articolazione in duecompartimenti:• a livello del compartimento superiore si verifica lamaggior parte del movimento di traslazione• a livello del compartimento inferiore si verifica lamaggior parte del movimento di rotazione

STABILITÀ ATM- La stabilità dell’ATM è data da:• sistema tendineo-muscolare• sistema osteo-basale• superfici articolari ( )in immagine scritto come articolazione temporo-mandibolare• sistema dento-paradontale- La stabilità dell’articolazione temporo-mandibolare può essere alterata da molti fattori:• Brusco cambiamento dell’occlusione dentale• Traumi e microtraumi› In realtà la

La stragrande maggioranza dei disturbi dell'ATM non deriva da traumi di grande intensità ma da microtraumi ripetuti.

La psiche svolge un grande ruolo per quanto riguarda l'eziopatogenesi dei disturbi dell'ATM.

Età

Postura

Malattie sistemiche

PATOLOGIE DELL'ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE

I disordini dell'ATM vengono distinti in:

• disturbi delle strutture intrarticolari
• disturbi delle strutture extrarticolari

Purtroppo non è possibile indagare le strutture intrarticolari dell'ATM mediante esami radiologici tradizionali. L'unico mezzo disponibile per indagare i tessuti intrarticolari è l'artroscopia.

Inoltre, per indagare un'articolazione piccola come quella temporo-mandibolare si rende necessario un artroscopio molto piccolo e preciso.

Pertanto, i disturbi intrarticolari dell'ATM sono stati per molto tempo trascurati.

Le patologie dell'ATM

• patologie muscolari
• patologie funzionali
• I disturbi funzionali sono fra i più frequenti disordini dell'ATM.
• patologie articolari: malformazioni congenite; fratture; anchilosi; lussazione cronica; neoplasie; ...
• Ipoplasie mandibolari congenite- La microsomia emifacciale è una sindrome congenita che comporta un'ipoplasia mandibolare.- Nei casi più gravi occorre ovviamente intervenire chirurgicamente.
• Fortunatamente l'intervento ha spesso un ottimo esito e i pz non presentano dolori o limitazioni funzionali.
• Le articolazioni presentano infatti un'ottima capacità di adattamento ed è per questo motivo che è preferibile effettuare l'intervento chirurgico molto presto.- Ovviamente rimarranno delle asimmetrie anche molto marcate a livello del volto.
• Osteoma- Nel caso riportato in immagine l'osteoma limitava parzialmente l'apertura della

bocca. Attraverso un accesso pre-auricolare l'osteoma viene rimosso. Si procede poi con una riabilitazione funzionale volta a consentire un'efficace ripresa funzionale. FRATTURE CONDILARI A seconda della porzione lesionata distinguiamo:

• Fratture intracapsulari (testa)
• Fratture extracapsulari (collo - sottocondilari)

Inoltre, distinguiamo fratture condilari:

• con la testa in fossa
• con la testa fuori fossa

Ovviamente la riabilitazione delle fratture condilari con testa fuori fossa risulterà più lunga e complessa rispetto al caso in cui la testa rimanga in sede. TRATTAMENTO FRATTURE EXTRACAPSULARI Tecnica chirurgica per riparazione di fratture condilari e sottocondilari.

• Accesso retromandibolare

Il problema dell'accesso retromandibolare è che in questa zona si trova il nervo facciale. Perevitare di lesionare il nervo facciale ci si approfondisce verso il condilo un po' più in avanti rispetto alla sua posizione anatomica. Spostandoci più in avanti infatti le branch del nervo facciale risulteranno più rade e più fini. Pertanto, a questo livello un'eventuale lesione di una piccola branca del facciale non comporterà grossi deficit funzionali. Ci si approfonda dunque all'interno del massetere, sino ad esporre l'osso. Si posiziona la placca ed infine si sutura. TRATTAMENTO FRATTURE INTRACAPSULARI - La situazione più grave è rappresentata dal caso in cui i frammenti di frattura escano dalla struttura articolare. - Le fratture della testa condilare solitamente non vengono trattate chirurgicamente. Un intervento chirurgico a livello della testa condilare porterebbe infatti ad una necrosi asettica con conseguente riassorbimento osseo. - Attualmente la gran parte delle fratture dellatestacondilare vengono trattate attraverso un efficace riabilitazione fisioterapica.

In certi casi si preferisce posizionare delle piccole strisce metalliche a livello delle arcate dentarie superiore e inferiore. Tali striscette metalliche presentano dei ganci rivolti apicalmente agli elementi dentari.

Le due strisce metalliche vengono unite attraverso dei sottili fili in metallo per realizzare un blocco intermascellare della durata di qualche giorno (7-9gg).

Dopodiché si rimuovono i sottili fili che garantivano il blocco intermascellare.

Attraverso dei piccoli elastici si sfruttano quindi i gancetti per vicariare i movimenti di lateralità che in condizioni fisiologiche sarebbero garantiti dal muscolo pterigoideolaterale.

Il muscolo pterigoideo laterale si inserisce infatti a livello del collo del condilo mandibolare e pertanto, conseguentemente alla frattura, non riesce più a svolgere adeguatamente la sua funzione.

Il blocco intermascellare può essere

Seguito anche attraverso un apparecchio ortodontico.- In ogni caso le striscette metalliche con gli annessi gancetti non possono essere tenute a lungo (massimo 1 mese). Tali strisce metalliche sono infatti lesive per il parodonto.› Ciò rappresenta un grosso limite del trattamento in questione e sottolinea l'importanza di un corretto approccio fisioterapico.- Se dopo la rimozione delle strisce metalliche il risultato non è soddisfacente si possono confezionare degli apparecchi removibili in grado di lateralizzare la mandibola controlateralmente al sito di frattura.