Chirurgia - Appunti

VALUTAZIONE DELLA LESIONE DEL LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE

• Il LCM è una struttura che si oppone a movimenti di valgismo – quindi si va ad applicare una

sollecitazione in valgo:

Allontanando la tibia dal femore lungo il piano coronale (tendendo a mettere in tensione il

 ginocchio sull’interno) – se il legamento è rotto si sentirà cedere.

Lesione del Legamento Collaterale Laterale

Contrario del LCM – la tibia si avvicina all’asse di simmetria e ad aprirsi è la parte laterale

o dell’articolazione, cioè ad allontanarsi è il femore dalla tibia fino al cedimento dell’elemento di

stabilizzazione laterale.

(!) – Una spinta forte sul femore con piede ben piantato al suolo porta un’eccessiva tensione del legamento

collaterale laterale che viene progressivamente stirato con rottura se il trauma ha entità superiore alla

resistenza elastica del legamento.

VALUTAZIONE DELLA LESIONE DEL LEGAMENTO COLLATERALE LATERALE

• Il LCL è una struttura che si oppone a movimenti di varismo – quindi si va ad avvicinare la tibia

rispetto all’asse di simmetria per mettere in tensione il legamento (sollecitazione in varo) – se il

legamento è rotto si sentirà cedere.

TERAPIA DELLE LESIONE LEGAMENTOSE

Possibili trattamenti

• Riposo – legamenti se messi a riposo si riparano spontaneamente e molto bene.

• Modalità sofisticate di riabilitazione, quali fisioterapia per il recupero del tono-trofismo muscolare e

rieducazione funzionale propriocettiva

Sono metodiche di recupero propriocettivo: stimolare il recupero della coordinazione motoria.

 Propriocezione – Sensibilità che permette di percepire la sensibilità dei segmenti corporei nello

 spazio.

(!) – Vi sono legamenti che invece non guariscono (es. LCA) – hanno elasticità intrinseca per la quale,

conseguentemente alla rottura, non riacquisteranno spontaneamente –> si effettua operazione

chirurgica (valutando la situazione del paziente e la necessità di operazione).

Un legamento lesionato non operato e quindi instabile aumenterà la probabilità di subire

 un’ulteriore distorsione – traumi inferiori possono avere anche entità maggiore poiché a quel

punto la fora del trauma si trasferirà alle strutture circostanti – prognosi negativa ad alto rischio

recidivante.

Lussazione

DEFINIZIONE

Si definisce Lussazione un allontanamento permanente

dei normali rapporti tra i capi articolari (soluzione di

contiguo – perdita di continuità dei segmenti) –> A

differenza delle distorsioni i capi articolari non tornano

in posizione fisiologica al termine dell’evento

traumatico.

EPIDEMIOLOGIA

• Proprio perché sono lesioni più gravi che richiedono la presenza di forze maggiori rispetto alla

distorsione, tantopiù le forze crescono tantopiù è raro che la lussazione accada.

• Sono meno frequenti di distorsioni e fratture.

• Coinvolgono tipicamente soggetti adulti coinvolti in attività sportive e incidenti automobilistici.

• Le articolazioni più coinvolte sono quelle multidirezionali, con grande mobilità soprattutto le enartrosi

(lavorano su 3 piani) –> Maggiore mobilità = Maggiore instabilità

Le articolazioni della spalla (4 articolazioni) – la più soggetta è l’articolazione gleno-omerale poiché

 più mobile e quindi maggiormente instabile.

Articolazione coxofemorale (anca) – meno frequentemente coinvolta poiché più stabile.

 Sublussazione VS Lussazione

Possono essere complete o parziali

o (sublussazioni) –> nella maggioranza dei

casi sono lussazioni complete.

(!) – Chiedere sempre di effettuare una

radiografia in due proiezioni, non

accontentarsi mai di una sola proiezione

perché vi è la possibilità di perdere di vista

parecchie lesioni.

CLASSIFICAZIONE

Eziologica

• Traumatica – nella maggioranza dei casi.

• Congenita (DDH) – articolazione non ben conformata (capi articolari che non corrispondono tra loro),

come accade in alcune patologie dell’infanzia in cui l’articolazione cresce in modo scorretto [es. Displasia

congenita dell’anca] che predispone alle lussazioni.

• Patologica – per deficit funzionale degli stabilizzatori, per esempio nelle iperlassità legamentose.

Temporale

Importante capire la dinamica temporale dell’evento per impostare velocemente terapia

• Acuta – se evento entro le 24h – Lussazione recente – tanto più vicino è l’evento traumatico tanto è più

facile rimettere in sede i segmenti – si effettua una manovra di riduzione (della lussazione)

Tanto tempo passa tanto più subentra una contrattura muscolare e tanto più è difficile evincerla –

 diventa necessario addormentare e rilassare il paziente.

• Inveterata – quando la lussazione rimane misconosciuta per più di 24h (come accade nei soggetti anziani

o alcolisti); spesso non più riducibile – non basta addormentare il paziente per riportare in posizione

l’articolazione perché si avrà recidiva –> si procede chirurgicamente aprendo l’articolazione e

stabilizzando la lussazione.

Patologica

• Semplice – non associata a fratture.

• Complessa – associata a una o più fratture.

DIAGNOSI

• Si tratta principalmente di una diagnosi di tipo clinico:

In genere si tratta di un trauma ad alta energia,

spesso incidente starale o sportivo – vi è presenza di:

- Dolore

- Deformità permanente

- Limitazione o Impotenza funzionale completa

- Resistenza elastica al movimento passivo

(!) – ATTENZIONE: Le lussazioni possono essere pure (semplice fuoriuscita del capo articolare) o complicate

quando spesso si accompagnano a fratture.

Motivo per il quale si effettuano RX prima di effettuare manovre di riduzione – se si è in presenza

 di frattura si rischia di far subentrare una frattura scomposta

Si vuole evitare la comparsa di complicanze!



COMPLICANZE Complicanze immediate

Lesioni vascolari Lesioni nervose Lesioni degli stabilizzatori

   (legamenti, menischi)

Proprio perché si ha un grosso segmento osseo fuori posto, la lussazione avrà una forza nel suo

o spostamento superiore alla distorsione, andando ad impattare contro strutture vascolo-nervose

(rompendo vasi e nervi) che decorrono nelle vicinanze dell’articolazione, più quelle delle strutture

stabilizzatrici (come legamenti e menischi).

Per evitare lesioni sul lungo periodo di vasi e nervi –> necessario intervenire rapidamente con la

o riduzione del capo osseo lussato. Complicanze sul lungo periodo

Instabilità e/o Rigidità articolare Deficit sensitivo-motori

  

Lussazioni recidivanti Lesioni osteocondrali Necrosi asettica

 

Complicanze che lasciano un apparato legamentoso poco efficiente e poco continente – proprio perché i

o legamenti guariscono in allungamento.

Si avrà una condizione di lussazione recidivante – lussazioni con aumentata frequenza nel tempo che

 si manifestano con traumi sempre meno significativi (anche con eventi fisici minori).

Eventuale presenza di lesioni vascolari e nervose:

o - Con deficit di vascolarizzazione – deficit di afflusso di sangue al capo osseo interessato con una

condizione di ischemia al capo osseo che porta a necrosi ossea

- Con deficit di tipo nervoso – deficit sensitivo o motorio

Condizione di rigidità della struttura legamentosa e/o precipitazione di minerali e conseguente

o calcificazione periarticolare.

TRATTAMENTO

La lussazione va ridotta il prima possibile, ma attenzione ad intervenire direttamente sul posto in cui è

avvenuto l’evento traumatico (lesioni e fratture possono essere misconosciute).

In triage di pronto soccorso

Raccolta dei dati relativi al tipo di trauma.

o Esame Obiettivo.

o Diagnostica per immagini (Rx in due proiezioni + eventuale TC).

o Altri esami se c’è il sospetto di complicanze vascolo-nervose.

o Riduzione di una lussazione – Riportare la situazione alle condizioni fisiologiche precedenti al trauma –

 ripristinando la contiguità, la vicinanza dei due capi articolari.

Riduzione incruenta

Manovra esterna effettuata da almeno 2 operatori (entro 24h).

(!) – Se non si riesce a ridurre per l’elevata contrattilità dei

muscoli coinvolti, si chiede l’intervento dell’anestesista per

una lieve sedazione Riduzione cruenta

Se lussazione irriducibile incruentemente (lussazione presente

da > 24h) e/o fratture associate si passa direttamente alla sala

operatoria – trattamento chirurgico

ALCUNI ESEMPI

Fratture

Le ossa vivono in perenne equilibrio perenne tra: resistenza + elasticità & sollecitazione meccanica

Se si perde questo equilibrio si si va incontro ad una frattura.



DEFINIZIONE

Con Frattura si intende l’interruzione della continuità di un osso per

applicazione di una forza che supera la resistenza dell’osso.

• La zona di frattura si chiama focolaio di frattura.

• I pezzetti di osso vengono chiamati monconi di frattura (che

prendono nome rispetto ai punti di riferimento – es. prossimale e

distale).

• La linea di interruzione dell’osso viene definita rima di frattura.

CLASSIFICAZIONE

Le fratture vengono classificate in base a:

• • •

Eziologia Decorso della rima Integrità del tegumento

• •

Meccanismo lesivo Spostamento dei monconi cutaneo

• •

Sede Numero di frammenti

(!) – Attenzione particolare: Se i tessuti molli circostanti alla frattura sono integri o no!

Classificazione eziologica

Traumatica –> La sollecitazione meccanica / Il vettore / La forza è in grado di superare la resistenza

o dell’osso (es. incidenti automobilistici).

Trauma Relativo / Debole –> l’osso è già indebolito per varie cause al punto tale che una sollecitazione

o che normalmente non provocherebbe danni, causa frattura.

Meta-traumatica –> microtraumatismi che, ripetuti nel tempo, indeboliscono l’osso fino a causarne la

o frattura (es. fratture da marcia).

Patologica –> sollecitazione meccanica anormale che agisce sull’osso indebolito (minor resistenza) (es.

o crolli vertebrali da osteoporosi, tumori, osteomalacia da carenza di vitamina D, …).

Chirurgica –> provocata durante l’atto chirurgico, a scopo terapeutico.

o Iatrogena –> provo