Appunti di chirurgia generale

Appunti di chirurgia generale

Ernie parietali addominali

La rimozione di un’ernia è un’operazione chirurgica molto complessa e solo apparentemente semplice che richiede nozioni anatomiche e chirurgiche avanzate; in caso di errori durante l’operazione alcuni pazienti possono avere un decorso negativo o morire per le complicanze date da esso.

Definizione: "ernia"

La parola deriva dal greco “germoglio, bocciolo”. Le ernie più diffuse e comuni sono le cosiddette ernie parietali, definite come: "la fuoriuscita di un viscere dalla cavità in cui è contenuto attraverso un orifizio preesistente (definito fossetta foro) o neoformato (creato da una neoplasia oppure causato da un chirurgo in un precedente intervento e tale causa viene chiamata “porta iatrogena”) con protrusione dei tessuti che lo ricoprono (un viscere, rivestito dal peritoneo, spinge contro di esso e crea pressione fino ad impegnare le fossette), in particolare del peritoneo".

Parti costituenti di un’ernia

• Porta erniaria: varco da cui esce il viscere.
• Sacco peritoneo (contenente): è il rivestimento del viscere erniato, estroflessione peritoneale parietale al quale si associano gli involucri accessori (tessuto connettivale, aponeurotico e adiposo) sospinti nel sacco e ad esso aderenti. Quando il fenomeno si presenta dalla nascita si parla di ernia addominale congenita, ma le più frequenti sono quelle acquisite. È possibile distinguere un colletto, corpo e fondo del sacco erniario.
• Orifizio: è un orifizio preesistente o neoformato che rappresenta il punto d’ingresso della formazione dell’ernia. Alcune ernie si riducono spontaneamente o con manovre del paziente/medico e quindi rientrano dalla cavità dalla quale erano fuoriuscite.
• Prolasso: fuoriuscita di un organo o parte di esso attraverso un’apertura naturale dell’organismo, rimanendo così sprovvisto di ogni rivestimento (es. prolasso dell’utero). In questo caso non c’è il sacco e la protrusione dei tegumenti che andrebbero a ricoprire la porta perché non esistono (elementi che sono presenti in un’ernia).

Regioni di formazione dell’ernia

Esistono tre diverse regioni del corpo in cui un’ernia può formarsi:

• Canale inguinale: è un tragitto attraverso la parete addominale anteriore situato subito al di sopra della metà mediale del legamento inguinale. Qui decorre il funicolo spermatico nell’uomo oppure il legamento rotondo dell’utero nella donna. Nel maschio, alla nascita, c’è la discesa del testicolo nello scroto tramite il dotto peritoneo vaginale che successivamente si solidifica e crea canale di Cloquet, che forma canalicolo spermatico. Nel caso in cui la discesa non sia compiuta in maniera corretta si può creare ernia inguino-scrotale congenita. Il canale di Nuck è l’equivalente femminile del canale di Cloquet nell’uomo. Può sviluppare delle cisti (formazione a contenuto liquido delimitato da capsula). La cisti non è ernia. Nel bacino si trova il legamento Henle o legamento Inguinale o legamento di Falloppio o legamento di Poupart tra la spina iliaca superiore anteriore e il tubercolo del pube. È una struttura profonda. Al di sopra del legamento c’è la regione inguino-addominale, sotto al legamento c’è la regione inguino crurale o inguino femorale. Il legamento si può idealmente proiettare sulla superficie della cute e diventa linea di Malgaigne (Malghen). Sopra passa il canale inguinale e il funicolo spermatico o legamento rotondo, sotto passa vasi femorali.
• Canale crurale: dove si forma l’ernia crurale, qui passano vasi fondamentali per l’arto inferiore ovvero la vena femorale, la vena grande safena, il nervo femorale e l’arteria femorale. Recidendo uno di questi due vasi significherebbe far morire il paziente per dissanguamento, recidendo il nervo femorale si causerebbe una paralisi permanente dell’arto.
• Ombelico: qui vi è del tessuto connettivo che, nel tempo, potrebbe diventare meno elastico e contenente. Se un’ernia non trattata in questa zona si complicasse, potrebbe dare conseguenze serie per il paziente. Ernie inguinali e crurali si ingrandiscono per progressione mentre quella ombelicale per distensione data dalla rottura dell’ernia stessa.

Distinzione principale

Principalmente, le ernie si distinguono tra:

• Esterne: chiamate anche ernie parietali, questo tipo di ernie sporgono e sono visibili all’esterno del corpo.
• Interne: a loro volta distinte tra forami e fosse anatomiche, questo tipo di ernie non sono visibili esternamente e l’unica via per diagnosticarle senza avere sospetti sono le analisi.

Causa fisiologica dell’ernia

All’interno della cavità addominale, a causa della disposizione dei visceri, sono presenti forami, fosse e orifizi in cui i visceri potrebbero impegnarsi (termine medico che indica “incastrarsi”) senza più uscirne. Le zone più sensibili in cui possono sorgere delle ernie sono:

• Forame di Winslow dell’epiploon: dà l’accesso alla retrocavità.
• Fossette paraduodenali superiore e inferiore: in questa zona tende ad impegnarsi l’intestino tenue, causando soprattutto l’ernia di Treitz (o flessura duodeno-digiunale).
• Fossette ileo-cecali: ileocecale e retrocecale.
• Forame otturatorio: questo forame si trova nel bacino.
• Forame ischiatico: qui è tipica l’ernia ischiatica che va ad impegnare i forami posteriori delimitati dal bacino e dai legamenti posteriori; questo tipo di ernia potrebbe scivolare al di sotto del gluteo e venire scambiata per una ciste. L’ernia ischiatica è causa anche della sciatalgia.
• Pavimento pelvico: le ernie perineali possono occupare anch’esse il sottogluteo.
• Iato anomalo di mesocolon.
• Grande e piccolo omento.

Tipologie di ernie

Possono essere:

• Congenite: causate da un difetto durante lo sviluppo embrionale.
• Acquisite/neoformate: causate da uno sforzo, un traumatismo, stipsi, obesità, ipertrofia prostatica, ascite.

Sintomatologia

Le ernie possono anche essere asintomatiche: si possono avere per tutta la vita senza soffrirci e senza doverle rimuovere chirurgicamente. È da tenere presente però che un’ernia può dare delle complicanze di rischio mortale: nel momento in cui il viscere si impegna sempre di più e si arriva ad avere una sofferenza ischemica vascolare, o il viscere stesso si gonfia, il sangue venoso ristagna e il sangue arterioso non riesce a circolare correttamente. Si ha dunque lo strozzamento del viscere, un’ischemia vascolare del viscere erniato o, nel peggiore dei casi, una necrosi. In tal caso l’ernia diventa molto dolorosa, il paziente potrebbe avere problemi di canalizzazioni, occlusioni o vomito. Queste sono urgenze chirurgiche perché bisogna liberare il viscere nel più breve tempo possibile, fargli tornare sangue ossigenato e prevenire al meglio la necrosi.

Le ernie possono anche distinguersi in:

• Semplice: ad esempio le bubbonocele (ovvero piccole ernie a livello inguinale a forma di bubbone).
• Complicata: capita spesso dopo un intervento d’urgenza.

Le conseguenti complicanze più importanti sono:

1. Irriducibilità: l’anticamera dello strozzamento.
2. Incoercibilità: è riducibile in cavità ma, subito dopo, il viscere torna fuori perché è come se venisse rigettato.
3. Strozzamento: sofferenza ischemica vascolare del viscere che, se non trattato, necrotizza.
4. Rottura
5. Infiammazioni
6. Intasamento: intestino erniato pieno di feci.

Ernie particolari e rare

Questo tipo di ernie sono considerate spesso delle trappole:

• Latero-ventrale di Spigelio: questo tipo di ernie si formano in punti di minore resistenza. La linea di Spigelio ha un andamento strano, coincidente più o meno col muscolo trasverso dell’addome. Le ernie in questa zona si presentano in posizioni molto strane, spesso lateralmente al muscolo retto dell’addome.
• Ernia di Richter: è un pizzicamento, il viscere non entra del tutto nella porta ma tangenzialmente ad essa, si impegna in parte e provoca una necrosi vascolare circoscritta. Il dolore addominale è presente ma è difficile la diagnosi perché l’ernia non è visibile. È più frequente nella regione crurale.
• Ernia da scivolamento: ernia a carico del sigma della vescica, il sacco è assente o incompleto e durante un’operazione chirurgica si rischia di aprire il viscere intero invece del sacco erniale.
• Ernia di Littré: ernia contenente un’ansa intestinale chiamata diverticolo di Meckel, lungo circa 15 cm e presente solamente in alcuni individui; potrebbe essere scambiato per un’appendicite acuta se si infiamma. Esso si trova a 40 cm dalla valvola ileocecale.
• Ernia di Spigelio: si forma sulla linea di Spigelio.
• Esistono ernie della parete posteriore dell’addome chiamate tumefazioni lombari:
• Ernia di Petit: Si manifesta nel triangolo di Petit o triangolo lombare inferiore. Esso è delimitato inferiormente dalla cresta iliaca, posteriormente dal muscolo gran dorsale e anteriormente dal muscolo obliquo esterno.
• Ernia di Grynfelt-Lesshaft: Si manifesta nel triangolo di Grynfeltt o triangolo lombare superiore (ove si proietta il polo inferiore del rene). Esso è delimitato medialmente dal muscolo sacrospinale, lateralmente dal muscolo obliquo interno, superiormente dalla XXI costa. Il pavimento di tale spazio è rappresentato dalla fascia trasversale; il tetto dal muscolo obliquo esterno.

Patologie simili all’ernia

• Ipoptosi: spostamento acquisito di un viscere che perde i suoi rapporti normali con i visceri contigui senza abbandonare la cavità in cui esso si trova.
• Prolasso: fuoriuscita di un organo o parte di esso attraverso un’apertura naturale dell’organismo, il quale rimane però provvisto di ogni suo rivestimento. Tipico delle donne dopo la menopausa è il prolasso dell’utero all’interno della vagina.
• Procidenza: fuoriuscita di un viscere attraverso un tragitto abnorme, aperto da un trauma precedente.

Perché un viscere dovrebbe erniarsi?

Il viscere, per erniarsi, deve essere mobile e non legato fermamente. L’ernia più diffusa interessa un’ansa dell’intestino tenue, solitamente il sigma sinistro. Tra le ernie più rare ci sono quelle che interessano il fegato, il diaframma o le ovaie. Il viscere segue la legge fisica del gradiente pressorio: un oggetto si sposta sempre da un punto a pressione minore verso uno a pressione maggiore ed infatti la pressione è il primo movente dell’ernia. Nel corpo umano, esistono delle differenze di pressione tra i vari ambienti o cavità interne: l’addome è un compartimento ad alta pressione, superiore a quella esterna atmosferica, mentre il torace è un compartimento a bassa pressione rispetto all’esterno e ciò è fondamentale per la respirazione (poiché in caso contrario si andrebbe incontro ad uno pneumotorace).

Tabella riassuntiva dei vari gradienti pressori

• P addome > P esterno
• P addome > P toracica
• P toracica < P esterno

Parete addominale

È formata da tre muscoli principali: obliquo esterno, interno e trasverso. L’addome, in anatomia, viene diviso in 9 aree topografiche:

• Ipocondrio destro
• Epigastrio
• Ipocondrio sinistro
• Regione latero-lombare destra
• Regione latero-lombare sinistra
• Mesogastrio o regione ombelicale, sede dell’ernia
• Ipogastrio
• Regione inguino-addominale (iliaca) destra
• Regione inguino-addominale (iliaca) sinistra

Esiste, al di sotto di queste, la regione inguino-femorale o crurale, sede dell’ernia crurale.

Regione inguino-addominale (iliaca)

La regione inguino-addominale viene delimitata anatomicamente da tre linee immaginarie:

1. Parte dalla spina iliaca anterosuperiore ed arriva al margine laterale del muscolo retto.
2. È costituita dal margine laterale del muscolo retto ed arriva fino al pube.
3. La base del triangolo parte dalla spina iliaca anterosuperiore ed arriva al tubercolo del pube.

All’interno della regione inguino-addominale sono presenti il canale inguinale e il canale spermatico. Questa è la zona anatomica sede dell’ernia inguinale.

Canale inguinale

Il canale inguinale è riconoscibile poiché si trova vicino al funicolo spermatico. Il tendine congiunto (ovvero la fusione tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso) costituisce il tetto del canale inguinale. Posteriormente si ha il peritoneo e la fascia trasversalis di muscoli, ovvero la parete più debole. Il canale inguinale ha un decorso dall’alto verso il basso, dall’indietro in avanti, dall’esterno all’interno, dalla profondità verso la superficie. Il suo orifizio interno si trova all’interno della cavità addominale e guarda verso i visceri, mentre l’orifizio esterno si trova alla radice dello scroto o al limite delle grandi labbra. Nella donna (rispetto all’uomo), il legamento rotondo è molto sottile e difficilmente riconoscibile.

Nell’uomo: I testicoli si formano all’interno dell’addome dell’embrione e scendono poi successivamente nello scroto passando attraverso il canale inguinale che, dopo il loro passaggio, si chiuderà; se ciò non accadesse si provocherà un’ernia inguinale congenita.

Nella donna: il canale inguinale è occupato dal legamento rotondo. È presente anche il canale di Nuck che dà origine al legamento di Nuck. In questa zona possono formarsi delle cisti.

Regione ipogastrica

La regione ipogastrica comprende il legamento ombelicale mediale laterale e di sinistra e destra che costituiscono i residui embrionali del cordone ombelicale. Il legamento ombelicale mediano fissa la vescica all’ombelico; questo legamento è un residuo dell’uraco (tratto delle vie urinarie del feto che connette la vescica al cordone ombelicale). In questa zona vi è la fossa inguinale, distinguibile in:

• Mediale: delimitata dal legamento ombelicale mediale e laterale.
• Media: delimitata dal legamento inguinale laterale e dai vasi epigastrici.
• Laterale: si trova all’esterno del rilievo dei vasi epigastrici, dove vi è l’orifizio intero del canale inguinale.

Linea alba: unisce i muscoli retti dell’addome; i muscoli dell’addome obliquo esterno ed interno, partendo dalle loro inserzioni posteriori, si portano in avanti e le loro aponeurosi, dopo aver circondato al davanti e dietro i muscoli retti addominali, si incrociano sulla linea mediana formando una struttura particolarmente robusta e scarsamente vascolarizzata. Il canale inguinale è composto da: orifizio interno che guarda verso l’addome e da un orifizio esterno (palpabile alla radice dello scroto/all’altezza del grande labbro). Sotto il legamento inguinale ed inferiormente alla fossetta inguinale media si ritrova la fossetta femorale, che corrisponde all’anello crurale (o femorale). Qui la fascia trasversalis circonda i vasi femorali e contribuisce a formare il setto femorale di Cloquet, che chiude a guisa di diaframma lo spazio tra i vasi femorali e il legamento di Gimbernat.

Ernia inguinale

Distinguiamo due tipi di ernia inguinale:

• Diretta: avviene per sfondamento della parete del canale inguinale posteriore a livello della fossa media.
• Indiretta: che si divide a sua volta in:
• Obliqua esterna: che origina dall’orifizio esterno della fossa laterale.
• Interna: che si origina per sfondamento della parete del canale inguinale a livello della fossa mediale.

Muscolo retto dell’addome

I due muscoli retti dell’addome si saldano tra loro sulla linea alba, anche chiamata linea mediana. Essi sono ancorati e si estendono dalla fine dello sterno fino al pube. Le fasce di tessuto connettivo che li rivestono costituiscono la linea alba, ovvero una linea biancastra mediana che si estende dalla fine dello sterno fino ad arrivare al pube; questa linea è molto utile durante le operazioni chirurgiche, poiché può venire incisa e aperta senza provocare danni ai muscoli attorno. Solitamente, le ernie che si formano su questa linea vengono chiamate ernie epigastriche mediane.

I muscoli retti dell’addome sono ricoperti da fasce muscolari:

• Fascia del muscolo trasverso: ricoperta dal peritoneo e dalla fascia trasversalis, avvolge posteriormente i muscoli retti.
• Fascia del muscolo obliquo interno: si sdoppia e avvolge i muscoli retti sia posteriormente che anteriormente.
• Fascia del muscolo obliquo esterno: avvolge anteriormente i muscoli retti.

Nota bene che: Questa disposizione dei muscoli dell’addome NON è estesa a tutta la parete addominale ma solo ai 3/5 superiori di essa (ovvero dall’apofisi xifoide fino a poco al di sotto dell’ombelico). Nei 2/5 inferiori restanti, i muscoli hanno una disposizione diversa e tutte le fasce muscolari presenti avvolgono indistintamente i muscoli retti dell’addome.