Appunti di chirurgia, discipline chirurgico-infermieristiche - per infermieristica

La flogosi sarà purulenta o flemmonosa o suppurativa quando il processo infiammatorio ha interessato

anche la sierosa di quel viscere, ha interessato il peritoneo viscerale, e allora si parla di peritonite.

L’infiammazione gangrenosa è lo stadio finale, in cui osserviamo l’interessamento di tutta la parete e in

più anche la necrosi della parete stessa per ragioni di irrorazione. Il viscere non è perforato, non c’è

soluzione di continuo della sua parete ma c’è processo infiammatorio partito dalla mucosa e arrivato a

interessare gradualmente la tunica sierosa che si identifica con il peritoneo viscerale.

La peritonite è grave e mette a rischio la vita del pz diventando urgenza chirurgica. Abbiamo distinto

emergenza/urgenza, è un sinonimo di emodinamicamente instabile/emodinamicamente stabile. L’emergenza

mette a rischio nell’immediato la vita del pz e non sono autorizzato a fare niente di più d diagnostico. L’urgenza

non mette a rischio nell’immediato la vita del pz e ho un po’ di tempo per fare le indagini. Abbiamo poi

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l’urgenza differibile e l’elezione.

La peritonite è un’urgenza. Non abbiamo giorni per aspettare, ma ore sì. Va operata nell’arco di poche ore.

E’ così grave perché il pz, se non curato, muore di shock. Per il 90% muore di shock ipovolemico. Il rischio è

quello di morte da shock ipovolemico perché inesorabilmente la peritonite ha come conseguenza l’ileo

paralitico adinamico. Un pz che ha la peritonite ha i visceri che gli si fermano e quindi all’interno dei visceri

(stomaco, duodeno, tenue, colon) ristagnano litri e litri di liquido, inclusi contenuto biliare gastrico,

pancreatico, e sono tutti fluidi sottratti al circolo.

In più, nella peritonite contribuisce allo shock ipovolemico l’essudazione che si verifica da parte del peritoneo

infiammato. Iperemia ed edema fanno parte di tutti i processi infiammatori (ricorda i quattro segni cardinali

dell’infezione). In questo caso si parla di una essudazione nel cavo peritoneale che può raggiungere anche molti

litri di liquidi. Oltre ai liquidi che ristagnano nell’ileo paralitico ho anche liquidi liberi nel cavo peritoneale,

quindi anch’essi emodinamicamente inefficaci, sottratti al circolo. Sempre, nelle peritoniti, si verifica una

condizione di ipovolemia non emorragica, prevalentemente relativa perché il pz almeno all’inizio non perde

liquidi all’esterno.

Oltre alla componente ipovolemica, nel pz con peritonite si ha una componente altamente settica.

La componente settica dello shock nel pz affetto da peritonite è precoce, si pensi alle patologie che

determinano la peritonite: se ho una diverticolite avrò l’inondazione del cavo peritoneale da parte di materiale

altamente settico, e il peritoneo da una parte essuda, ma dall’altra assorbe anche le tossine, i germi, tutti

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agenti che passano in circolo, causando tossiemia e setticemia , che si instaura precocissimamente.

In conclusione lo shock del peritonitico è multifattoriale, non è una categoria a se stante. E’ shock ipovolemico

e settico. Ciò si instaura rapidamente.

I sintomi della peritonite sono:

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Dolore addominale è il sintomo principale, ha delle caratteristiche patognomoniche importanti,

tanto che si parla di dolore “a pugnalata”, ad indicare un dolore inizialmente improvviso, d’intensità

che il pz riferisce insopportabile, per quanto l’intensità sia soggettiva e non possa essere valutata

oggettivamente. Ad ogni modo nella peritonite il dolore è riferito come una pugnalata ed è violento,

improvviso. Ciò vale anche se si perfora un diverticolo. Se invece la peritonite è da diffusione avrò un

dolore non così improvviso, bensì un dolore che aumenta nell’arco del tempo. E’ un dolore continuo,

che tende ad aumentare d’intensità, ma mai insopportabile. In questo caso l’infiammazione causa

dolore. Nella peritonite da perforazione il dolore è simile ad una pugnalata, improvviso; nella peritonite

da diffusione è un dolore che è lì da un po’ di tempo.

Altra caratteristica del dolore è la sede. Di solito il dolore è, almeno inizialmente, localizzato al punto

dove è partito il processo, anche se con delle eccezioni. Se un pz riferisce dolore in fossa iliaca sx

sospetto una diverticolite, se riferisce dolore in fossa iliaca dx sospetto un’appendicite acuta, se in

ipocondrio di dx penso a ulcera o colecistite. La sede del dolore è basilare e, almeno inizialmente,

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Tossiemia Termine generico che indica la presenza in circolo di sostanze tossiche, con manifestazioni morbose di vario

tipo a carico dei diversi organi ed apparati.

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Setticemia Malattia infettiva generalizzata, dovuta alla penetrazione e alla riproduzione di germi patogeni nel sangue.

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localizzato. Dunque indagare attentamente qualità, intensità, modalità di insorgenza e sede iniziale del

dolore.

Ci sono però delle eccezioni, dolori che insorgono in una sede totalmente diversa da quella dove ha

sede l’organo causa di quella peritonite. Esempio classico è l’appendicite acuta: l’appendice si trova in

fossa iliaca dx, però il dolore da appendicite acuta non insorge in fossa iliaca dx ma insorge in

epigastrio. Questo perché l’organo appendice vermiforme durante lo sviluppo embriologico ha abbozzo

in sede epigastrica. Nell’appendicite è tipica la partenza in sede epigastrica;

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Alvo chiuso a feci e gas nei processi peritonitici più limitati, sintomi derivati dall’ileo paralitico;

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Vomito nei processi peritonitici più limitati, sintomi derivati dall’ileo paralitico;

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Febbre di solito è sempre presente sin dall’inizio, e si parla di una febbre non particolarmente

elevata, febbre continua ma che non raggiunge picchi (se arriva un bambino con 40°C non penso ad

appendicite iniziata!), dunque una febbricola continua, indice del processo infiammatorio.

Ovviamente, se il pz non viene curato, avremo tutti i segni dello shock (vedi come si presenta un pz shockato,

pag. 18).

L’esame obiettivo è fondamentale. Un pz con peritonite non ha smania, anzi tende a stare piuttosto fermo. Ha

capito la posizione antalgica, ossia stare fermo. Il pz si presenterà con un respiro molto superficiale perché

anche un respiro profondo causa una accentuazione violenta del dolore addominale. Il pz è fermo, tranquillo,

non agitato. Il pz potremmo vederlo in posizione fetale, rannicchiato, con le gambe piegate, così i muscoli retti

si detengono e ciò gli causa giovamento.

Segno patognomonico della peritonite è la contrattura parietale. E’ un

segno palpatorio, la contrattura potrà essere diffusa o localizzata. La

contrattura è basale, sempre presente, è una sorta di contrazione di

difesa. Associata alla palpazione vediamo la manovra di Blumberg, il

segno del rimbalzo. Si fa una palpazione da superficiale a profonda,

gradualmente, per poi lasciare di scatto la mano che preme. Il segno è

positivo quando il pz dice che ha avuto più dolore al rilascio della mano

che alla pressione della stessa.

La presenza di contrattura, contrazione, e segno di Blumberg positivo sono segni di interessamento peritoneale

per la legge base della peritonite: l’interessamento del peritoneo, quale che sia la causa (bisturi che taglia,

processi infiammatori etc) comporta sui muscoli la risposta paralitica della muscolatura liscia (ileo paralitico) e

la contrazione della muscolatura striata (i muscoli della parete addominali, retti e larghi dell’addome).

L’interessamento del peritoneo comporta, quasi per legge, la paralisi della muscolatura involontaria e la

contrattura di quella volontaria striata parietale.

Dunque, in caso di sospetta peritonite l’esame obiettivo ha una importanza basilare, è molto più significativo

l’esame obiettivo per fare diagnosi di peritonite piuttosto che di occlusione intestinale.

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Segno fondamentale insieme a tutti gli altri, compreso come si presenta il malato, è la palpazione. Come è

facile intuire, è un segno pratico che possiamo riferire solo a parole, sarà poi la tecnica a far apprezzare

l’obiettiva palpatoria. Segni della peritonite sono la contrattura parietale alla palpazione profonda o la

contrazione di difesa, la contrattura è basale, la contrazione è apprezzata dalla mano che si affonda nella

parete addominale, e il segno del rimbalzo o di Blumberg. La contrattura è indice di interessamento

peritoneale, sia esso traumatico, infiammatorio, performativo etc.

La contrattura è un segno talmente importante che costituisce il principale criterio per disporre l’intervento

chirurgico, a differenza degli esami ematochimici. Infatti una leucocitosi non è indice peggiorativo né indica

l’intervento chirurgico, non deve essere così, la conta dei globuli bianchi non è significativa.

Cosa ci consente di poter aspettare o meno di andare in sala è la negatività o positività alla palpazione.

Se si all’esame obiettivo si riscontra contrattura si va in sala anche se la conta leucocitaria è di 5000. Se non si

riscontra contrattura vediamo e aspettiamo prima di andare in sala.

Questo è molto vero e importante, è il vero e unico indice operatorio più della conta dei bianchi o

dell’ecografia.La diagnosi di appendicite acuta è clinica. Clinica vuol dire che non ci basiamo su ecografia o

conta dei globuli bianchi ma su sintomi ed esame obiettivo.

Questo dato è quindi fondamentale. La diagnosi è squisitamente clinica. Purtroppo, la diffusione di eventi

medico legali hanno portato alla diffusione della medicina difensiva, per cui si mettono in atto procedure o

esami diagnostici che non sono necessari per il pz ma che il sanitario pensa possano difenderlo in caso di

complicanze medico legali.

La regola è la famosa legge del peritoneo: l’interessamento peritoneale dà contrazione della muscolatura

scheletrica volontaria e paralisi della muscolatura liscia involontaria.

Repertare palpatoriamente contrazione e contrattura di difesa non è così banale, specialmente in caso di

bambini. Spesso si tende ad un overstage di una eventuale contrazione. La contrattura è dei muscoli volontari,

e il bambino, magari spaventato, li contrae. Sull’ileo paralitico il bambino ovviamente non può niente, ma può

contrarsi e irrigidirsi. Dunque attenzione in questo caso, la contrazione può essere provocata dalla paura.

Chiaramente, nel sospetto di un addome peritonitico, dopo la visita e l’esame obiettivo c’è da svolgere una<