Appunti di cardiologia

V​

ascular disease 1

A​

ge 65-75 years 1

S​

ex catergory (i.e. female sex) 15

HAS-BLED: è uno score/mnemonico per indicare i pazienti i pazienti ad

○ alto rischio emorragico in cui sono richiesti controlli periodici (score ≥

3) o è addirittura sconsigliata la terapia anticoagulante (score > 5)

Score

HAS-BLED 1

H​ ypertension: (uncontrolled, >160 mmHg systolic) 1

A​

bnormal renal and liver function (1 point each) 1

S​

troke: Prior history of stroke 1

B​ leeding: Predisposition to Bleeding 1

L​ abile PT INR (international normalized ratio) 1

E​

lderly: Age > 65 years 1

D​

rugs (antiplatelets, FANS) or Alcohol

Antiaritmica

● Giovane con FA parossistica ​ Rhythm control ​ con antiaritmici Ic

○ →

(flecainide) o III (amiodarone).

Anziano con FA cronica:

○ Rhythm control con cardioversione elettrica per ripristinare il

■ ritmo sinusale e terapia antiaritmica per mantenerlo.

Rate control: in caso di fallimento nel ripristino del ritmo

■ sinusale, ci si accontenta di limitare la frequenza ventricolare

con Beta-bloccanti.

In presenza di instabilità emodinamica si procede sempre alla

○ cardioversione con defibrillatore (è il meccanismo più rapido di

ripristino del ritmo sinusale).

Flutter atriale (FLA)

tachiaritmia ad attività elettrica atriale ​ sincronizzata​

, ​ regolare ​ con frequenza di

250-350 bpm (la frequenza ventricolare è più bassa di quella atriale: di solito 120-130

bpm, per azione del nodo AV). Può spesso degenerare in FA.

FLA Tipico

Insorge caratteristicamente nell’atrio destro in corrispondenza di strutture

anatomiche che, formando barriere, favoriscono la progressione dello stimolo con

fronte d’onda rientrante: valvola di Eustachio, cresta terminalis (posteriormente) e

anello tricuspidalico (anteriormente). In basso il fronte d’onda si incunea nell‘istmo

cavo-tricuspiadale (tra l’anello valvolare e l’orifizio della VCI), zona di ritardo della

conduzione, fondamentale per l’innesco e il mantenimento dell’aritmia.

Eziologia:​ stessa della fibrillazione. Spesso cardiomiopatia di fondo. 16

ECG: ​ onde caratteristiche di tipo F a dente di sega asimmetirci con frequenza di

250-300 bpm. QRS di normale durata e in successione ritmica con rapporto fisso

rispetto alle onde F (2:1, 3:1, 4:1 1 QRS ogni 2-3-4 onde F).

→

Esempio di FLA tipico con blocco 3:1:

FLA Atipico

Non ha una circuito specifico di insorgenza e può instaurarsi sia nel cuore Dx che Sn.

Eziologia:​ fibrosi, cicatrici chirurgiche.

ECG: ​ assenza delle tipiche onde di tipo F. Frequenza atriale di 350 bpm.

Clinica

Come per FA: palpitazione, intolleranza all’esercizio, mancanza di fiatto.

Terapia

Come per FA.

Ablazione transcatetere con radiofrequenza​

: tra​ttamento di prima linea per

● molti pz con flutter atriale tipico (per il suo alto tasso di successo > 90% e della

bassa incidenza di complicanze) che consiste nel formare una cresta di tessuto

cicatriziale nell'istmo cavo-tricuspidalico che attraversa il percorso del circuito

da rientro.

Tachicardia atriale

disturbo del ritmo cardiaco che origina negli atri (fuori dal nodo SA) e non richiede la

partecipazione della giunzione AV, di vie accessorie, o del tessuto ventricolare per la

sua insorgenza o il suo mantenimento. La frequenza atriale in genere è compresa tra i

150 ed i 250 bpm, il ritmo atriale solitamente è ​ regolare​ ; anche il ritmo ventricolare

risulta solitamente regolare. Solitamente è p

​ arossistica​ e ​ a risoluzione spontanea​

.

È poco frequente.

Tachicardia da rientro del nodo AV (AVNRT)

tachiaritmia ad attività elettrica ​ sincronizzata ​ a livello sopraventricolare che dipende

dalla presenza di un circuito di rientro localizzato nell’area del nodo AV. È la forma più

comune di aritmia ​ parossistica​ . Di solito, si presenta in pz si sesso F senza una

cardiopatia strutturale. 17

Fisiopatologia

Il meccanismo alla base è quello già spiegato nella introduzione sui meccanismi dei

rientri. Normalmente per insorgere sono necessarie due condizioni:

Alterazione congenita della conduzione di una delle due vie;

● Fattore esterno precipitante: spavento, scarica catecolaminergica, ipertono

● vagale, extrasistole alterano i normali tempi di conduzione e di ERP

→

consentendo l’innesco del rientro.

Clinica

La crisi è caratterizzata da un esordio improvviso, talora associata ad angina,

scompenso, sincope e shock (in presenza di cardiopatia.

Classificazione

Forma tipica o Slow/Fast ​ (90%): l’impulso viene bloccato nella via veloce

● →

l’impulso percorre in senso anterogrado la via lenta ed in senso retrogrado la

veloce.

ECG: gli atrii vengono attivati in modo retrogrado assieme ai ventricoli

(attraverso la via veloce) onda P retrograda (negativa) nascosta dal QRS. Gli

→

intervalli QRS sono stretti perchè la conduzione ai ventricoli è fisiologica.

Forma atipica Fast/Slow (10%): l’impulso percorre in senso anterogrado la via

● rapida ed in senso retrogrado la lenta.

ECG: gli atrii vengono attivati in modo retrogrado dopo i ventricoli (attraverso la

via lenta) onda P retrograda (negativa) dopo il QRS. Gli intervalli QRS sono

→

stretti perchè la conduzione ai ventricoli è fisiologica

ECG

Rapporto di conduzione 1:1 in quanto il circuito che passa per il nodo attiva sia gli atri

che i ventricoli (non c’è una azione di filtro tra l’attività atriale ed i ventricoli come

nelle aritmie sopraventricolari propriamente dette).

Anche se non c’è una azione di filtrazione da parte del nodo, esso effettua comunque

un certo controllo sull’aritmia limitando la frequenza massima, per questo motivo

queste aritmie giunzionali vengono inquadrate clinicamente come le

sopraventricolari.

Terapia

Questa aritmia risponde poco ai farmaci. In urgenza è possibile usare l’​ adenosina per

indurre un blocco AV transitorio. L’adenosina può essere utilizzata anche per la

diagnosi ex adiuvantibus in caso di tachiaritmia sopraventricolare la somministro

→

se si risolve l’aritmia si trattava di una AVNRT.

→

L’unico trattamento risolutivo è l’ablazione che una delle due vie del nodo. Questo è un

trattamento che risolve la patologia definitivamente ma poichè è un trattamento

invasivo, è indicato solo nei soggetti con frequenti recidive o in in cui crea grave

disagio (es. una studentessa in cui compare AVNRT ogni volta che deve fare un

esame). 18

Tachicardia da rientro AV da via accessoria

(AVRT)

Aritmia da rientro simile alla AVRT ma che sfrutta per il rientro una via accessoria di

conduzione atrio-ventricolare che non passa per il nodo. Poichè il substrato è una

alterazione congenita, si presenta spesso in età pediatrica.

Fisiopatologia

La via accessoria è una connessione AV derivante da un’incompleta separazione degli

atri dai ventricoli da parte dell’anello fibroso durante lo sviluppo embrionale del cuore.

Per questo motivo la via accessoria è costituita da miocardiociti comuni e non di

conduzione. La via accessoria più comune è il ​ fascio di Kent ​ che si trova sulla parete

laterale Sn.

Nella maggior parte dei casi l’impulso viene condotto in maniera antidromica

(anterogrado attraverso la via accessoria e risale in maniera retrograda attraverso il

sistema di conduzione passando infine per il nodo AV).

ECG L’​ intervallo PR è ridotto ​ perchè la conduzione non subisce il rallentamento del

● nodo AV.

complesso QRS slargato (per la conduzione retrograda) con “impastamento”

● iniziale definito ​ onda δ ​ (corrisponde alla depolarizzazione ventricolare precoce

mediata dal fascio di Kent).

Rapporto di conduzione 1:1 (vedi AVNRT).

●

Questo è l’ECG della conduzione antidromica. In caso di conduzione ortodromica,

invece, i QRS saranno stretti come nella AVNRT.

Terapia

Come AVNRT con possibile ablazione transcatetere della via accessoria.

Tachicardia ventricolare (TV)

È una pericolosa aritmia ipercinetica ad attività elettrica ​ sincronizzata​

, caratterizzata

da una ​ successione di almeno 3 battiti ectopici ad origine ventricolare (sotto la

biforcazione del fascio di His) e da una frequenza ventricolare > di 100 bpm​

. L'onda di

depolarizzazione non nasce nel nodo SA ma da un focus ectopico posto a livello del

miocardio ventricolare. La depolarizzazione può in alcuni casi superare il nodo AV e

depolarizzare in maniera retrograda gli atrii. Può degenerare in FV.

Classificazione

In base alla morfologia del QRS

● Monomorfa: QRS di aspetto costante

○ Polimorfa: QRS variabili

○ 19

In base alla durata degli episodi

● Sostenuta: >30s

○ Non sostenuta: <30s

○

In base ai sintomi

● con gittata cardiaca inefficace e

○ assenza di polso

con GC efficace a volte

○ →

asintomatiche

In base alla ripetitività

● TV iterativa: frequenti episodi di TV

○ non sostenuta intervallati da fasi di

ritmo sinusale

TV incessante: TV persistente per

○ >80% della giornata.

Cause

La TV è sottesa sempre da una grave cardiopatia di fondo (idiopatica <10%):

cardiopatia ischemica post-infartuale (più frequente)

● cardiopatia dilatativa

● cardiomiopatia ipertrofica

● sarcoidosi, cicatrici post-chirurgiche

● malattie cardiache aritmogene (S. di Brugada, S. del QT lungo congenito etc.)

●

Queste patologie favoriscono lo sviluppo di rientri ventricolari.

Emodinamica

La TV determina riduzione della GC ipoperfusione cerebrale e periferica

→

Clinica

cardiopalmo, lipotimia/sincope, dispnea, angina, sudorazione, nausea.

ECG

Il QRS è slargato (>0,12s) perchè l’impulso ectopico percorre il sistema di conduzione

in senso retrogrado. Si manifesta con aspetto simile ad un blocco di branca (BB) in

quanto l’impulso depolarizza prima il vetricolo in cui è insorto e poi si propaga al

controlaterale con un certo ritardo.

TV Sn Pattern BB destro

● →

TV Dx Pattern BB sinistro

● →

Può essere difficile la diagnosi differenziale con un BB fintanto che non ho una

→

diagnosi certa lo tratto come una TV perchè è la più pericolosa tra le due aritmie.

Terapia

Gestione in acuto

● Pz emodinamicamente stabile

○ 1. cardioversione elettrica

2. Anti