Cardiologia - Appunti

Prof: Loris Salina LIBRI:

ELETTROCARDIOGRAMMA ECG

Slide ECG 1

I voltaggi sono calcolati in millivolt

AVL= braccio sinistro

AVR=braccio destro

AVF= gamba sx

Asse cardiaco: ogni cellula cardiaca quando il cuore è contratto genera

un vettore elettrico che sommato ad altri abbiamo un vettore somma.

Onda P si genera negli atri; QRS =ripolarizzazione ventricolare

Più l’impulso elettrico si allontana dagli elettrodi e più è negativo

Più l’impulso elettrico si avvicina agli elettrodi e più è positivo

AVR è sempre negativa perché il cuore è puntato verso sinistra si solito tranne in un caso particolare cioè

nel caso in cui il paziente è destricardio. Normalmente l’asso cardiaco è positivo in AVF (gambe).

PR sull’ECG è il tempo di conduzione atrio-ventricolare che è di solito 0.2 secondi.

Se > di 0.2 s è normale nei limiti

Se < di 0.2 s è anomala

QRS = >0.10 s

D rispetto a D è più positiva. D è il più positivo fra tutti. La D è

II I II III

meno positiva di D . AVR è negativa e AVL è sia positiva che

I

negativa.

Il tempo fra S e T si modifica in caso di ischemia cardiaca

Un ECG normale lo capiamo dagli che fanno crescere

progressivamente l’onda R da V1 più bassa a V6 più alta

L’ECG è espresso in orizzontale dal tempo (5 quadrat=0,2 sec) e

in orizzontale esprime il voltaggio (10 quadrat= 1 millivolt)

CALCOLO FREQUENZA CARDIACA

300 è una costante che si utilizza come divisore per calcolare la frequenza cardiaca. Noi partiamo da 300

SEMPRE! È UNA COSTANTE!! E lo divideremo in base ai quadratini grandi che ci sono sulla carta

millimetrata dell’elettrocardiogramma tra una R e un'altra R, se sono 5 quadratini ad esempio (di solito è la

norma) faremo 300/5=60 (FC). Se la distanza è 8 ad esempio 300/8=37 BRADICARDICO!!!!!!

Ritmo regolare o irregolare RITMO:

Il ritmo sinusale è un ritmo buono. FREQUENZA

Lo schema per calcolare eventuali anomalie è: ONDA P:

o QRS sono presenti? Si o no? INTERVALLO PR:

o Sono regolari? Cioè sono equidistanti? QRS:

o Frequenza (300/n. quadratini)

o Sono presenti onde P? ogni P è seguita da QRS?; le P sono alla stessa di stanza dal QRS

Spazio PQ se irregolare c’è un blocco nella conduzione tra atrio e ventricolo

TACHICARDIA SINUSALE

ARITMIA SINUSALE: per le arterie è sufficiente guardare sulle periferiche, le precordiali ci servono per

capire dove abbiamo l’ischemia.

FIBRILLAZIONE ATRIALE: sono quelle più tranquille rispetto a quelle ventricolari. Nella fibrillazione atriale

l’onda P se non visibile così . L’atrio non ha delle vere contrazioni ma si muove a tipo onda come

quando suoni il piano con le mani. no contrazioni sinergiche ma come dei tremolii.

FLUTTER ATRIALE: è una aritmia sopraventricolare con contrazione dell'atrio del cuore molto rapida e ben

organizzata, dove la frequenza atriale può arrivare a 250-350 battiti al minuto. Generalmente si instaura un

blocco nella conduzione atrioventricolare, per cui la frequenza percepita è normalmente di circa 150 battiti

al minuto. non tutte le attività elettriche del flutter si trasmettono dagli atri ai ventricoli.

BLOCCO ATRIO- VENTRICOLARE: tratto PQ più lenta cioè > di 0.2 possono essere di 1°, 2°, 3° grado:

o Blocco atrio- ventricolare 1° grado: ogni 2 P c’è una QRS

o Blocco atrio- ventricolare 2° grado: Alcune P nn sn seguite da QRS e il PQ si allontana sempre di più

o Blocco atrio- ventricolare 3° grado: FC bassa, blocco totale tra atrio e ventricolo, gli atri battono per

conto loro, idem per i ventricoli. La P va per conto suo p p p p p p p p

TACHICARDIA VENTRICOLARE: Caso grave: non ci sono onde P, non c’è QRS. Con polso (riesce a

riempirsi e a pompare il sangue) e senza polso non riesce a pompare il sangue e ne si riempie e ne si

svuota, il paziente perde coscienza-> dopo arresto cardiaco.

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE: il ventricolo va in fibrillazione e si procede con il BLS

ASISTOLIA: paziente morto -> silenzio elettrico

FIBRILLAZIONE ATRIALE: ci preoccupa di meno rispetto alla fibrillazione ventricolare che è la più

pericolosa fra tutte.

Slide ECG lezione 2 ripete le stesse cose in altro modo rispetto alla slide corrente, dare un occhiata x

chiarimenti

LEZIONE 2 04/11/2011 slide SCA 1

U T I C

UTIC: nità di erapia ntensiva ardiologica

Un ambiente tranquillo e confortevole dove il paziente con STEMI deve essere ricoverato, per la

continuare… . L’assistenza dovrebbe essere erogata da infermieri pronto a fronteggiare l’organizzazione

delle proprietà.

L’assistenza è basata su protocolli

SCA: Sindrome Coronariche Acute:

Criteri generali per la diagnosi:

- Alterazione dell’ECG (tratto ST)

- Alterazione markers cardiaci

- Sintomatologia ischemica

ECG a 12 derivazioni deve essere effettuato immediatamente in tutti i pazienti con dolore toracico acuto,

non traumatico e va ripetuto a breve distanza e alla risoluzione dei sintomi. Cmq in tutti i casi se un

paziente ha dolore toracico meglio procedere con un ECG di controllo. Meglio prevenire.

Alterazione dell’ECG: quando una cellula subisce un danno (ischemia= nelle cellule arriva poco O ). Se la

2

lesione è protratta si rischia una necrosi. Se intervengo quando si è ancora in ischemia cardiaca,

eviteremmo la necrosi.

- Ischemia= nell’ECG ci accorgiamo perché la T si capovolge, non più verso sopra ma verso sotto, si

inverte!.

- Lesione= Quando il paziente lamenta dolore probabilmente c’è già una piccola lesione

Sopralivellamento.

- Infarto + lesione= morte cellulare- necrosi l’onda Q da necrosi è un onda Q che è almeno 1/3 del

complesso del QRS. (domanda d’esame)

STEMI: SCA con soprallivelamento persistente del tratto ST, ostruzione rapida e totale e persistente che

……dura nel tempo. Non è orizzontale ma è trasversale!

NOSTEMI: senza sopravallamento del tratto ST, ostruzione parziale della coronarica ma di breve durata

della coronarica e la differenza è che ……mentre lo STEMI porta all’infarto il NOSTEMI non porta all’infarto.

Le coronariche: dall’arco aortico si stacca la coronaria destra e sinistra (la tronco comune che si divide in

discendente anteriore e circonflesse). Più il danno è a monte e più è grave. D3 AVF, DII se queste alterate

vuol dire che avrò un infarto inferiore quindi un occlusione della coronarica di destra. V1, V2 V3 anteriore.

Il settale che è il setto V1 V2. Infero-laterale.. .

Le destre (infarti alla destra del cuore) si calcolano mettendo gli elettrodi V1 e V2 nel quarto spazio messe

alla stessa maniera. V3 e V4 va messo non a sinistra ma a destra proprio per calcolare la parte destra.

Rimane inesplorata la parte posteriore (dietro la schiena) e in questo caso potremmo mettere il paziente

prono e li mettiamo gli elettrodi sulla schiena-> metodo più semplice: V1, V2, V3 vengono messi speculari a

V1,V2 settale. V5 e V6 laterale. L’anteriore V3 e V4. AVL laterale alto. Inferiore AVF.

MARKER SIERICI non sapere i valori.

SINTOMI INFARTO:

Dolore retro-sternale, dolore irradiato alla spalla alla mandibola al braccio destro, e braccio sinistro,

epigastrico, il paziente è tachicardico, iperteso,raramente ipotesi (specialmente un infarto alla parte

destra). Se premiamo il dolore non varia. Il dolore è costante, costrittivo, è come un peso. In questo caso

fare un ECG.

Fare domande: cosa stava facendo?, da quanto tempo sente dolore? (l’angioplastica va fatta entro 12 ore

dalla comparsa del dolore. Dopo un po di tempo è inutile farlo perché le cellule sono già in necrosi quindi

irrecuperabili) Che tipo di dolore è?, quanto è forte da 1 a 10? Dirà 8,9,10. Sintomi associati: nausea,

freddo.. . Il dolore può crescere, se è un infarto serio il dolore è forte già da subito

Stato d’ansia: aiutare il paziente a ridurre l’ansia(-.-“), rassicurare il paziente nei limiti, spiegare le tecniche.

Proporre al paziente una somministrazione di un calmante per migliorare la sua situazione.

MONITORAGGIO IN UTIC:

Sorvegliare il pz in modo continuo, poi c’è una centralina dove vedere le tracce dell’ECG.

Fare subito ECG, prelievi

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE e/o tachicardia ventricolare SENZA polso!!! SONO I CASI Più GRAVI!!! Il

paziente è incosciente e si procede con le manovre del BLS.

Indagare sui sintomi quindi sul dolore… .

MONITORAGGIO in UTIC

- ELETTROCARDIOGRAMMA (gestione centralizzata, 12 derivazioni)

- PA (cruenta, incruenta)

- Sat O 2

- Pressione monitorata con metodo non invasivo oppure con metodo invasivo cioè si mette la

cannula in arteria e quindi abbiamo il monitoraggio continuo della pressione arteriosa e abbiamo

anche la possibilità di poter calcolare l’EGA molto facilmente perché abbiamo già un accesso.

- Pressione Venosa centrale, misurata la pressione della vena cava superiore solo a pazienti con CVC

già installati in succlavia o in giugulare. Queste centrali hanno 3 lumi distale, medio e prossimale e

possono essere monolume o bilume. Calcoliamo anche l’indice di quanto il paziente è pieno o

meno di ossigeno cioè calcoliamo la bulimia. Ora si utilizzano nuovi metodi cioè tramite ecografia

perché sappiamo il diametro e automaticamente capiamo se il paziente ha o meno sangue.

- catetere di swan ganz è un catetere che si inserisce in arteria polmonare ricca di sangue venoso,

viene installato per calcolare eventuali edemi polmonari (il polmone si riempie di acqua).

TERAPIA:

Digitale:

- azione inotropa (più comune) imprime forza al cuore-> efedrina, noradrenalina, adrenalina;

- Digitale: aumenta la forza di contrazione del cuore

- cronotropa, Aumenta la FC

- Batropa: fa battere il cuore

Il cordarone è un anti aritmico.

Farmaci a rischio maggiore di errori:

- Con dosaggi diversi

- Iniettabili a diversa concentrazione

- Diverse infusioni su stessa via

- Farmaci simili

Evitare errori… gs

TRATTAMENTO ACUTO INIZIALE delle SCA -> M.A.N.O.

- Morfina: quando ha tanto dolore, tranquillizza il paziente, quindi riduce la FC perché riduce l’ansia,

migliora la circolazione polmonare. Comporta nausea e vomito

Quando somministrarlo: se dolore persistente.

- Aspirina: anti aggregante quindi scoagula. Chiedere se allergico. Riduce la mortalità, reinfarto non

fatale, stroke non fatale. DARE ASPIRINA TRANQUILLAMENTE!!! Somministrare solo se il paziente

non ha emorragie in atto, se non è allergico

- Nitrati: venitri -> sono antiipertensivi somministrati solo se la pressione è sopra i 90. Riducono il

dolore ischemico, è un vaso dilatatore quindi riduce le resistenze periferiche. Si può dare

sublinguale, endovena, 2 puff di spray. CONTROLLARE LA PRESSIONE che non scenda, quindi non

eccedere con i PUFF. Effetti collaterali: ipotensione, Cefalea

- Ossigeno-> in tutti i pazienti: 4 L/min. attenzione con BPCO (2,4L di ossigeno vanno bene).

- Dopo:

- ANTITROMBOTICI

- Beta bloccanti: “Bloccano” le cellule beta. Riducono la FC CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE: grave

insufficienza cardiaca se infarto riguarda il ventricolo sinistro. Broncospasmo

- Eparina: Monitorata, viene fatto EV e affianca gli antitrombotici che sono somministrati per OS.

(competenza medica la prescrizione)

IL SALVATAGGIO DEL MIOCARDIO E’ TEMPO DIPENDENTE

- Se il dolore è insorto < alle 3 ore il trattamento con trombolisi o PCA primaria sono alternativi. La

trombo-lisi si fanno nei pazienti dove non hanno emodinamica (montagna) se siamo nei tempi

vengono trasferiti in posti dove c’è l’emodinamica e si procede con la PTCA.

- Se il dolore è > alle 3 ore è indicata l’angioplastica (PTCA) primaria. La trombo-lisi si fanno nei

pazienti dove non hanno emodinamica (montagna) se siamo nei tempi vengono trasferiti in posti

dove c’è l’emodinamica e si procede con la PTCA.

RILEVAZIONE DEI BISOGNI DURANTE PTCA PRIMARIA

Terapia trombotica: indicazioni:

- dolore toracico ischemico

- Sopraslivellamento

Entro 12 h dall’esordio…

Riconoscere segni e sintomi di avvenuta o mancata riperfusione. Monitorare il dolore , la coagulaizone,

le aritmie… .

- Compicanze minori: ecchimosi (lividi)..

- Complicanze maggiori: vomito, cefalea, livello di coscienza ridotto,..

Controllare le linee di infusione ordinate… guarda slide tutto e oltre..

DECORSO: allettamento per le prime 24 h nei casi non complicati utilizzo della comoda alla fine prima

giornata (stipsi)..

Mobilizzazione: aumentarla gradualmente, fare in modo di raggiungere l’autonomia del paziente.

Primo,secondo, terzo gg.. vedi slide da leggere.

SE RICOMPAIONO DISTURBI? Capire la tipologia del dolore, prendere parametri, spruzzare NATISPRAY 1,

somministrare aspirina.

Se agisco entro 3 ore ho le possibilità di prevedere tutti i rischi.

Sottoslivellamento di grado inferiore ci fa pensare a una pericardite diffusa, si ha in tutte le derivazioni, ci

può far pensare a un NOSTEMI.

BLOCCO DI BRANCA di nuova insorgenza si tratta come un paziente in infarto. I blocchi possono essere di

branca dx e sx.

I diabetici sono soggetti a piccoli infarti detti Infarti SILENTI, dopo un po’ di tempo (1 mese ex) fa un ECG e

si capisce che in realtà quell’epigastalgia era derivato proprio da questo. Quando è a dx l’asse degli atri sarà

positivo a dx.

Lezione 3 slide scompenso cardiaco I

Libri:SAIANI , ECG l’arte dell’interpretazione, (per le patologie cardiologiche)

L’insufficienza cardiaca è un insieme di segni e sintomi causati da una incapacità del cuore a garantire una

gittata cardiaca adeguata (volume di sangue pompato* in ogni sistole). Portata cardiaca: gittata*FC.

Chi è affetto ha segni di scompenso a riposo o quando sotto sforzo.

ORMONE PEPTIDE NATRIURETICI BNP quando è elevato funziona come indice per capire quanto il cuore è

danneggiato. Aumenta quando esistono dei problemi al cuore.

SCOMPENSO CARDIACO ACUTO:

il paziente si siede per utilizzare i muscoli accessori per la respirazione, turgore delle giugulari (si

gonfiano perché il sangue si ristagna a monte quindi nella vena cava superiore e anche nelle giugulari. Se li

misuriamo la pressione venosa sarà molto alta). Angoscia panico, cianosi labiale..

SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

Turgore graduale