Cardiologia - Appunti

Prof: Loris Salina

Libri: Elettrocardiogramma ECG

Slide ECG 1

I voltaggi sono calcolati in millivolt.

AVL = braccio sinistro

AVR = braccio destro

AVF = gamba sx

Asse cardiaco: ogni cellula cardiaca, quando il cuore è contratto, genera un vettore elettrico che, sommato ad altri, abbiamo un vettore somma.

Onda P si genera negli atri; QRS = ripolarizzazione ventricolare.

Più l’impulso elettrico si allontana dagli elettrodi e più è negativo.

Più l’impulso elettrico si avvicina agli elettrodi e più è positivo.

AVR è sempre negativa perché il cuore è puntato verso sinistra, di solito tranne in un caso particolare, cioè nel caso in cui il paziente è destricardio. Normalmente l’asse cardiaco è positivo in AVF (gambe).

PR sull’ECG è il tempo di conduzione atrio-ventricolare che è di solito 0.2 secondi.

• Se > di 0.2 s è normale nei limiti
• Se < di 0.2 s è anomala

QRS = >0.10 s.

D rispetto a D è più positiva. D è il più positivo fra tutti. La D è II I II III meno positiva di D. AVR è negativa e AVL è sia positiva che I negativa.

Il tempo fra S e T si modifica in caso di ischemia cardiaca.

Un ECG normale lo capiamo dagli che fanno crescere progressivamente l’onda R da V1 più bassa a V6 più alta.

L’ECG è espresso in orizzontale dal tempo (5 quadrati = 0,2 sec) e in orizzontale esprime il voltaggio (10 quadrati = 1 millivolt).

Calcolo frequenza cardiaca

300 è una costante che si utilizza come divisore per calcolare la frequenza cardiaca. Noi partiamo da 300 sempre! È una costante!! E lo divideremo in base ai quadratini grandi che ci sono sulla carta millimetrata dell’elettrocardiogramma tra una R e un'altra R, se sono 5 quadratini ad esempio (di solito è la norma) faremo 300/5 = 60 (FC). Se la distanza è 8 ad esempio 300/8 = 37 bradicardico!!!!!!

Ritmo regolare o irregolare

Ritmo:

Il ritmo sinusale è un ritmo buono. Frequenza.

Lo schema per calcolare eventuali anomalie è:

• Onda P: QRS sono presenti? Sì o no?
• Intervallo PR: Sono regolari? Cioè sono equidistanti?
• QRS: Frequenza (300/n. quadratini)
• Sono presenti onde P? Ogni P è seguita da QRS? Le P sono alla stessa distanza dal QRS

Spazio PQ se irregolare c’è un blocco nella conduzione tra atrio e ventricolo.

Tachicardia sinusale

Aritmia sinusale: per le arterie è sufficiente guardare sulle periferiche, le precordiali ci servono per capire dove abbiamo l’ischemia.

Fibrillazione atriale

Fibrillazione atriale: sono quelle più tranquille rispetto a quelle ventricolari. Nella fibrillazione atriale l’onda P se non visibile così. L’atrio non ha delle vere contrazioni ma si muove a tipo onda come quando suoni il piano con le mani. No contrazioni sinergiche ma come dei tremolii.

Flutter atriale

Flutter atriale: è una aritmia sopraventricolare con contrazione dell'atrio del cuore molto rapida e ben organizzata, dove la frequenza atriale può arrivare a 250-350 battiti al minuto. Generalmente si instaura un blocco nella conduzione atrioventricolare, per cui la frequenza percepita è normalmente di circa 150 battiti al minuto. Non tutte le attività elettriche del flutter si trasmettono dagli atri ai ventricoli.

Blocco atrio-ventricolare

Blocco atrio-ventricolare: tratto PQ più lenta cioè > di 0.2 possono essere di 1°, 2°, 3° grado:

• Blocco atrio-ventricolare 1° grado: ogni 2 P c’è una QRS
• Blocco atrio-ventricolare 2° grado: alcune P nn sn seguite da QRS e il PQ si allontana sempre di più
• Blocco atrio-ventricolare 3° grado: FC bassa, blocco totale tra atrio e ventricolo, gli atri battono per conto loro, idem per i ventricoli. La P va per conto suo p p p p p p p p

Tachicardia ventricolare

Tachicardia ventricolare: Caso grave: non ci sono onde P, non c’è QRS. Con polso (riesce a riempirsi e a pompare il sangue) e senza polso non riesce a pompare il sangue e né si riempie né si svuota, il paziente perde coscienza -> dopo arresto cardiaco.

Fibrillazione ventricolare e asistolia

Fibrillazione ventricolare: il ventricolo va in fibrillazione e si procede con il BLS.

Asistolia: paziente morto -> silenzio elettrico.

Fibrillazione atriale: ci preoccupa di meno rispetto alla fibrillazione ventricolare che è la più pericolosa fra tutte.

Slide ECG lezione 2 ripete le stesse cose in altro modo rispetto alla slide corrente, dare un’occhiata x chiarimenti.

Lezione 2 04/11/2011 slide SCA 1

U T I C: Unità di Terapia Intensiva Cardiologica.

Un ambiente tranquillo e confortevole dove il paziente con STEMI deve essere ricoverato, per la continuare…. L’assistenza dovrebbe essere erogata da infermieri pronto a fronteggiare l’organizzazione delle proprietà.

L’assistenza è basata su protocolli.

SCA: Sindrome coronariche acute

Criteri generali per la diagnosi

• Alterazione dell’ECG (tratto ST)
• Alterazione markers cardiaci
• Sintomatologia ischemica

ECG a 12 derivazioni deve essere effettuato immediatamente in tutti i pazienti con dolore toracico acuto, non traumatico e va ripetuto a breve distanza e alla risoluzione dei sintomi. Cmq in tutti i casi se un paziente ha dolore toracico meglio procedere con un ECG di controllo. Meglio prevenire.

Alterazione dell’ECG: quando una cellula subisce un danno (ischemia = nelle cellule arriva poco O₂). Se la lesione è protratta si rischia una necrosi. Se intervengo quando si è ancora in ischemia cardiaca, eviteremmo la necrosi.

Ischemia = nell’ECG ci accorgiamo perché la T si capovolge, non più verso sopra ma verso sotto, si inverte!.

Lesione = Quando il paziente lamenta dolore probabilmente c’è già una piccola lesione Sopralivellamento.

Infarto + lesione = morte cellulare

Necrosi: l’onda Q da necrosi è un onda Q che è almeno 1/3 del complesso del QRS. (domanda d’esame)

STEMI: SCA con soprallivellamento persistente del tratto ST, ostruzione rapida e totale e persistente che……dura nel tempo. Non è orizzontale ma è trasversale!

NOSTEMI: senza sopravallamento del tratto ST, ostruzione parziale della coronarica ma di breve durata della coronarica e la differenza è che ……mentre lo STEMI porta all’infarto il NOSTEMI non porta all’infarto.

Le coronariche

Le coronariche: dall’arco aortico si stacca la coronaria destra e sinistra (la tronco comune che si divide in discendente anteriore e circonflesse). Più il danno è a monte e più è grave. D3 AVF, DII se queste alterate vuol dire che avrò un infarto inferiore quindi un occlusione della coronarica di destra. V1, V2 V3 anteriore. Il settale che è il setto V1 V2. Infero-laterale….

Le destre (infarti alla destra del cuore) si calcolano mettendo gli elettrodi V1 e V2 nel quarto spazio messe alla stessa maniera. V3 e V4 va messo non a sinistra ma a destra proprio per calcolare la parte destra.

Rimane inesplorata la parte posteriore (dietro la schiena) e in questo caso potremmo mettere il paziente prono e lì mettiamo gli elettrodi sulla schiena -> metodo più semplice: V1, V2, V3 vengono messi speculari a V1, V2 settale. V5 e V6 laterale. L’anteriore V3 e V4. AVL laterale alto. Inferiore AVF.

Marker sierici: non sapere i valori.

Sintomi infarto

Dolore retro-sternale, dolore irradiato alla spalla alla mandibola al braccio destro, e braccio sinistro, epigastrico, il paziente è tachicardico, iperteso, raramente ipotesi (specialmente un infarto alla parte destra). Se premiamo il dolore non varia. Il dolore è costante, costrittivo, è come un peso. In questo caso fare un ECG.

Fare domande: cosa stava facendo?, da quanto tempo sente dolore? (l’angioplastica va fatta entro 12 ore dalla comparsa del dolore. Dopo un po’ di tempo è inutile farlo perché le cellule sono già in necrosi quindi irrecuperabili) Che tipo di dolore è?, quanto è forte da 1 a 10? Dirà 8,9,10. Sintomi associati: nausea, freddo…. Il dolore può crescere, se è un infarto serio il dolore è forte già da subito.

Stato d’ansia: aiutare il paziente a ridurre l’ansia(-.-“), rassicurare il paziente nei limiti, spiegare le tecniche. Proporre al paziente una somministrazione di un calmante per migliorare la sua situazione.

Monitoraggio in UTIC

Sorvegliare il pz in modo continuo, poi c’è una centralina dove vedere le tracce dell’ECG.

Fare subito ECG, prelievi.

Fibrillazione ventricolare e/o tachicardia ventricolare senza polso!!! Sono i casi più gravi!!! Il paziente è incosciente e si procede con le manovre del BLS.

Indagare sui sintomi quindi sul dolore….

• Monitoraggio in UTIC - Elettrocardiogramma (gestione centralizzata, 12 derivazioni)
• PA (cruenta, incruenta)
• Sat O₂

Pressione monitorata con metodo non invasivo oppure con metodo invasivo cioè si mette la cannula in arteria e quindi abbiamo il monitoraggio continuo della pressione arteriosa e abbiamo anche la possibilità di poter calcolare l’EGA molto facilmente perché abbiamo già un accesso.

Pressione Venosa centrale, misurata la pressione della vena cava superiore solo a pazienti con CVC già installati in succlavia o in giugulare. Queste centrali hanno 3 lumi distale, medio e prossimale e possono essere monolume o bilume. Calcoliamo anche l’indice di quanto il paziente è pieno o meno di ossigeno cioè calcoliamo la bulimia. Ora si utilizzano nuovi metodi cioè tramite ecografia perché sappiamo il diametro e automaticamente capiamo se il paziente ha o meno sangue.

Catetere di Swan Ganz è un catetere che si inserisce in arteria polmonare ricca di sangue venoso, viene installato per calcolare eventuali edemi polmonari (il polmone si riempie di acqua).

Terapia

Digitale:

• Azione inotropa (più comune) imprime forza al cuore -> efedrina, noradrenalina, adrenalina;
• Digitale: aumenta la forza di contrazione del cuore
• Cronotropa, aumenta la FC
• Batropa: fa battere il cuore

Il cordarone è un antiaritmico.

Farmaci a rischio maggiore di errori:

• Con dosaggi diversi
• Iniettabili a diversa concentrazione
• Diverse infusioni su stessa via
• Farmaci simili

Evitare errori… gs.

Trattamento acuto iniziale delle SCA

Trattamento acuto iniziale delle SCA -> M.A.N.O.

Morfina: quando ha tanto dolore, tranquillizza il paziente, quindi riduce la FC perché riduce l’ansia, migliora la circolazione polmonare. Comporta nausea e vomito. Quando somministrarlo: se dolore persistente.

Aspirina: antiaggregante quindi scoagula. Chiedere se allergico. Riduce la mortalità, reinfarto non fatale, stroke non fatale. Dare aspirina tranquillamente!!! Somministrare solo se il paziente non ha emorragie in atto, se non è allergico.

Nitrati: venitri -> sono antiipertensivi somministrati solo se la pressione è sopra i 90. Riducono il dolore ischemico, è un vaso dilatatore quindi riduce le resistenze periferiche. Si può dare sublinguale, endovena, 2 puff di spray. Controllare la pressione che non scenda, quindi non eccedere con i puff. Effetti collaterali: ipotensione, cefalea.

Ossigeno -> in tutti i pazienti: 4 L/min. Attenzione con BPCO (2,4 L di ossigeno vanno bene).

Dopo:

Antitrombotici

Beta bloccanti: “Bloccano” le cellule beta. Riducono la FC. Controindicazioni assolute: grave insufficienza cardiaca se infarto riguarda il ventricolo sinistro. Broncospasmo.

Eparina: monitorata, viene fatto EV e affianca gli antitrombotici che sono somministrati per OS. (competenza medica la prescrizione)

Il salvataggio del miocardio è tempo dipendente

Se il dolore è insorto < alle 3 ore il trattamento con trombolisi o PCA primaria sono alternativi. La trombo-lisi si fanno nei pazienti dove non hanno emodinamica (montagna) se siamo nei tempi vengono trasferiti in posti dove c’è l’emodinamica e si procede con la PTCA.

Se il dolore è > alle 3 ore è indicata l’angioplastica (PTCA) primaria. La trombo-lisi si fanno nei pazienti dove non hanno emodinamica (montagna) se siamo nei tempi vengono trasferiti in posti dove c’è l’emodinamica e si procede con la PTCA.

Rilevazione dei bisogni durante PTCA primaria

Terapia trombotica: indicazioni:

• Dolore toracico ischemico
• Sopraslivellamento
• Entro 12 h dall’esordio…

Riconoscere segni e sintomi di avvenuta o mancata riperfusione. Monitorare il dolore, la coagulazione, le aritmie….

Compicanze minori: ecchimosi (lividi)..

Complicanze maggiori: vomito, cefalea, livello di coscienza ridotto,…

Controllare le linee di infusione ordinate… guarda slide tutto e oltre..

Decorso

Decorso: allettamento per le prime 24 h nei casi non complicati utilizzo della comoda alla fine prima giornata (stipsi)..

Mobilizzazione: aumentarla gradualmente, fare in modo di raggiungere l’autonomia del paziente. Primo, secondo, terzo gg.. vedi slide da leggere.

Se ricompaiono disturbi? Capire la tipologia del dolore, prendere parametri, spruzzare NATISPRAY 1, somministrare aspirina.

Se agisco entro 3 ore ho le possibilità di prevedere tutti i rischi.

Sottoslivellamento di grado inferiore ci fa pensare a una pericardite diffusa, si ha in tutte le derivazioni, ci può far pensare a un NOSTEMI.

Blocco di branca di nuova insorgenza si tratta come un paziente in infarto. I blocchi possono essere di branca dx e sx.

I diabetici sono soggetti a piccoli infarti detti Infarti silenti, dopo un po’ di tempo (1 mese ex) fa un ECG e si capisce che in realtà quell’epigastalgia era derivato proprio da questo. Quando è a dx l’asse degli atri sarà positivo a dx.

Lezione 3 slide scompenso cardiaco I

Libri: SAIANI, ECG l’arte dell’interpretazione, (per le patologie cardiologiche).

L’insufficienza cardiaca è un insieme di segni e sintomi causati da una incapacità del cuore a garantire una gittata cardiaca adeguata (volume di sangue pompato* in ogni sistole). Portata cardiaca: gittata*FC.

Chi è affetto ha segni di scompenso a riposo o quando sotto sforzo.

Ormone peptide natriuretici BNP quando è elevato funziona come indice per capire quanto il cuore è danneggiato. Aumenta quando esistono dei problemi al cuore.

Scompenso cardiaco acuto

Scompenso cardiaco acuto: il paziente si siede per utilizzare i muscoli accessori per la respirazione, turgore delle giugulari (si gonfiano perché il sangue si ristagna a monte quindi nella vena cava superiore e anche nelle giugulari. Se li misuriamo la pressione venosa sarà molto alta). Angoscia panico, cianosi labiale..

Scompenso cardiaco cronico

Scompenso cardiaco cronico Turgore graduale