Appunti di Area Critica - Medicina D'Urgenza

Sindromi coronariche acute

Dolore toracico

Qualsiasi dolore che, anteriormente, si collochi tra la base del naso e l’ombelico, e, posteriormente, tra la nuca e la dodicesima vertebra e che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda. Il 20% dei pazienti che arrivano in PS lamentano dolore toracico, il 60% di questi viene ricoverato e circa il 15% dei ricoveri ha poi realmente una sindrome coronarica acuta. Il 5% dei pazienti con “dolore atipico e basso rischio” svilupperà un infarto dopo la dimissione dal PS.

Cause di dolore toracico correlate a sindrome coronarica acuta

• Pericardite acuta, versamento pericardico
• Miocardite acuta
• Severa crisi ipertensiva
• Cardiomiopatia da stress
• Cardiomiopatia ipertrofica, stenosi aortica
• Insufficienza ventricolare sinistra acuta
• Sindrome aortica acuta
• Embolia polmonare, infarto polmonare, severa ipertensione polmonare
• Contusione cardiaca
• Rottura/disfunzione acuta di protesi valvolare biologica o meccanica

Cause non cardiovascolari

• Spasmo esofageo, esofagite, reflusso gastroesofageo
• Ulcera peptica, colecisti-pancreatica acuta
• Pneumonite, bronchite, attacco d’asma
• Pleurite, versamento pleurico, pneumotorace
• Trauma toracico
• Costocondrite, frattura costale
• Danno vertebrale o discale a livello cervicale/toracico
• Herpes zoster
• Ansia, depressione

Sintomi e segni differenziali delle principali cause non coronariche di dolore toracico

• Esofagite da reflusso, spasmo esofageo: Pirosi, peggiora in posizione supina, ma anche durante lo sforzo.
• Embolia polmonare: tachipnea, ipossiemia, ipocapnia. Rx torace: no congestione. Può simulare l’infarto inferiore BBD di nuova insorgenza. S1-Q3. Iperventilazione. EGA: ipossiemia e ipocapnia.
• Iperventilazione: dispnea, soprattutto in soggetti giovani. PO2 normale, PCO2 ridotta. Parestesia agli arti, vertigini.
• Pneumotorace spontaneo: sintomo principale dispnea. Auscultazione e Rx torace: reperto tipico. Dolore monolaterale e legato ai movimenti respiratori.
• Dissezione aortica: dolore intenso e migrante. Nella dissecazione tipo A a volte ostruzione dell’ostio coronarico, più frequente il destro, con segni di STEMI inferiore. Rx torace: a volte allargamento del mediastino. Insufficienza aortica di nuova insorgenza.
• Pericardite: dolore influenzato dalle variazioni di postura e respirazione. Sfregamenti pericardici. Sopra-slivellamento ST, diffuso, senza reciproco sopra-slivellamento.
• Pleurite: dolore trafittivo durante gli atti respiratori. Tosse sintomo frequente. Rx torace: reperto tipico.
• Costo-condrite: dolorabilità alla palpazione. Dolore influenzato dai movimenti toracici.
• Herpes Zoster: in fase acuta ECG non modificato. Lesione cutanea tipica, preceduta da parestesie.
• Extrasistolia: dolore fugace, localizzato nell’area dell’apice.
• Ulcera peptica, colecistite, pancreatica: esame clinico dirimente.
• Ansia/depressione: sensazione continua di pesantezza nel torace. Nessuna relazione con lo sforzo.

Biomarkers per la rilevazione dell'infarto del miocardio

Preferibilmente: rilevazione di aumento e/o caduta della Troponina cardiaca (I o T) con almeno un valore superiore al 99º percentile del limite di riferimento superiore misurato con un coefficiente di variazione <10%. Quando la troponina cardiaca non è disponibile, rilevamento di aumento e/o caduta della massa CKMB con almeno un valore superiore al 99º percentile del limite di riferimento superiore misurato con un coefficiente di variazione <10%.

Criteri per infarto del miocardio

La definizione clinica di IM indica la presenza di danno miocardico acuto rilevato da biomarkers cardiaci anormali nel contesto di ischemia miocardica acuta.

Criteri per lesioni miocardiche

Il rilevamento di un valore cTn elevato al di sopra dell'URL del 99º percentile è definito come lesione miocardica. La lesione è considerata acuta in caso di aumento e/o diminuzione dei valori di cTn.

cTn=troponina I

Criteri per IM tipo 1

Rilevamento di un aumento e/o caduta di valori cTn con almeno un valore sopra l'URL del 99º percentile e con almeno una delle seguenti situazioni:

• Sintomi di ischemia miocardica acuta
• Nuovi cambiamenti ischemici dell'ECG
• Sviluppo di onde Q patologiche
• Immagini che evidenziano nuova perdita di miocardio vitale o nuova anomalia del movimento della parete regionale in un modello coerente con un'eziologia ischemica
• Identificazione di un trombo coronarico mediante angiografia incluse immagini intracoronariche o autopsia

Criteri per IM tipo 2

Rilevamento di un aumentato o di tutti i valori di troponina I con almeno un valore al di sopra dell'URL del 99º percentile ed evidenza uno squilibrio tra l'apporto di ossigeno del miocardio e la domanda non correlata alla trombosi coronarica, che richiede almeno una delle seguenti situazioni:

• Sintomi di ischemia miocardica acuta
• Nuove modifiche ischemiche dell'ECG
• Sviluppo di onde Q patologiche
• Evidenza di imaging di nuova perdita di miocardio vitale o nuova anomalia del movimento della parete regionale in un modello coerente con un'eziologia ischemica

Criteri per IM tipo 3

Pazienti che soffrono di morte cardiaca, con sintomi indicativi di ischemia miocardica accompagnati da presunti nuovi cambiamenti ischemici dell'ECG o fibrillazione ventricolare, ma muoiono prima che possano essere ottenuti campioni di sangue per biomarcatori o prima che possano essere identificati aumenti dei biomarcatori cardiaci o che l'IM sia rilevato dall'autopsia visita medica.

Criteri per lesioni miocardiche procedurali cardiache

La lesione miocardica procedurale cardiaca è arbitrariamente definita da aumenti dei valori di cTn in pazienti con valori di base normali o da un aumento dei valori di cTn > 20% del valore di base quando è superiore all'URL del 99º percentile ma è stabile o in calo.

Criteri per IM precedenti o silenti/non riconosciuti

Uno qualsiasi dei seguenti criteri soddisfa la diagnosi di IM precedente o silente/non riconosciuta:

• Onde Q patologiche con o senza sintomi, in assenza di cause non ischemiche
• Dalle immagini si evidenzia perdita di miocardio vitale in un pattern coerente con l'eziologia ischemica
• Reperti patologici di un precedente infarto miocardico

Criteri per IM correlata ad angioplastica <48h dopo la procedura di indice (tipo 4a)

L'IM coronarica correlata all'intervento è arbitrariamente definita da un aumento dei valori di cTn più di cinque volte il 99º percentile di URL in pazienti con valori basali normali. Nei pazienti con cTn pre-procedura elevata in cui il livello di cTn è stabile o in calo, il cTn post-procedura deve aumentare di >20%. Tuttavia, il valore assoluto post-procedurale deve essere almeno pari a cinque volte l'URL del 99º percentile. Inoltre, è richiesto uno dei seguenti elementi:

• Nuovi cambiamenti ischemici dell'ECG
• Sviluppo di nuove onde Q patologiche
• Dalle immagini si evidenzia una nuova perdita di miocardio vitale o nuova anomalia del movimento della parete regionale in un modello coerente con un'eziologia ischemica
• Reperti angiografici coerenti con una complicazione procedurale limitante il flusso come dissezione coronarica, occlusione di un'arteria epicardica maggiore o occlusione/trombo del ramo laterale, interruzione del flusso di collaterale o embolizzazione distale

Criteri per IM tipo 4b

L'infarto del miocardio correlato alla trombosi dello stent viene rilevato da angiografia coronarica o autopsia nel contesto dell'ischemia miocardica e con un aumento e/o una caduta di biomarkers cardiaci con almeno un valore >99º percentile URL.

Infarto del miocardio tipo 4c

Restenosi associata a intervento coronarico percutaneo. Occasionalmente si verifica IM e angiografia, restenosi in-stent o restenosi a seguito di angioplastica con palloncino nel territorio dell'infarto, è l'unica spiegazione angiografica in quanto non è possibile identificare altre lesioni o trombi colpevoli. Questo tipo di IM correlato ad angiografia è designato come IM di tipo 4c, definito come restenosi focale o diffusa, o una lesione complessa associata a un aumento e/o una diminuzione dei valori di cTn sopra l'URL del 99ºpercentile, applicando gli stessi criteri utilizzati per l’infarto del miocardio di tipo 1.

Criteri per infarto del miocardio correlato a by-pass aorto-coronarico (CABG) <48h dopo l’indice di procedura

L'MI correlato a CABG è arbitrariamente definito come elevazione di valori di cTn > 10 volte l'URL del 99º percentile in pazienti con valori di cTn basali normali. Nei pazienti con cTn pre-procedura elevata in cui i livelli di cTn sono stabili o in calo, il valore post-procedurale deve essere > 10 volte l'URL del 99º percentile. inoltre, è richiesto uno dei seguenti elementi:

• Sviluppo di nuove onde Q patologiche
• Nuova occlusione angiografica documentata o nuova occlusione dell'arteria coronaria nativa
• L’imaging da evidenza di nuova perdita di miocardio vitale o nuova anomalia del movimento della parete regionale in un modello coerente con un'eziologia ischemica

Criteri per la diagnosi di reinfarto

Il reinfarto dovrebbe essere preso in considerazione quando si manifesta elevazione ST > 0,1 mV o compaiono nuove onde Q patologiche, associate a sintomi ischemici e insieme con un aumento >20% dei valori di cTn misurati immediatamente dopo e per una seconda volta 3-6H dopo l'evento ricorrente.

• Reinfarto entro 28 giorni da un precedente IMA
• Ricorrente infarto dopo 28 giorni da un precedente IMA
• Infarto silente: pazienti asintomatici che presentano onde Q patologiche o evidenza di IMA all’imaging cardiaca che non possono essere direttamente attribuite alla rivascolarizzazione miocardica

Gestione della SCA

1. Diagnosi
2. Terapia iniziale
3. Percorso terapeutico
4. Attivazione rete
5. Ricovero

Ricovero: intensità percorso di cura

• STEMI/NSTEMI/UA instabile: coronarografia urgente emodinamica UTIC
• NSTEMI/UA (alto rischio): attivazione emodinamica UTIC
• NSTEMI/UA (medio, basso rischio): terapia medica cardiologia
• NSTEMI/UA (basso rischio): terapia medica medicina d’urgenza

Entro 10 minuti dall’arrivo in PS ECG eseguito e refertato dal medico. Qualora il paziente abbia segni di infarto inferiore si esegue ECG anche a destra (V3, V4, V5, V6 vengono messi a destra), mentre per vedere se è coinvolta la parte posteriore si aggiungono V7, V8.

Localizzazione sede SCA

STEMI: Infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (tutto slivellato a sinistra o a destra).

Presentazione elettrocardiografiche atipiche

• Blocco di branca: criteri che possono essere utilizzati per migliorare l’accuratezza diagnostica di STEMI nel blocco di branca sinistra. La presenza del blocco di branca destra può confondere la diagnosi di STEMI.
  • Concordante sopraslivellamento del ST >1mm in testa con un complesso QRS positivo
  • Concordante depressione del segmento ST >1 mm in V1 e V3
  • Discordante elevazione del segmento ST >5mm in testa con un complesso QRS negativo
• Ritmo ventricolare stimolato: durante la stimolazione RV, l’ECG mostra anche blocco di branca sinistro e le regole di cui sopra si applicano anche alla diagnosi di infarto del miocardio durante la stimolazione; tuttavia sono meno specifici
• Infarto miocardico posteriore isolato: depressione isolata del segmento ST >0,5mm nelle derivazioni V1-V3 ed elevazione del segmento ST nelle derivazioni posteriori dalla parete toracica V7 e V9.
• Ischemia dovuta a occlusione dell’arteria coronaria principale sinistra o malattia multivasale: depressione ST >1mm in otto o più derivazioni di superficie, accoppiata con elevazione del segmento ST in una VR e/o V1 suggerisce un’ostruzione coronarica principale sinistra o equivalente principale sinistra o un’ischemia grave a tre vasi.

Modalità di presentazione del paziente, componenti del tempo ischemico e diagramma di flusso per la selezione della strategia di riperfusione

Paziente con dolore chiama il 118 o si reca in ospedale entro 10 minuti dall’arrivo l’ECG deve essere effettuato e refertato dal medico. Se il tempo per l’angioplastica primaria è inferiore a 120 min entro 90 minuti deve essere eseguita la riperfusione. Se dalla diagnosi occorrono più di 120 minuti viene effettuata la fibrinolisi se questa non basta angioplastica di salvataggio e riperfusione. Se il paziente si trova già in un centro di CAT LAB dopo la diagnosi entro i 10 minuti dall’arrivo, entro 60 minuti viene eseguita l’angioplastica.

In caso di infarto la somministrazione di ossigeno deve avvenire solo se la saturazione è inferiore a 90%.

Dose di agenti fibrinolitici e co-terapie antitrombotiche

• Streptokinase: 1,5 milioni di unità in 30-60 minuti
• Alteplase: 15 mg ev in bolo; 0,75 mg/kg ev in 30 minuti (fino a 50 mg); poi 0,5 mg/kg ev in 60 minuti (fino a 35 mg)
• Reteplase: 10 unità + 10 unità a distanza di 30 minuti
• Tenecteplase: un solo bolo in base al peso
  • 30mg se <60kg
  • 35mg se da 60 a <70kg
  • 40 mg se da 70 a <80kg
  • 45 mg se da 80 a <90kg
  • 50 mg se > 90kg

Si raccomanda di introdurre metà dose negli anziani con età > 75 anni.

Dosi per la terapia antiaggregante

• Aspirina: inizia con 150-300 mg orali o 75-250mg ev se orale non è possibile, seguito da mantenimento di 75-100 mg/dì
• Clopidogrel: dose di carico di 300mg orali, seguito da 75mg/dì per la dose di mantenimento. Per i pazienti di età superiore a 75 anni dose di carico di 75 mg, seguito da una dose di mantenimento di 75mg/dì

Dosi per la terapia anticoagulante

(NON SI MISCHIANO MAI LE EPARINE!)

• Enoxaparin: in pazienti <75 anni: 30 mg ev in bolo seguito da 15 minuti dopo 1mg/kg sc ogni 12 ore fino alla rivascolarizzazione o alle dimissioni dall’ospedale per un massimo di 8 giorni. Le prime due dosi di sc non devono superare i 100mg per iniezioni. In pazienti con età superiore a 75 anni: non in bolo, inizia con una prima dose di 0,75 mg/kg con un massimo di 75 mg per iniezione per le prime due dosi di sc.
• UFH (eparina sodica): 60 IU/kg ev con massimo di 4000 Ui seguiti da un infusione ev di 12 UI/kg con massimo di 1000 IU /h per 24-48 ore.
• Fondaparinux: mg ev in bolo seguito da una dose sc di 2,5 mg una volto al giorno per 8 giorni oppure fino alle dimissioni dall’ospedale

I criteri di diagnosi per l’infarto del miocardio senza un’ostruzione delle arterie coronariche

La diagnosi di MINOCA viene fatta immediatamente dopo l’angiografia coronarica in un paziente che presenta caratteristiche coerenti con un AMI (infarto acuto del miocardio), come dettagliato sai seguenti criteri:

• Criteri AMI universali
• Arterie coronarie non ostruttive all’angiografia, definite come nessuna stenosi dell’arteria coronaria >50% in qualsiasi potenziale IRA
• Nessuna causa specifica apertamente clinicamente evidente per la presentazione acuta

L’infarto del miocardio in assenza di coronaropatia ostruttiva si riscontra tra il 5% e il 6% di tutti i pazienti con infarto acuto sottoposti ad angiografia coronarica. Esistono varie cause che possono provocare questa condizione clinica. Pertanto, è importante che i pazienti vengano opportunamente diagnosticati e venga eseguita una valutazione per scoprire la causa corretta in modo che, quando possibile, possano essere prescritte terapie specifiche per il trattamento della causa sottostante.

N-STEMI

È la più frequente manifestazione di Sindrome Coronarica Acuta, morbilità e mortalità rimangono elevate. Mortalità a lungo termine sovrapponibile a STEMI. Il dolore anginale nei pazienti con NSTE-ACS può presentare la seguente presentazione:

• Dolore anginale prolungato (>20 min) a riposo
• Nuova insorgenza angina
• Recente destabilizzazione dell’angina precedentemente stabile
• Con angina post-infarto del miocardio

Attenzione a diagnosi differenziale anche in questo caso può esservi aumento della troponina ma logicamente ECG normale. Per prima cosa eseguo l’anamnesi del paziente, successivamente stratifico il rischio di mortalità. Eseguo un prelievo a tempo 0 e poi dopo 3h fino a sei ore in caso di dubbio.

Selezione della strategia di trattamento NSTE-ACS e tempistica in base alla stratificazione iniziale del rischio

• Veramente alto rischio NSTEMI: coronarografia entro 2 h
• Alto rischio: coronarografia entro 24h
• Rischio intermedio: CAT LAB entro 72 h
• Basso rischio: CAT LAB non necessaria, ma continua osservazione

Se il paziente è stabile, esegue ecostress, ecocardiografia e TAC coronarica.

Terapia

Rivaroxaban: nuovo anticoagulante utilizzato in triplice terapia, aspirina e clopridrogel.

La doppia antiaggregazione:

• 1 mese alto rischio emorragico
• 6 mesi zero rischio emorragico
• 12 mesi zero rischio emorragico

Dopo i 12 mesi continua solo anticoagulante (se è presente in terapia).

CHA2DS2 – Vasc score HAS-BLED per la valutazione del rischio disanguinamento