Appunti di Area critica - Chirurgia d'urgenza

COMPLICANZE

Perforazione con peritonite generalizzata

La perforazione di un diverticolo nella cavità peritoneale libera è evento infrequente ma estremamente grave. Insorge, in genere, spontaneamente anche se può essere, talora, la conseguenza di un'indagine strumentale (colonscopia, clisma opaco). Esordisce con un dolore acuto, usualmente riferito ai quadranti inferiori, ma con la tendenza a diffondersi rapidamente a tutto l'addome; compare quindi marcata distensione della cavità (da pneumoperitoneo) e successivamente contrattura parietale. Si manifesta pertanto un quadro caratterizzato da occlusione dinamica, di tipo paralitico.

Perforazione con ascesso pericolico

È la complicanza più frequente e consegue alla perforazione, anche microscopica, di un diverticolo, in condizioni che favoriscono la localizzazione del processo: perforazione nel mesentere, presenza di pregresse aderenze nella cavità peritoneale, tamponamento da parte...

dell'omento. Il dolore è circoscritto, quasi sempre ai quadranti inferiori, ed alla palpazione, non di rado, è possibile apprezzare una massa, generalmente in fossa iliaca sinistra; a volte questo reperto è però mascherato dalla reazione di difesa dairritazione peritoneale. Sono sempre presenti iperpiressia, di tipo settico, e leucocitosi; occasionalmente compaiono nausea e vomito. Ai fini diagnostici possono rivelarsi utili l'ecografia e/o la TC. Fistolizzazione La fistolizzazione è il risultato del drenaggio di un ascesso, di origine diverticolare, negli organi cavi circostanti o verso l'esterno, attraverso la parete addominale. La diverticolite è la più frequente causa di fistola COLO-VESCICALE (50%); è rara nelle femmine non isterectomizzate (per l'azione protettiva dell'utero). Altre cause (che vanno escluse) sono i tumori, il morbo di Crohn e l'enterite attinica. L'ausilio diagnostico

Il principale esame diagnostico è la cistoscopia (+ fistolografia + biopsia per escludere un processo tumorale). La Rxurografia e la Rx cistografia ascendente sono poco efficaci nell'evidenziare la fistola ma forniscono informazioni preoperatorie utili. La Rx clisma opaco è positiva solo in 1/4 dei casi. L'endoscopia raramente evidenzia la fistola ma è utile nell'escludere una patologia tumorale colica. Infine, la TAC è di scarsa utilità.

Fistole colo-uterine sono facilmente diagnosticabili. La fistola colo-cutanea perianale è il risultato dell'estensione di un ascesso peridiverticolare verso la fossa ischio-rettale. La fistola colo-cutanea addominale raramente è spontanea, in genere è secondaria ad intervento chirurgico.

Occlusione e stenosi: Nei 2/3 dei casi si tratta di una subocclusione causata dall'infiammazione, dallo spasmo della muscolatura, dall'edema e da un ileo dinamico secondario. Nei restanti casi si tratta di...

una vera e proprio occlusione acuta da: - Compressione dell'ascesso sul lume intestinale - Esito in fibrosi e stenosi di ripetute diverticoliti - Angolazione dell'ansa in seguito a fenomeni aderenziali Emorragia L'emorragia è di facile riscontro ed è da riferire alla stretta relazione esistente tra diverticolo e ramo perforante dell'arteria marginale del colon; si presenta come una perdita, per via rettale, di sangue che tende, nella maggior parte dei casi, ad autolimitarsi, anche se sono usuali le recidive. L'emorragia può consistere in: - Sanguinamento cronico (anemia ipocromica sideropenica presenza di sangue occulto nelle feci) - Sanguinamento acuto (emorragia gastrointestinale bassa, spesso massiva ed eventuale shock emorragico). La causa più frequente di emorragia gastrointestinale massiva è la diverticolite (30-50%). Il carcinoma è la causa più frequente di quelle non-massive. La sintomatologia

addominale e l'esame obbiettivo sono in genere negativi. Se l'emorragia non è massiva (2/3 deicasi) è possibile procedere ad una colonscopia (opportuna anche per escludere altre cause: carcinoma, polipi, malattie infiammatorie, emorroidi): nel 90% dei casi si riesce a localizzare la lesione. In presenza di un'emorragiamassiva (1/3 dei casi) occorre iniziare una terapia di supporto e quando le condizioni del paziente sono stabili è possibile eseguire una colonscopia.

ISCHEMIA INTESTINALE ACUTA
L'ischemia intestinale acuta coinvolge l'intestino irrorato dall'Arteria Mesenterica Superiore. È una patologia gravatada un'elevatissima mortalità, conseguente ad un costante ritardo diagnostico, dall'intestino embrionale medio originano il digiuno, l'ileo, il colon destro e quello prossimale.

Intestino tenue mesenteriale (digiuno-ileo)
La sua lunghezza media è di 6.5 metri. Inizia in corrispondenza

dell'angolo di Treitz (flessura duodeno-digiunale allato sinistro della seconda vertebra lombare), procede descrivendo numerose flessuosità e termina aprendosi nell'intestino crasso. L'intestino mesenteriale riceve le sue arterie dall'Arteria Mesenterica Superiore, la quale originata dall'aorta a circa 2 cm al di sotto del tronco celiaco e dietro la testa del pancreas, incrocia anteriormente la porzione orizzontale del duodeno e penetra nella radice del mesentere. L'AMS decorre nel mesentere, descrivendo un'ampia curva con la convessità rivolta a sinistra, da qui originano circa 20 arterie intestinali (rami di I° ordine) diretti al digiuno ed all'ileo. L'AMS termina a livello della giunzione ileocecale, ove si anastomizza ad arcata con il ramo ileale dell'a. ileocolica, uno dei suoi rami collaterali. Le arterie intestinali decorrono nel mesentere obliquamente in basso e ciascuna arteria si divide in due

Rami (superiore ed inferiore), che si anastomizzano con i corrispondenti rami di divisione dell'arteria vicina formando così una prima serie di arcate anastomotiche. Da questa prima serie di arcate nascono altre arterie intestinali, che danno origine ad una seconda serie di arcate anastomotiche più piccole e più numerose. In maniera analoga, nell'ileo si costituisce una terza e talvolta una quarta serie di arcate anastomotiche.

Intestino crasso è lungo circa 1.5-1.8 metri, è costituito da una serie di segmenti posti in successione. Dall'arteria mesenterica superiore nascono:

• Arteria Ileocolica, che per mezzo del suo ramo colico ascendente irrora il tratto iniziale del colon ascendente
• Arteria colica destra, che si distribuisce al colon ascendente
• Arteria colica media, che sale al colon trasverso

Circoli collaterali: L'AMS presenta anastomosi sia con il sistema del tronco celiaco (prossimalmente) che con la mesenterica inferiore (distalmente).

Queste anastomosi possono in parte compensare la mancanza di flusso della mesenterica superiore. Il compenso è tanto più efficace quanto più lentamente si stabilisce l'occlusione vascolare. Il segmento critico di Reiner è quello da cui hanno origine la colica media, la colica destra e l'ileocolica. L'ischemia intestinale acuta dell'Arteria Mesenterica Superiore è dovuta all'improvvisa diminuzione della perfusione arteriosa dell'intestino tenue e del colon destro. È ancor oggi una patologia con un'elevatissima mortalità. La diagnosi differenziale posta prima che l'intestino abbia subito lesioni ischemiche irreversibili.

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

• Embolia mesenterica
• Infarto miocardico
• Fibrillazione atriale
• Trombosi arteriosa mesenterica
• Arteriosclerosi, dissecazione aortica toraco-addominale, displasia fibromuscolare, malattia di Takayasu, arteriopatia luetica, ipercoagulabilità

1. Ischemia non occlusiva
2. Shock cardiogeno, emorragico, ipovolemico, settico, grave diarrea nell'anziano, pancreatite acuta, o ustioni gravi.
3. L'embolia è responsabile di ischemia intestinale acuta più grave di quella prodotta dalla trombosi perché, a differenza della malattia ateromasica non dà il tempo per la formazione di circoli collaterali. Gli emboli occludono l'AMS all'origine nel 18% dei casi, mentre nel 71% dei casi gli emboli si localizzano nel segmento di Reiner. Gli emboli di piccole dimensioni occludono i rami collaterali distali determinando un'ischemia segmentaria.
4. Trombosi arteriosa mesenterica si può verificare a causa di un processo di trombosi che avviene sulla placca aterosclerotica in corrispondenza dell'origine dell'AMS.
5. Ischemia non occlusiva dovuta ad un'importante vasocostrizione del distretto vascolare mesenterico durante condizioni di shock severo e prolungato.

dell'ischemia acuta:

• Lesioni ischemiche massive
• Lesioni ischemiche segmentarie
• Lesioni ischemiche focali

Lesioni ischemiche massive

Da occlusione completa dell'Arteria Mesenterica Superiore: infarto di tutto il tenue e del colon fino al tratto prossimale del traverso

Da occlusione del segmento critico di Reiner: infarto di tutto il tenue ad eccezione della prima ansa digiunale e del colon destro. Un embolo che si localizza a monte o a valle del segmento di Reiner non è sempre seguito da necrosi. Infatti, i circoli collaterali permettono un flusso arterioso al di sotto dell'occlusione.

Lesioni di ischemia segmentarie

Riguardano segmenti più o meno estesi del tenue

Lesioni ischemiche focali

Infarti multipli della parete intestinale (nello shock prolungato) occlusione dei vasi retti.

Occlusione dei rami di II o III ordine. È per lo più asintomatica per il compenso collaterale attraverso le arcate a ponte.

FISIOPATOLOGIA DELL'ISCHEMIA

INTESTINALE ACUTA

L'intestino tollera senza alterazioni significative una riduzione del 75% del flusso ematico mesenterico per 12 ore consecutive, poi compare il danno ischemico. Evoluzione clinica in tre fasi, che sono l'espressione del susseguirsi di altrettanti diversi movimenti fisiopatologici:

Fase spastica

La muscolatura liscia intestinale reagisce all'ischemia con contrattura, che aggrava l'ipoperfusione e clinicamente si traduce con dolore ed aumento della peristalsi. Il dolore addominale rappresenta il sintomo iniziale ed insorge improvvisamente ed in modo drammatico. Il dolore protoparico che proviene dalle strutture dell'intestino embrionale medio è localizzato alla regione mesogastrica. Con il protrarsi dell'ischemia si ha la riduzione dell'apporto di ossigeno tissutale ed inizia il metabolismo anaerobico con la produzione di acido lattico (riduzione della produzione energetica). La conseguente alterazione della pompa ionica di

membrana causa l'entrata di sodio insieme all'acqua nella cellula ed una fuoriuscita di potassio. Ne consegue accumulo di fluidi a livello intramurale,