Appunti di Area Critica - Infermieristica in area critica

IL PAZIENTE IN COMA

Lo stato di coma può avere diverse origini:

• È un profondo stato di incoscienza, che può dipendere da intossicazioni (stupefacenti, alcool, altre sostanze tossiche), da alterazioni del metabolismo (chetoacidosi, ipo- ed iperglicemia, marcate) o da danni e malattie del SNC come traumi, ictus, anossie ed ipossie); ciò che è importante rimarcare è l’assoluta dipendenza del paziente.
• La sua sopravvivenza è legata non solo alla sorveglianza continua del personale sanitario, ma anche all’utilizzo di apparecchiature complesse.

I casi classici di pazienti in coma includono:

• Il paziente reduce da arresto cardiaco che è stato risolto e ha visto il ritorno di un valido ritmo cardiaco ma che, nel tempo dell’ipo/anossia cerebrale, ha causato danni;
• Il paziente con trauma cranico;
• Il paziente annegato...

Sono molte le cause che possono portare una persona a dipendere completamente dal team assistenziale e dalla tecnologia sanitaria.

È importantissimo distinguere il malato che si trova in coma per una patologia acuta in una degenza intensiva, dal malato che si trova in una condizione cronica di "stato vegetativo permanente". Chiaramente ci concentriamo sul primo caso, ma dopo aver ricordato l'importanza e le problematiche assistenziali dei malati che si trovano in coma fuori dalle terapie intensive. In passato erano diverse le scale utilizzate, quella più utilizzata era la scala di Bozza Marrubini che era divisa in sette livelli e che arrivava fino al 7° grado, indicato come "depassé", o livello della morte cerebrale.

LA SCALA DI BOZZA MARRUBINI

• Tale scala a livelli iniziava col livello più vicino allo stato di coscienza, che era definito come "sopore".
• Il malato in questo stato è in grado di ricevere stimoli dall'esterno, anche verbali.
• Attraverso le varie definizioni di coma lieve, medio, profondo, profondissimo (detto anche "carus",

6° livello) questa classificazione arrivava alla morte cerebrale del 7° livello.

Questa scala risale agli anni Settanta del XX secolo.

Nel 1897 la scala è aggiornata identifica il livello di gravità analizzando quattro tipi di risposta: la reattività alla luce e al dolore; i riflessi oculo-vestibolari; il riflesso fotomotore bilaterale; la presenza e il tipo di risposta motoria allo stimolo doloroso e verbale.

Attualmente nel mondo si utilizza la Glasgow Coma Scale essa rappresenta un fondamentale strumento di comunicazione fra professionisti in materia di pazienti in stato di coma. Composta da tre parametri che indicano rispettivamente: l'apertura degli occhi, la migliore risposta motoria, la migliore risposta verbale. Per ogni parametro si assegna un punteggio di livello e si sommano i tre punteggi fra loro.

Apertura occhi	Migliore risposta motoria	Migliore risposta verbale
Spontanea	4	Orientata	5
Obbedisce al comando	6

• Alla voce 3 movimenti di difesa mirati 5 Confusa 4
• Agli stimoli dolorosi 2 movimenti di difesa non mirati 4 Parole non appropriate 3
• Nessuna apertura 1 flessione abnorme 3 Suoni incompressibili 2
• sinergismi di estensione 2 Nessuna 1
• nessuna risposta 1

A questo punto si effettua la somma: il valore ricavato andrà da un punteggio minimo di tre ad un massimo di quindici. Chiaramente un valore pari a tre equivale alle peggiori condizioni possibili per quanto riguarda lo stato di coscienza, dunque un dato molto importante per il quadro neurologico, e per la donazione degli organi, per la quale ovviamente si effettuano altri accertamenti per la conferma della diagnosi di morte celebrale (cfr legge 91/1999).

GCS ha un alto valore di documentazione immediata nel corso di una comunicazione. Ci consente di comprendere senza aggiungere nulla la complessità di una situazione assistenziale, che un paziente sottoposto a.

avanti fino a quando viene fermata dal sedile. La narcosi ha uno score di tre, ma le sue condizioni sono reversibili ed indotte dall'anestesia. I dati ci servono per avere un ulteriore elemento, a non rappresentano, se vengono estrapolati dal contesto, che un ulteriore indicatore. Quello che si configura come un impegno assistenziale molto elevato su questi pazienti è certamente legato al livello di coma ma anche alla complessità assistenziale correlata (tecnologia, alta invasività, sorveglianza continua, registrazione accurata parametri vitali e impostazioni strumentazioni). ENERGIA CINETICA EC = massa x velocità^2 / 2 o ½ mv^2. L'energia Cinetica è l'energia del moto. Tra massa e velocità, la velocità è più importante. Prima legge di Newton e trauma chiuso: - Un veicolo urta un palo. - Il guidatore continua a muoversi in avanti. - La parte anteriore del corpo urta contro il piantone dello sterzo. - La parte posteriore del corpo continua il movimento in avanti fino a quando viene fermata dal sedile.

avanti.

Gli organi vengono compressi all'interno del corpo.

Legge di conservazione dell'energia: l'energia non può essere creata o distrutta, l'energia può cambiare di forma e può essere trasferita.

Lesioni prevedibili: lesioni da compressione, da strappamento.

Testa e collo: Ossa, Legamenti, Tessuti molli, Cervello, Midollo spinale.

Tronco: Coste, Cuore e polmoni, Organi addominali, Grossi vasi.

Estremità: Ossa, Legamenti, Tessuti molli, Vasi sanguigni.

Tipi di incidenti automobilistici e lesioni caratteristiche

• Impatto frontale lesioni caratteristiche della traiettoria "su e sopra":
• Lesioni craniche
• Lesioni della colonna
• Lesioni toraciche
• Lesioni addominali
• Fratture pelviche
• Impatto frontale lesioni caratteristiche "giù e sotto":
• Fratture pelviche/acetabolari
• Lussazioni dell'anca
• Fratture femore
• Lussazioni posteriori del ginocchio
• Fratture delle gambe
• Impatto posteriore

Impatto laterale

Collo/spalla

Torace/addome

Bacino

• Impatto rotazionale
• Capottamento
• Cinture di sicurezza lesioni prevedibili

Solo la cintura diagonale sulla spalla, senza la cintura in vita la vittima si muove in traiettoria giù o sotto.

Solo la cintura in vita, senza quella in spalla la vittima si muove con traiettoria su e sopra.

• Esplosione di Air Bag attenzione ai piccoli pazienti, bambini sul seggiolino.

CADUTE

Caratteristiche: Superficie d'impatto, Altezza, Le forze di decelerazione provocano lesione sia da compressione che da strappamento, Le cadute da un'altezza maggiore di tre volte l'altezza del paziente possono causare lesioni critiche

Atterraggio sui piedi: lesioni caratteristiche atterraggio sui piedi "Sindrome di Zorro"

• Fratture bilaterali dei talloni
• Fratture delle caviglie
• Fratture di tibia/perone
• Lussazione del ginocchio
• Frattura di femore
• Lesione dell'anca
• Fratture vertebrali

compressione

Atterraggio sulle braccia/mani:

• Fratture di polso
• Lussazioni di spalla
• Fratture della clavicola

Atterraggio sulla testa:

• Lesioni vertebro-midollari
• Traumi facciali
• Lesioni cerebrali

Lesioni da scoppio/esplosioni:

• Guerra/terrorismo
• Industriali / residenziali

Tre momenti lesivi nelle lesioni primarie:

• Primario causate da un onda di pressione/calore dall'esplosione. Dovuta da un espansione dell'area, colpisce gli organi contenenti gas (polmoni, stomaco, intestino crasso e ceco), cute, rottura timpano nella maggior parte dei casi
• Secondario causato da detriti volanti e schegge, vengono colpiti soprattutto organi interni, cute e scheletro
• Terziario la vittima viene scagliata contro un ostacolo, viene colpita l'area di impatto o di trasmissione dell'energia

TRAUMI PENETRANTI

• Ferita da arma bianca bassa velocità, ferite multiple da arma singola. Coltelli, punteruoli e forbici sono le armi più comuni.

lesioni sono generalmente limitate alla profondità dell'area di penetrazione. Punti chiave: tipo di arma, numero di ferite, profondità di penetrazione, strutture anatomiche lungo il percorso potenziale. Ferite da arma da fuoco punti chiave del proiettili: profilo, frammentazione, rotolamento/tragitto, velocità. Considerare le strutture anatomiche lungo il tragitto potenziale dell'agente lesivo. Il punto fondamentale della valutazione del paziente è la considerazione della cinematica per impedire lesioni nascoste. SHOCK Lo shock è la perdita della perfusione tissutale periferica. Senza ossigeno la cellula segue il metabolismo anaerobio. Senza ossigeno, il metabolismo del glucosio produce acido lattico e meno energia (ATP), molto inefficiente. Senza ATP, il funzionamento cellulare cessa. Morte effetto domino: ipoperfusione ipossia cellulare metabolismo anaerobio morte cellulare disfunzione d'organo morte del

paziente.EMORRAGIE

• Esterne
• Lesioni dei tessuti molli
• Lesione dei principali vasi sanguigni
• Interne
• Cavità del corpo/ Spazi potenziali
• Cavità pleuriche
• Cavità peritoneale
• Spazio retroperitoneale
• Emorragia interstiziale da fratture

Stima delle Perdite Ematiche

• Costa 125ml
• Radio o Ulna 250-500ml
• Omero 500-750ml
• Tibia o Perone 500-1000ml
• Femore 1000-2000ml
• Bacino 1000ml-massiva

SHOCK EMORRAGICO

Classe	Perdita ematica
Classe I	<750 ml (<15%)
Classe II	750-1000ml (15-30%)
Classe III	1500-2000 ml (30-40%)
Classe IV	>2000ml (>40%)

Fr. cardiaca

• Norm o legg. Aum.
• >100
• >120
• >140

Fr. ventilatoria

• Normale
• 20-30
• 30-40
• >35

Press. sistolica

• Normale
• Normale ridotta
• Molto ridotta

Diuresi

• Normale
• 20-30
• 5-15
• minima

Meccanismi compensatori:

• Sistema respiratorio tachipnea in risposta all'ipossia.
• Sistema nervoso simpatico vasocostrizione periferica e GI e aumento della FC e forza contrattile.
• Risposta ormonale ritenzione di sodio e

acqua.SHOCK NEUROGENO

Lesione del sistema nervoso simpatico

• Perdita del tono vasodilatazione - Ipovolemia reattiva
• Cute rosea, calda e asciutta al di sotto del livello di lesione
• Attività parasimpatica non contrastata
• Bradicardia
• Diminuisce la FC, diminuisce la GS, Diminuisce SVR = diminuisce la PA

Ipotensione quindi è dovuta a:

• Riduzione FC
• Riduzione della gittata sistolica a causa dell'ipovolemia
• Riduzione delle resistenze vascolari periferiche dovuta alla vasodilatazione

SHOCK CARDIOGENO

• Cause intrinseche (danno muscolare cardiaco, aritmie, lesione valvolare)
• Cause estrinse