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ESTRATTO DOCUMENTO

- Trasporto

Il direttore del PMA ha una pettorina bianca, il direttore dei trasporti verde, direttore del soccorso avanzato

rossa, responsabile della zona di attesa blu.

START: BCA

CESIRA: ABC

INTERVENTO INCIDENTE CHIMICO

PHTLS

Se non si ha il KED si effettua la manovra di Rauthek.

Rimozione casco

- Si apre la visiera

- Rimossi corpi estranei

- Slaccia mento delle cinghie (tagliate)

- 1 soccorritore farà da fermo e l’altro bascula da dietro il casco

VALUTAZIONI PRIMARIA ABCDE minaccia immediata di vita

VALUTAZIONE SECONDATIA dopo la stabilizzazione

A: vie aeree e collare

B: GAS, OPACS (per pazienti che ventilano)

Ossigenoterapia

Ventilazione meccanica

Divezzamento dal ventilatore per tornare al respiro autonomo

Competenze infermieristiche:

- Seguire il paziente con i pv (saturazone , FR atti respiratori)prima della estubazione

- Assistenza tecnica e psicologica

- Assistenza del paziente dopo estubazione,

- Abbassamento ansia del paziente

CPAP con il casco è la più tollerata per pazienti con BPCO soprattutto assistenza domiciliare.

Consente di evitare una ventilazione invasiva e le complicanze di un intubazione.

Materiali: maschera o casco, tecnica: paziente in posizione semi seduta.

C: manovra di refilling capillare (schiacciamento punta del dito) polso radiale per circolazione presente

Temperatura, colorito, e sudorazione. Se circolazione assente si effettua RCP

EMORRAGGIA ESTERNA

Arteriosa o venosa.

- Si effettua compressione diretta o a distanza sui punti di compressione

- Sollevamento dell’arto

- Laccio emostatico

- MAST (pantalono compressivi)

ECG: valuta attività elettrica, FC, ritmo, complessi QRS, onda P, intervallo PR.

Anomalie dell’ECG più frequenti

- Tachicardia sinoviale

- Bradicardia sinusale

- extrasistoli ventricolare

- Tachicardia parossistica sopraventricolare

- Flutter atriale

- Fibrillazione atriale

- Tachicardia ventricolare

- Fibrillazione ventricolare

PEA: morte cerebrale, cadavere a cuore battente, ritmo o attività elettrica che non producono polso palpabilr.

ASISTOLIA: assenza di una qualsiasi attività elettrica cerebrale.

ROSCH: ritorno circolazione spontanea

D: DISABILITY (glasgow coma scale), AVPU punteggio per assetto neurologico

E: EXPOSURE esame in senso cranio caudale anteriormente e posteriormente gli abiti si tagliano a T.

VALUTAZIONI SECONDARIE: paziente stabilizzato

RTS reused trauma score

A RESPIRO

B PAS

C GCS

TRACHEOSTOMIZZATI

tracheotomia per intubazione maggiore di 15,20 gg

Tecnica per tracheotomia

- Chirurgica: + invasiva

- Percutanea

- Trans laringea

Parcutanea e trans laringea più economiche e vengono eseguite con tecnica sterile a letto del paziente.

Percutanea: con ausilio di dilatatori progressivi (tecnica di Ciaglia) dilatatori blue rino.

Fantoni da Ciaglia utilizzata per pediatrici ed ora anche per pazienti adulti

Transalaringea: (tecnica di Fantoni)

Inserimento del filo guida, dilatatori cutanei, che poi viene tolgo ed introdotto il catetere, dilatore blue rino

immerso in soluzione fisiologica per attivare il rivestimento idrofilo.

Fissaggio con punti di sutura che si evitano di mettere.

PERCUTWIST

TECNICA DI GRIGGS

VARI TIPI DI CANULE

Composte da tre elementi, canula, controcanula, e mandrino o otturatore, laccio per fissaggio al collo.

Si cuffia internamente come il tubo endotracheale con funzione di ancoraggio e isolamento tra vie aeree e

digestive.

La flangia non è a diretto contatto con la cute del collo .

Pulizia della canula:

pulizia con la sfilatura della controcanula, (pinza di labord a tre valve) per tenere lo stoma pervio

la controcanula è pulita con acqua corrente e scovolino, la canula viene pulita con aspiratore.

PAZIENTE NEUROCHIRURGICO

Encefalo: contenuto cranico

Sangue e liquor (circolazione liquorale)

Meccanismo di compenso finché riescono per evitare aumento pressione intracranica.

IPERTENSIONE ENDOCRANICA

Sintomi: alterazioni, cefalea, vomito

ERNIA TEMPORALE

Prolasso della circonvoluzione temporale

PRESSIONE INTRACRANICA: CBB e CBF e MAP (pressione arteriosa media).

DANNI CEREBRALI

Primaria: lesione del parenchima

Secondaria: conseguenza delle modificazioni patologiche

EMORRAGGIA SUBARACNOIDEA

Per rottura aneurisma

O malformazione artero- venosa

Paziente con aneurisma

Principi di terapia:

- Controllo frequenza respiratoria

- Controllo circolatorio

- Controllo sfinterico

- Alterazioni motorie

- Funzioni metvoliche

PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA

- Terapia anticoagulante

- Mobilizzazione segmentale a letto (anche per riabilitazione)

- Uso di calze elastiche.

- Complicanze nervose periferiche

- Alterazioni vegetative

- Calcificazioni eterotopiche

- Alterazioni muscolo-scheletriche secondarie a lesione cerebrale

- Trattamento della spasticità

SIDERAZIONE: perdita della sensibilità propricettiva (base fisiologica dell’attività motoria)

IMMOBILIZZAZIONE

DANNO MIDOLLARE

Colonna instabile che va stabilizzata con viti, o barre al titanio

Il neurologo fa intervento precoce o differito in quanto il paziente può essere messo in trazione per un

allineamento.

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE

SCALA DI NORTON

- Strumento usato dagli infermieri per le terapie intensive

MONITORAGGIO PVC

Con CVC collegato con trascutaneo al monitor, l’infermiere è responsabile del controllo dei valori del monitor

e gestione CVC.

Ago per prelievo arterioso o eroga è di competenza medica.

PREPRAZIONE DELLA SACCA DA INFUSIONE

Va immessa nello spremi sacca, perché la pressione è alta e non è sufficiente alzare il palo della fleboclisi.

La sacca va eparinata per mantenere pervia la via.

Il deflussore utilizzato ha vari segmenti con rubinetti a 2 o 3 vie.

Il paziente è posto in posizione supina con la fleboclisi all’altezza del cuore , anche un dislivello di 20 cm

incide con una variazione di 15 mmHg di pressione.

Viene utilizzato il catetere di Swan-ganz.

Tramite la tecnica della termo diluizione è possibile misurare la gittata cardiaca (la capacità del lavoro del

cuore).

Caratteristiche catetere Swan-ganz:

- Nell’adulto ha una lunghezza di 110cm

- È costituito da 4,5 lumi

- Contiene le fibre elettriche per la misurazione della gittata cardiaca (con tecnica della

termodiluizione)

Procedura di inserimento con tecnica sterile e vestizione chirurgica, anche se al letto del paziente.

Viene inserito nel ramo arteropolmonare e entra dalla giugulare interna o succlavia.

MISURA GITTATA CARDIACA

Soluzione fredda (5-10 ml) per avere migliori risultati in rapporto segnale- rumore.

Complicanze:

- Extrasistole ventricolari

- Posizione in Lunghezze eccessiva del catetere provoca infarto polmonare per ostruzione arteria

- Rottura del palloncino di ancoraggio

- Infezione del sito di inserzione quindi spesso controllo

Lo Swan-ganz va rimosso entro 24 ore.

Il catetere di Swan-Ganz, noto anche come catetere arterioso polmonare (PAC), è un dispositivo di

monitoraggio emodinamico invasivo utilizzato in anestesia e soprattutto in terapia intensiva.

Esso è costituito da un catetere a più lumi, dotato alla sua estremità di un palloncino gonfiabile. Tramite un

introduttore, inserito in una vena centrale di grosso calibro (vena giugulare interna, succlavia, femorale) il

catetere può essere sospinto in atrio destro, quindi in ventricolo ed in arteria polmonare. Le onde pressorie

che appaiono sul monitor durante l'introduzione permettono all'operatore di comprendere la posizione

raggiunta dall'estremo distale: in atrio apparirà la curva della PVC (pressione venosa centrale), mentre in

ventricolo si otterrà una curva più alta e appuntita. Gonfiando il palloncino presente sulla punta, sarà

facilitata la sua migrazione dal ventricolo in arteria polmonare, ove il catetere si arresterà nella diramazione

di dimensioni uguali al diametro del pallone. In questa posizione comparirà sul monitor l'onda pressoria di

incuneamento o WEDGE (PAWP, PAOP).

La PVC e la PAWP sono comunemente adottati in anestesia e rianimazione come indicatori dello stato

volemico del paziente critico ed impiegati per guidare la fluidoterapia (definita riempimento volemico). La

pressione venosa centrale infatti è un indicatore del volume ematico presente nei vasi venosi di capacitanza

che afferiscono al cuore e rappresenta più specificamente la pressione di riempimento dell' atrio destro. La

pressione di wedge (pressione di incuneamento del capillare polmonare) riflette invece la pressione di

riempimento delle camere cardiache sinistre, fornendo indirettamente una buona stima del precarico

cardiaco. Il rianimatore pertanto potrà, al variare dei suddetti valori pressori, variare l'infusione dei fluidi in

accordo con lo stato di volemia raggiunto dal paziente.

Il catetere di Swan Ganz permette di monitorare:

• PVC= pressione venosa centrale

• PVD= pressione ventricolare destra

• PAP= pressione arteriosa polmonare

• PAPO= pressione arteriosa polmonare occludente

• PAPd= pressione arteriosa polmonare

• gittata cardiaca

Tuttavia occorre sottolineare che, mentre il precarico cardiaco è una stima di volume, i valori di PVC e di

PAWP rappresentano delle pressioni. Pressione e volume sono valori legati fra loro da un'altra grandezza, la

resistenza. Pertanto una stima di precarico basata solo sui valori di pressione rischia di fornire un dato

altamente ingannevole in presenza di una situazione patologica o comunque anomala delle resistenze.

Per meglio capire quest'ultima affermazione basta pensare ad un esempio semplice come la rete idraulica di

casa: la PVC (o la PAWP) rappresenta la pressione della rete idrica, le resistenze sono i rubinetti di casa ed

il precarico è la quantità di acqua che scende dagli erogatori. È facile capire che a parità di pressione, se i

rubinetti sono chiusi (resistenza massima), il precarico è nullo pur essendo la pressione costante.

CONTROPULSATORE AORTICO

Viene messo per sostenere l’attività cardiaca, inserito nella femorale.

Il pz con infarto del miocardio, per diminuire il lavoro del cuore, si gonfia e si sgonfia in sincrono con l’attività

cardiaca,

è un catetere a due vie, (una per il palloncino che sostituisce il lavoro del cuore) deve gonfiarsi in modo

rapido, si utilizza l’elio (è un gas inerte e a bassa densità), non causa problemi embolici con la rottura del

palloncino.

Il paziente deve stare in posizione semiseduta senza gambe piegate (perché il catetere si occlude).

Va controllata l’inserzione per infezioni.

Viene sostituito dal medico se si rompe il palloncino

Se si infetta si fa l’antibiogramma e esame per agente responsabile dell’infezione.

La contropulsazione aortica (IABP –Intra aortic ballon pump ) è il più diffuso sistema di assistenza

circolatoria temporanea, in grado di aumentare la velocità del flusso coronarico e di diminuire il post-

carico agendo così in maniera favorevole sull’apporto e la richiesta di ossigeno da parte del miocardio.

Ideato negli anni 60 come supporto meccanico nei gravi casi di insufficienza ventricolare sinistra, mostrava i

suoi limiti in quanto poteva essere inserito solamente per via chirurgica, ed inoltre i materiali con i quali era

costruito creavano turbolenze al flusso sanguigno e sviluppo di emolisi massiva. Il perfezionamento della

tecnica, con la possibilità dell’inserimento per via percutanea, e l’impiego di nuovi materiali hanno fatto sì

che l’ IABP rivesta un ruolo molto importante nel trattamento del miocardio ischemico e mal funzionante.

L’ambiente di utilizzo dell’IABP è quello della sala operatoria e dell’unità di terapia intensiva; più

recentemente questo sistema viene impiegato con maggior frequenza in ambito di laboratorio di

emodinamica a fronte di procedure di urgenza o emergenza.

Posizionamento del catetere

Per l’inserzione del catetere si possono usare due diverse metodiche:

A. Chirurgica

B. Percutanea

Nel primo caso, il catetere a palloncino viene introdotto direttamente nel vaso (di solito arteria femorale)

dopo che questo è stato isolato chirurgicamente. Nel secondo caso si esegue la puntura percutanea

dell’arteria e, secondo la tecnica di Seldinger, introducendo una guida metallica e un introduttore e quindi il

catetere. Il catetere viene posizionato in maniera precisa , la sua punta si trova 1 – 2 cm sotto l’emergenza

dell’arteria succlavia di sinistra, l’estremità distale non deve ostruire le emergenze delle arterie renali. Il

corretto posizionamento può essere verificato usando la fluoroscopia o la radiografia del torace individuando

il marker radiopaco della punta del catetere.

Assistenza al paziente contropulsato

L’ IABP viene applicato in una fase critica del decorso clinico del paziente, per cui per garantire

un’assistenza efficace è fondamentale che l’infermiere sappia gestire correttamente tale apparecchiatura e

riconoscerne tempestivamente le eventuali anomalie.E’ indispensabile, se il paziente è sveglio, coinvolgerlo

informandolo sui principi di funzionamento di questo apparecchio indispensabile per la sua sopravvivenza, in

modo da poter contare sulla sua collaborazione.

Al fine di suddividere i carichi di lavoro all’interno di una terapia intensiva, e per ottenere un controllo

più efficace il rapporto tra infermiere e paziente contropulsato dovrebbe essere di 1:1, mai superiore a 1:2 .

Durante l’assistenza al paziente contropulsato sono fondamentali alcuni controlli che andranno

eseguiti costantemente:

- La temperatura, il colorito, e il polso dell’arto in cui è inserito il catetere dell’IABP. Nella nostra

terapia intensiva per il controllo della temperatura dell’arto usiamo appositi trasduttori che

visualizzano le temperature di entrambi gli arti per valutarne l’eventuale differenza. Questo controllo

ci permette di valutare in anticipo un rischio di ischemia dell’arto. Il controllo del colorito della cute

andrà effettuato anche su tutto il corpo per rilevare la presenza o meno di marezzatura.

- Controllare i parametri vitali (la febbre potrebbe, ad es., scaldare il palloncino e il suo gas

all’interno favorendo la formazione di condensa e rallentando il processo di gonfiaggio/sgonfiaggio)

ed emodinamici del paziente, eventuali variazioni significative dovranno essere repentinamente

comunicate al medico di terapia intensiva.

- Monitoraggio continuo con catetere di Swan-Ganz (pressioni di riempimento, resistenze,

pressione polmonare),

- Monitoraggio dei valori emogasanalitici (squilibri negli scambi gassosi, squilibri idreoelettrolitici),

- Monitoraggio della diuresi (controllo della perfusione renale,individuare precocemente eventuali

segni/sintomi di insufficienza renale acuta da ridotta gittata cardiaca, mantenere un buon bilancio

idro- elettrolitico).

Controllare il punto di inserzione del catetere aortico per verificarne lo stato e/o la presenza di eventuale

infiammazione/infezione. A tal fine sarebbe opportuno medicare tale zona con medicazioni adesive

trasparenti, riducendo sensibilmente l’inquinamento del punto di inserzione. La manovra di sostituzione della

medicazione andrà eseguita in maniera e con materiali sterili assicurando l’asepsi degli interventi. La

medicazione andrà sostituita di routine ogni 48 ore e ogni qualvolta necessario.

Controllare la presenza di eventuale sangue nel circuito pneumatico: indice di porosità o rottura del

palloncino. La presenza di sangue all’interno del palloncino potrebbe, una volta coagulato, impedire o

rendere difficile la rimozione dello stesso.

Controllare che tutto il circuito sia correttamente collegato( al fine di evitare l’introduzione di aria), che

i cavi di lettura ecg siano correttamente posizionati(eventualmente sostituire elettrodi deteriorati),

controllare la pressione della sacca di lavaggio montata sul trasduttore( =300 mm/Hg ) e controllarne la

sua quantità ( la sacca di soluzione salina + 20 Unità di eparina x litro, mantiene costantemente lavato e

pervio il catetere)

Controllare la sincronizzazione con il segnale ecg (o pressorio), la mancanza di sincronizzazione ,

determina uno scorretto funzionamento dell’IABP: gonfiaggio precoce (si gonfia prima della fine della

sistole con la potenziale chiusura della valvola aortica, aumento delle resistenze e del Vs , rigurgito

aortico), gonfiaggio ritardato (si gonfia molto dopo la chiusura della v. aortica con inefficace per fusione

coronarica), sgonfiaggio precoce (si sgonfia molto prima dell’inizio della sistolecon conseguente perdita di

ogni beneficio), sgonfiaggio ritardato ( si sgonfia dopo l’inizio della sitole successiva andando ad

ostacolarla, aumentando il carico del Vs e impedendo l’eiezione del sangue dallo stesso)

La capacità della bombola di elio ( controllare l’effettiva presenza di una bombola di scorta).

Controllare che l’IABP sia messo in carica

Posizione e igiene personale del paziente

Per un buon funzionamento dell’IABP il paziente deve essere posizionato in decubito ortopnoico non

superiore a 30° ( per evitare pericolose strozzature del catetere), l’arto in cui è inserito il catetere non dovrà

essere piegato mai, le manovre di igiene e del cambio biancheria andranno eseguite rapidamente e con il

tronco del paziente in asse con gli arti inferiori. E’ fondamentale la cura dell’igiene personale del paziente in

quanto la posizione obbligata può facilitare l’insorgenza di Ldd, andrebbe eseguito un bagno a letto

giornaliero con un cambio totale della biancheria, più un’eventuale spugnatura serale con cambio

biancheria e ogni qualvolta necessario. Il paziente verrà posizionato lateralmente utilizzando gli appositi

presidi(tutori,cuscini in silicone, archetti). Se il paziente è sveglio è fondamentale informarlo sulle modalità e

motivazioni che rendono necessario mantenerlo in una determinata postura.

Assistenza durante il posizionamento del catetere dell’IABP

Anche se può sembrare di minor importanza, e ripetitivo, rispetto alle manovre che andranno

eseguite in seguito, è fondamentale informare il paziente, se sveglio, sulla manovra che si andrà ad

eseguire.Tale manovra andrà eseguita con tecnica sterile.

1. Informarsi sulla tecnica che verrà usata ( chirurgica o per cutanea) al fine di preparare il

materiale occorrente (cestello con ferri per scopertura arteria, telini sterili,ecc….)

2. Procedere alla tricotomia se necessario

3. Assicurarsi che la traccia ecg al monitor sia buona e non disturbata

4. Applicare gli elettrodi dopo aver sgrassato accuratamente la cute

5. Applicare il cavo dell’ ecg sul paziente controllando la comparsa della frequenza e della

traccia ecg sulla prima traccia del monitor dell’IABP

6. Preparare il campo sterile aiutando il medico( se si esegue la scopertura arteria questi

andrà aiutato a vestirsi)

7. Durante il posizionamento del palloncino eseguire le prescrizioni del medico, assisterlo nella

gestione del materiale e controllare la situazione del paziente dal monitor.

8. Al termine del posizionamento collegare il trasduttore con la linea di lavaggio

(preventivamente prepararta).

9. Eseguire lo zero e quindi collegare il trasduttore con la linea di pressione.

10. Controllare la traccia pressoria sul monitor dell’IABP

Per la rimozione dello stesso ci si dovrà informare sulla tecnica che è stata usata per il posizionamento al

fine di preparare il materiale occorrente. Se applicato per via per cutanea verrà semplicemente sgonfiato e

sfilato: nel punto di inserzione si eserciterà una compressione manuale di circa 15 min. e successivamente

si applicherà il compressore pneumatico, quindi una medicazione compressiva per alcune ore, controllando

temperatura e polsi periferici. Se applicato con tecnica chirurgica occorrerà un controllo dell’arteria dal

chirurgo che effettuerà la manovra, i ferri e il materiale saranno gli stessi usati per il posizionamento.


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (MARINO, ROMA, SORA, TIVOLI)
SSD:
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Nurse.d92 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica clinica in area critica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Tor Vergata - Uniroma2 o del prof Mariani Patrizia.

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