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L'INTUBAZIONE TRACHEALE
Consiste nell'inserimento di una protesi respiratoria attraverso il naso o la bocca del soggetto, in modo da realizzare una connessione diretta con l'area ambiente o con miscele di gas.
Obiettivo:
- Garantire la pervietà delle vie aeree superiori e consentire una ventilazione adeguata;
- Isolare, proteggere e controllare le vie aeree superiori (ad esempio, evitare l'inalazione di materiale proveniente da lume esofageo);
- Garantire una corretta ventilazione e la rimozione delle secrezioni bronchiali;
- Offrire un'alternativa per la somministrazione.
Indicazioni all'intubazione:
- Pazienti sottoposti a interventi chirurgici in anestesia generale;
- Pazienti con grave alterazione dello stato di coscienza (GCS 8 o 10);
- Pazienti con ridotta capacità respiratoria;
- Riacutizzazioni di patologie polmonari croniche e che non rispondono alla terapia medica;
- Arresto cardio-respiratorio con RCP (rianimazione cardiopolmonare).
cardio-polmonare) in corso;
Impossibilità, da parte del soccorritore, di ventilare il paziente incosciente con metodi convenzionali.
Materiale per l'intubazione
- Tubi tracheali di diversa misura
- Due accessi venosi di grande calibro
- Laringoscopio e lame di diverse misure (curve e rette)
- Pinza di magill
- Sistema di ventilazione manuale (ambu, va e vieni)
- SNG e sondini d'aspirazione bronchiale
- Occorrente per anestesia topica delle mucose
- Silicone spray
- Cerotto adesivo
- Fonendoscopio
- Siringa o manometro di Claude
- Ventilatore automatico
- Monitor multiparametrico
- Cannula oro - faringea di varie misure
- Maschere facciali di varia misura
- Filtro antibatterico e catetere -mount, circuito respiratorio
- Farmaci per l'anestesia e rianimazione primaria
- Materiale di fissaggio (cerotto, fissatubi)
Ruolo dell'infermiere
Informare il paziente sulla manovra che verrà effettuata, ove il suo stato di coscienza
lo consenta;
Garantire la privacy del paziente;
Rimuovere eventuali protesi dentarie mobili;
Monitorizzare il paziente;
Assicurarsi che il paziente sia portatore di un accesso venoso periferico; in caso contrario, provvedere al posizionamento dell'inizio dell'intubazione;
Preparare tutti i farmaci necessari all'intubazione, nonché farmaci dell'urgenza (adrenalina, atropina, cordarone e lidocaina), in quanto l'intubazione resta comunque una manovra ad alto rischio;
Preparare il tubo (lubrificarlo con silicone spray o analogo, controllare la tenuta della cuffia gonfiandola con la siringa ed infine posizionare il mandrino, se necessario);
Far assumere al paziente la posizione supino, con il collo lievemente flesso e il capo esteso (purché non si sia in presenza di lesioni, sospette o accertate, del rachide cervicale);
Preossigenare il paziente, ventilandolo con maschere facciali e con ossigeno ad alte percentuali;
Assistere il medico durante la manovra, aspirare eventuali secrezioni presenti in bocca e/o nel retrobocca, controllando costantemente i parametri vitali;
Cuffiare il tubo al termine del posizionamento;
Auscultare il paziente bilateralmente, anteriormente e lateralmente alla linea emiascellare, allo scopo siassicurarsi che siano ventilati entrambi i polmoni. È infatti un problema frequente l'intubazione del solo bronco destro con esclusione del polmone sinistro.
Complicanze durante l'intubazione
- Lesioni delle labbra, della lingua o rottura di denti dovuta alla pressione del laringoscopio;
- Lesioni della mucosa nasale, con possibili epistassi dovute al trauma del passaggio del tubo;
- Lesioni della mucosa faringea e della trachea (sanguinamento o enfisema sottocutaneo o mediastinico);
- Intubazione esofagea (distensioni gastrica oppure perforazione esofagea);
- Intubazione di un unico tronco;
- Vomito e/o tosse, causati dal reflusso laringo-spinale;
Comunicazione
La presa del tubo all'interno della laringe e attraverso le corde vocali impedisce la fonazione e aumenta l'ansia del paziente, a causa della difficoltà di comunicare.
Si provveda a:
- Fornire un metodo di comunicazione alternativo, ad esempio le tavole alfabetiche, o immagini che rappresentano i principali bisogni (fame, sete, mobilizzazione);
- Fornire mezzi di richiamo sonori (campanelli o altro);
- Rassicurare il paziente sulla sua temporanea afonia.
Alimentazione/idratazione
Il tubo endotracheale, soprattutto se stato introdotto per via orale, non permette al paziente di alimentarsi tramite le vie naturali.
Bisogna quindi provvedere a:
- Posizionare il sondino naso-gastrico;
- Somministrare la nutrizione enterale secondo prescrizione;
- Integrare con terapia infusionale o NPT, se necessario;
- Se possibile, stimolare il paziente alla deglutizione.
Igiene
Eseguire quotidianamente, e ogni qual volta si renda necessario, un'accurata
toilette del cavo orale e delle narici. Se necessario, eseguire anche toccature con prodotti antimicotici. Movimento Se lo stato di coscienza lo permette, chiedere la collaborazione del paziente per manovre di Nursing quali il cambio delle lenzuola, l'assunzione delle posture obbligate, ad esempio decubiti laterali etc. Stimolare il paziente alla mobilizzazione e garantirgli un certo margine di movimento, disponendo i tubi del circuito sugli appositi sostegni. Riposo e sonno Ristabilire il ritmo circadiano, poiché spesso i pazienti intubati hanno bisogno di un ricovero prolungato, che ne altera il normale ritmo sonno-veglia. Se i pazienti sono coscienti occorre ricreare situazioni che scandiscono il tempo, ad esempio ricordare data, ora e giorno, e favorire un adeguato riposo notturno. DISPOSITIVI EXTRAGLOTTICI L'intubazione tracheale è universalmente riconosciuta come la miglior soluzione per il controllo delle vie aeree nei soggetti in condizioni critiche. Tuttavia,non sempre si possiede la competenza necessaria per tale procedura, oppure l'intubazione può risultare difficile se non impossibile anche per un soccorritore esperto, e la ventilazione in maschera non è sufficiente. Non esiste al momento un'evidenza sufficiente per raccomandarne l'uso al di fuori di tali evenienze: - Intubazione fallita (3 tentativi) dopo sedazione e curarizzazione - Soggetto in ARDS Caratteristiche dei dispositivi extraglottici Vantaggi: - Posizionamento alla cieca - Facilità d'uso - Funzione di guida per inserimento successivo di tubo endotracheale Svantaggi: - Inadeguata protezione vie aeree - Inefficace se ostruzione vie aeree a livello laringeo - Stimolazione dei riflessi Garantisce comunque migliore ventilazione rispetto a maschera e pallone autoespansibile Vari dispositivi: - Maschera laringea: non preserva completamente dal rigurgito, necessita di postura idonea per il suo posizionamento, presidio nato perl'unico punto di riferimento per l'accesso alla trachea. La procedura viene eseguita in caso di ostruzione delle vie aeree superiori o impossibilità di intubazione endotracheale. La tracheotomia viene eseguita attraverso un'incisione chirurgica nella membrana cricoidea, seguita dall'inserimento di un tubo di tracheotomia per mantenere la pervietà delle vie aeree. Questa procedura richiede competenze specifiche e deve essere eseguita da personale addestrato.Il puntopiù favorevole per un accesso in emergenza alle vie aeree poiché è più superficiale e poco vascolarizzata
- Trauma facciale massivo
- Imponente sanguinamento orale
- Ostruzione meccanica
- Varianti anatomiche
BRONCOASPIRAZIONE
Rimozione meccanica delle secrezioni dall'albero tracheobronchiale per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale (Bocca, Naso) o artificiale (Stoma, Protesi respiratorie).
L'aspirazione tracheo-bronchiale va eseguita solo al bisogno (e non di routine), e solo se clinicamente necessaria. Le secrezioni non espulse causano: Alterazione degli scambi respiratori; Infezioni; Atelettasie (riduzione del contenuto d'aria nel polmone); Ostruzioni delle vie espiratorie.
La broncoaspirazione si utilizza per:
- Mantenere la pervietà delle vie aeree;
- Mantenere adeguati scambi respiratori;
- Prevenire le complicanze legate al ristagno di secrezioni;
- Raccogliere
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