Appunti Chirurgia d'urgenza

Chirurgia d'urgenza

Trauma: danno fisico causato da energia meccanica

Il politraumatizzato è un ferito che presenta lesioni associate a carico di due o più distretti corporei (cranio, rachide, torace, addome, bacino, arti) con eventuali possibili compromissioni delle funzioni respiratorie e/o circolatorie. Ogni traumatizzato è spesso un policontuso da considerarsi fino a prova contraria un possibile politraumatizzato e che la lesione apparente non è detto sia la sola e non è detto sia la più importante.

Statistiche in Italia

• 250.000 feriti/anno
• 20.000 invalidi
• 7.000 decessi/anno
• 1ª causa di morte sotto i 40 anni

Prognosi

La corretta organizzazione del sistema sanitario nel gestire l'assistenza, dalla fase extraospedaliera a quella intraospedaliera, comporta una significativa riduzione della mortalità e della morbilità.

• La prognosi è direttamente correlata al tempo intercorso tra evento traumatico e momento in cui viene prestato il trattamento adeguato.
• La prognosi è molto influenzata dalle modalità con cui vengono somministrate le cure iniziali, particolarmente in quella che è definita "golden hour".

Golden hour

Negli anni settanta Mattox e Trunkey hanno identificato nella "golden hour" il momento ideale per trattare il traumatizzato, associando, per primi, l'intervento terapeutico a un valore di tempo. Questo concetto appariva come un'esigenza primaria negli Stati Uniti, dove il 60% della mortalità era concentrato nelle prime sei ore provocato dallo shock e dal ritardo terapeutico in presenza di condizioni emorragiche. Nella medicina d’urgenza la golden hour è compresa nei sessanta minuti immediatamente dopo un politrauma. Le statistiche dimostrano che le possibilità di sopravvivenza delle vittime sono molto più elevate se esse ricevono un trattamento chirurgico definitivo entro tale periodo.

Distribuzione della mortalità in tre picchi

• 1° picco di mortalità: 50%, rottura cuore o grossi vasi, lacerazioni del tronco encefalico.
• 2° picco di mortalità: 30% durante la golden hour, morti evitabili: emopneumotorace, shock emorragico, rottura di fegato e milza, ipossiemia, ematoma extradurale, manovre scorrette.
• 3° picco di mortalità: 20% nei giorni e settimane successive: Sepsi, M.O.F. (insufficienza acuta multiorgano), problemi di origine respiratoria.

Morti evitabili

Ostruzione delle vie aeree, pneumotorace iperteso, emorragia non controllata.

Catena del trasporto traumatologico

Per ridurre la mortalità e la morbilità da trauma è necessario attuare in modo coordinato una serie di azioni definite "catena del soccorso traumatologico", che vanno dalla fase di allertamento al trasporto delle vittime alla struttura più idonea al loro trattamento.

Gestione intraospedalieri del trauma

La "gestione" intraospedaliera del politrauma prevede:

• L’accoglienza,
• la valutazione primaria,
• la stabilizzazione definitiva (valutazione secondaria) di tutti i traumatizzati gravi; queste diverse fasi sono sequenziali ed interdipendenti (concatenate): ogni anello della catena ha uguale importanza e, se debole, può nuocere all’intero processo.

Accoglienza

La prima fase d'ammissione intraospedaliera avviene nella sala d'emergenza (Sala Rossa) in cui devono essere eseguite le manovre di rianimazione e di diagnosi di lesioni vitali al fine di trattare l'ipossia cellulare e lo shock, stabilizzare il paziente e definire la necessità di un intervento chirurgico di emergenza.

Valutazione primaria

La maggior parte dei pazienti con trauma grave può essere distinta precocemente come segue:

• Stato di coscienza depresso: Trauma cranico, Ipossiemia, Shock, Alcool o intossicazione da farmaci, Fattori precipitanti neurologici o cardiaci, Combinazione di più fattori.
• Difficoltà respiratoria: Trauma cranico, facciale, del collo e del torace, grave distress respiratorio (ostruzione delle vie aeree, danni laringei, aspirazione polmonare, trauma toraco-polmonare - pnx, contusione polmonare).
• Shock: Ipovolemico, altri tipi di shock (cardiogeno, neurogeno).

BLS

Sistema ABC:

• Airways = acquisizione di via aerea “sicura”
• Breathing = ventilazione adeguata
• Circulation = controllo dei maggiori focolai di emorragia

Valutazione primaria dettagliata

• A-Airway ostruzione delle vie aeree suggerita dal rumore (o silenzio) respiratorio (movimenti paradossi del torace, distress respiratorio, alterazione dei riflessi di deglutizione)
• B-Breathing difficoltà respiratorie (tachipnea, cianosi)
• C-Circulation circolazione (estremità fredde, ritardato riempimento capillare, polso rapido e debole, ipotensione)
• D-Disability disabilità o stato neurologico: GCS se < 9 eseguire IOT; per valori 12-9 IOT facoltativa, Se ci sono segni di Ipertensione Endo-Cranica somministrare Mannitolo e diuretici dell’ansa + iperventilazione, Monitorare con GCS ed esame neurologico periferico
• E: temperatura corporea Paziente ipertermico = limitare la biancheria e applicazione di borse con ghiaccio alla radice degli arti. Paziente normo/ipotermico = Evitare termodispersione, aumentare la Temperatura nelle ipotermie moderate/severe con mezzi attivi interni e/o esterni.

Valutazione secondaria

I traumi minori vengono inizialmente trascurati in condizioni di emergenza. Un esame secondario o addirittura terziario è importante. Il paziente deve essere esaminato in posizione supina e prona. Attenzione alle regioni con lacerazioni esterne, contusioni ed abrasioni.

CAPO

• Rivalutazione esame neurologico
• Ispezionare naso e orecchie (presenza di liquor o sangue)
• Ispezione meticolosa dello scalpo

Colonna vertebrale

Colonna cervicale: presunzione di frattura o dislocazione in tutti i pazienti con stato di coscienza depresso fino a evidenza del contrario. Ricerca di eventuali segni di trauma spinale (vasodilatazione periferica, respiro diaframmatico, paralisi, priapismo, perdita del tono anale).

Torace e addome

Ricerca di:

• Eventuali fratture costali – volet costale
• Emotorace – pnx
• Traumi del cuore o dei grossi vasi (rari)
• Lesione di milza, fegato sono frequenti (rari pancreas e duodeno)
• Trauma renale con ematoma retroperitoneale suggerito dalla presenza di ematuria e dolore lombare

Pelvi e arti

Le fratture pelviche sono difficili da evidenziare. Ematoma retroperitoneale imponente. Attenzione a lesioni vescicali e uretrali. La frattura delle ossa lunghe può determinare perdite ematiche di 1 litro e più. Serie quando sono esposte e pluriframmentarie (associazione di lesioni vascolari e nervose).

Diagnostica nel politrauma

• Eco FAST in area di emergenza
• Rx (torace – colonna cervicale - bacino)
• TC total body + TC cervicale

FAST: controllo ecografico di punti di eventuali versamenti (sottocostale, fianco destro e sinistro e pelvi).

EFAST: punti di esplorazione.

Traumi del torace

Responsabili del 25% delle morti da trauma. Fattore “contribuente” in un ulteriore 25%. Necessità terapia chirurgica:

• 10% in traumi chiusi
• 15-30% in traumi aperti

Classificazione

• Traumi chiusi
• Traumi penetranti: Da punta, Da punta-taglio, Da arma da fuoco

Trauma toracico chiuso

Sono la conseguenza di impatti violenti del corpo contro un ostacolo fisso oppure il risultato di una lesione inferta da un oggetto contundente smusso che causa frattura delle coste senza ledere la cute: i monconi ossei possono danneggiare i polmoni causando pneumotorace ed emotorace.

Trauma toracico aperto o penetrante

Sono dovuti a punta, taglio o arma da fuoco. In questi casi l’agente traumatico mette in comunicazione l’ambiente esterno con il cavo pleurico.

Traumi costali

Sintomi: dispnea, dolore.

Ispezione: parete toracica (ricerca ferite aperte, aree di abnorme motilità, contusioni); collo (distensioni giugulari, enfisema sottocutaneo); addome (a barca = lesioni diaframmatiche).

Palpazione

Trachea, torace, addome, polsi arti superiori (= un ematoma mediastinico può comprimere la succlavia).

Auscultazione

Qualità rumori auscultatori (patologie associate).

Fratture costali semplici

Dolenzia localizzata, esacerbata dagli atti respiratori. Ricerca di eventuali complicanze (es: PNX). Il dolore può ridurre la ventilazione con possibile atelettasia o polmonite.

Fratture costali multiple

Lesioni associate da ricercare:

• I-II costa: lesione vie aeree, grossi vasi, plesso brachiale
• Coste ¹/₂: pnx, lembo costale, emotorace, contusione polmonare
• IX-X-XI costa: lesioni epatica, splenica, renale
• Clavicola: lesione grossi vasi
• Sterno: contusione cardiaca, lesione grossi vasi

Volet costale

Il volet costale si verifica quando tre o più coste adiacenti sono fratturate in almeno due punti. Il risultato è che il segmento della parete toracica non è più in continuità con il torace. Il risultato è un volet costale laterale o anteriore (separazione dallo sterno). Posteriormente vista la consistenza della massa muscolare è più difficile che si realizzi il volet costale. Il segmento di volet si muoverà in modo paradosso rispetto al resto della parete toracica. La forza necessaria a produrre questa lesione danneggia anche il parenchima polmonare e la contusione del polmone contribuisce alla ipossiemia; il paziente è ad elevato rischio anche per lo sviluppo di un emotorace o di uno pneumotorace. Con un segmento ampio di volet c’è il rischio di stress respiratorio. Il dolore della parete toracica peggiora la respirazione già alterata per il movimento paradosso e la sottostante contusione polmonare. La causa più comune è solitamente un urto sullo sterno o sulla superficie toracica laterale. In un urto frontale lo sterno si blocca contro l’eventuale volante. Il proseguimento del movimento della parete posteriore della cassa toracica, provoca una flessione delle coste fino alla loro frattura. Il segmento di parete toracica perde quindi il supporto osseo che normalmente lo rende solidale alla gabbia toracica. Questo segmento “libero” si muove in senso opposto a quello restante della parete toracica durante i movimenti inspiratori e espiratori. Durante l’espirazione, invece, il lembo toracico è spinto all’esterno dalla pressione positiva endopleurica, mentre la gabbia toracica rientra. Questo movimento è definito movimento paradosso.

Fratture segmentarie di 3 o più coste adiacenti: Volet costale o Flail chest

Area di abnorme motilità toracica che può aumentare il lavoro respiratorio. Movimenti paradossi verso l’esterno in inspirazione e viceversa. Sospettare la co-presenza di contusione polmonare. Dato che lo sfregamento dei monconi ossei delle coste fratturate causa un dolore intenso, il paziente ha la tendenza a stare immobile e quindi a non generare un flusso adeguato di aria all’interno dei polmoni ventilazione non adeguata e conseguente insufficienza respiratoria.

Trattamento fratture costali

• Analgesia e dimissione se lesione singola
• Ricovero in osservazione se lesioni multiple
• Intubazione se volet costale
• Nell’attesa: fermare la parete toracica con sacchi di sabbia etc.

Trattamento volet costale

• Compressione esterna (bendaggi adesivi)
• V.A.M ventilazione meccanica assistita con pressione respiratoria positiva. (competenza rianimatoria)
• Osteosintesi (fili di kirschner, agraffes di Judet)
• Trazione esterna

Lesioni polmonari

• Contusione polmonare
• Ematomi polmonari
• Polmonite ab ingestis
• Pneumotorace
• Pnx aperto
• Pnx iperteso
• Emotorace

Contusione polmonare

Lesione parenchimale chiusa con conseguente edema, emorragia alveolare, perdita della normale struttura anatomica e funzione. 20% dei traumi chiusi in pazienti con Injury Severity Score (ISS) > 15. Lesione toracica prevalente nei bambini. Reazione infiammatoria locale e sistemica che conduce frequentemente (50-60%) all’ Acute Lung Injury, all’ARDS e alla MOF. Complicanze più frequenti: atelettasie e polmoniti. Nessun sintomo patognomonico. Insufficienza respiratoria, entità dell’area contusa e condizione preclinica del paziente. All’RX area radiopaca, solo dopo 6 ore. Può regredire o trasformarsi in focolaio broncopneumonico. Adeguato controllo del dolore. Ventilazione a pressione positiva (CPAP). Terapia antibiotica.

Ematoma polmonare

Causato da lacerazione del parenchima polmonare. In genere si risolve da solo. Rischio di formazione di ascessi polmonari.

Polmonite ab ingestis

L’“aspirazione” post-trauma è frequente. Alterazioni RX compaiono solo dopo 12-24 ore. Terapia: AB, broncoscopia con lavaggi dell’albero tracheobronchiale.

Pneumotorace (PNX)

Condizione patologica benigna in cui si registra la presenza di gas all'interno del cavo pleurico. Se aria o liquidi entrano nello spazio pleurico tra la parietale e la viscerale, il normale gradiente pressorio di -4cmH₂O che tiene ancorato il polmone alla parete scompare e il polmone può collassare o comunque può esserne disturbata la respirazione.

Classificazione fisiopatologia

• Aperto
• Chiuso
• Iperteso con meccanismo a valvola

Pnx aperto

La breccia attraverso la quale penetra l’aria rimane aperta e ne consente la movimentazione, in entrata ed in uscita, durante gli atti respiratori. Causato da ferita penetrante nel torace che crea comunicazione tra ambiente esterno e spazio pleurico: collasso parenchima e sbandieramento controlaterale del mediastino. Chiusura della ferita con garza impermeabile aperta su un lato.

Drenaggio toracico!! 5° spazio intercostale su ascellare media, su linea dei capezzoli - sento efflusso aria - vedo tubo appannato - collego a valvola d’acqua. Terapia: Medicazione aperta su un lato per permettere fuoriuscita di aria durante espirazione ed evitare l’ingresso durante l’inspirazione + drenaggio toracico; Successiva riparazione chirurgica.

Mancato svuotamento di PNX dopo drenaggio toracostomico

• Difetti di strumentario: Cattiva connessione o perdite nel sistema di drenaggio con valvola ad acqua
• Problemi anatomici: Occlusione bronchiale da corpo estraneo o da secrezioni; Lesione bronchiale maggiore misconosciuta; Lacerazione polmonare estesa
• Problemi procedurali: Posizione scorretta del tubo toracico nel torace

Pnx iperteso

Causato dal rifornimento continuo di aria nello spazio intrapleurico per la presenza di ferite toraciche aperte che agiscono da valvola unidirezionale. Rapido decesso per shock cardiogeno dovuto all’ostacolo al ritorno venoso, con crollo della GCPNX iperteso con lesione toracica e polmonare a valvola. Sintomi: Dolore toracico, Dispnea, tachipnea, Tachicardia, Ipotensione, Turgore giugulare, Enfisema sc, Assenza MV, Iperfonesi plessica, Deviazione tracheale, Aumento PVC. Terapia: DRENARE!!

2° spazio intercostale su linea emiclaveare, agocannula di grosso calibro (14-16 G). Successivo posizionamento di drenaggio toracostomico.

Enfisema sottocutaneo

Lesioni della pleura e dei muscoli intercostali. Estensione da enfisema mediastinico. Comunicazione diretta con ferita esterna.

Emotorace

Presenza di sangue nello spazio pleurico. Shock emorragico da lesione traumatica dei vasi sanguigni all’interno del torace. La loro rottura può portare rapidamente a emotorace, ovvero alla presenza di sangue nel cavo pleurico. 20 - 30% incidenza nei traumi toracici.

• 90 - 95% v. intercostali o mammaria interna
• 5 - 10% v. polmonari

Emopneumotorace

Presenza contemporanea di aria e sangue nello spazio pleurico. 40 -50% incidenza nei traumi toracici. Shock con assenza MV unilaterale. Ottusità alla percussione. Posizionamento tubo toracostomico.

Indicazione toracotomia

• Fuoriuscita iniziale di oltre 1500 - 2000 ml con sanguinamento continuo
• Fuoriuscita di 500 ml/h dal drenaggio per più di un’ora
• 200 ml/h o più per 5 o 6 ore
• Continua instabilità emodinamica

Finalità drenaggio pleurico

Rimuovere liquidi o aria. Impedire che i liquidi o l’aria drenati ritornino nello spazio pleurico. Ripristinare la pressione negativa nello spazio pleurico affinché il polmone si riespanda. Drenaggio per: pneumotorace, emotorace e versamento pleurico. Circuito del drenaggio: tubo di drenaggio, tubo di raccolta, sistema di raccolta. Tubi di drenaggio: PVC, trasparenti, “rigidi”, Non pirogenici, ipoallergici, Provvisti di sentinel line, Dotati di mandrino con punta affilata o arrotondata, Dotati distalmente di aperture, Di misure variabili: 8 – 16 Ch (pediatrici), 20 – 32 Ch (adulti) lunghezza 40 – 50 cm, piccoli per aria, più grandi per i liquidi, curvi o diritti, a doppio lume.

Sede

• 2°-3° spazio intercostale sull’emiclaveare
• 5°-6° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore

La pressione positiva espiratoria spinge all’esterno aria e fluidi così come la tosse.