Appunti Chirurgia d'urgenza

TRE STADI:

1. Asintomatico

2. Sintomatico

3. Complicato

Dolore crampi forme: intermittente 32%, assente 26%, continuo 42%

Turbe dell’alvo (stipsi e/o diarrea):- 45% (Zollinger, 1968) - 62% (Parks, 1969)

Proctorragie modeste o sangue occulto positivo (dd. con carcinoma):<5%; tendenza a ripetersi con

frequenza crescente (9% al 1° anno, 20% al 4°) (Vernava et al., 1997; Longstreth, 1997)

COMPLICANZE MALATTIA DIVERTICOLARE:

1. Emorragia

2. Perforazione libera

3. Occlusione colica

4. Ascesso pericolico

5. Peridiverticolite

6. Fistola colovescicale

DAGNOSI: endoscopia, ecografia e clisma opaco

TRATTEMTNO MEDICO: FORME ASINTOMATICHE:

Regolarizzazione dell’alvo (dieta ricca di scorie, formanti massa…)

Probiotici

FORME SINTOMATICHE NON COMPLICATE:

Regolarizzazione dell’alvo

Spasmolitici

Probiotici

Antibiotici ad azione locale

Antinfiammatori (orali e topici)

FORME COMPLICATE DA PROCESSI FLOGISTICI:

Terapia medica di supporto

Antibiotici ad azione sistemica e locale

PREBIOTICI (“colonic food”) :

Substrati per la produzione dei nutrienti della mucosa colica (fibre complessi proteici, cellule esfoliate, muco,

secrezioni GI, batteri e prodotti della loro fermentazione).

Non sono attaccati dagli enzimi presenti nell’intestino tenue.

Dovrebbero rappresentare almeno il 20% del volume totale dei cibi ingeriti.

PROBIOTICI protettivi :

Flora batterica commensale, non patogena.

Metabolizza il “colonic food”, producendo nutrienti per i colonociti (acidi grassi a catena corta, aminoacidi,

poliamine, fattori di crescita, vitamine e antiossidanti).

EFFETTI BENEFICI

Colonizzano l’intestino umano

Stabilizzano la flora intestinale:

- sopprimono l’attività enzimatica batterica;

- riducono la produzione di endotossine;

- riducono l’adesione alla mucosa di germi patogeni.

Aumentano la risposta immunitaria della mucosa intestinale:

- aumentano le cellule secernenti IgA ed altre immunoglobuline;

- stimolano il rilascio locale di Interferon;

- aumentano l’assunzione di Ag da parte delle placche di Peyer

Agiscono come immunoadiuvanti per i vaccini orali: - es. Rotavirus

TERAPIA FARMACOLOGIACA: Rifaximina 2. Mesalazina

INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA: Mancata risposta alla terapia medica, Perforazione libera,

Sepsi intraddominale , Occlusione intestinale, Fistole.

MEGACOLON TOSSICO

“Il megacolon tossico è una complicanza potenzialmente letale della malattia infiammatoria cronica del colon

o della colite infettiva, caratterizzata da una diffusa o segmentaria dilatazione colica non ostruttiva associata

a tossicità sistemica.”

Una dilatazione del grosso intestino può verificarsi nel corso di svariate situazioni patologiche quali la

malattia di Hirshsprung, la sindrome di Ogilvie, la stipsi cronica e altre ancora, come manifestazione di

dismotilità intestinale

In tali circostanze, tuttavia, mancano sia gli aspetti flogistici a carico del colon sia quelli relativi alla tossicità

sistemica.

In questi casi si parla di semplice colectasia e non di megacolon tossico.

DIAGNOSI: clinica di megacolon tossico si fonda su criteri precisi identificati negli anni ’60 ma tuttora ritenuti

validi:

evidenza radiologica di colectasia (diametro del colon trasverso > 6 cm);

contemporanea presenza di almeno tre dei seguenti dati: febbre > 38°C; tachicardia > 120/min; leucocitosi >

9

10.500x10 /L; ematocrito ed emoglobina < 60% della norma;

presenza di almeno uno dei seguenti elementi: disidratazione, squilibrio elettrolitico, ipotensione, alterazione

dello stato mentale.

Il megacolon tossico può manifestarsi nel corso di coliti:

infiammatorie: colite ulcerosa, colite di Crohn , colite indeterminata

infettive : salmonella, shigella yersinia , campilobacter

parassitarie : amebiasi

virali:cytomegalovirus (HIV)

altre:colite ischemica, colite pseudomembranosa (c. difficile)

INCEDENZA: L’esatta incidenza del megacolon tossico non è nota.

Nelle IBD, intorno agli anni ’80, era stimata tra l’1-5%; oggi è sicuramente inferiore.

In tutte le altre situazioni, considerate nel loro complesso, il megacolon tossico non si manifesta in più

dell’1%.

PAZIENTE TIPICO: Maschi e femmine di tutte le età con pancolite piuttosto che con malattia segmentaria.

Alcuni pazienti ne sono già affetti al momento della diagnosi.

Fino al 30% dei pazienti sviluppa megacolon tossico entro 3 mesi dalla diagnosi.

Circa il 60 % dei casi si verifica entro i primi 3 anni della storia clinica.

CAUSE: transmuralità delle lesioni , danneggiamento dei plessi mioenterici , ipokaliemia ed altri squilibri

elettrolitici , ossido nitrico , assunzione di farmaci (anticolinergici, oppioidi, antidepressivi) , sospensione di

farmaci (corticosteroidi, sulphalazina, mesalazina)

MEGACOLON TOSSICO IMMINENTE: Aumento del gas intestinale.

Presenza di una sottile colonna d’aria nel colon discendente o trasverso (in pazienti con segni e sintomi di

colite acuta severa)

Questi segni radiologici sembrano essere predittivi di sviluppo di megacolon tossico e di scarsa risposta al

trattamento medico.

L’inizio del trattamento non appena avvenuto il riscontro di tali segni radiologici permette nella grande

maggioranza dei pazienti di impedire lo sviluppo di un severo megacolon tossico.

CLINICA: Segni e sintomi di colite acuta severa, Distensione addominale, Segni di peritonite localizzata o

diffusa (+/-), Febbre, Tachicardia, Stato di coscienza alterato

DIAGNOSI: LAB: Emogramma, elettroliti, concentrazione delle proteine ematiche (albumina), segni di

flogosi, pH arterioso. Sono essenziali controlli evolutivi quotidiani.

Imaging: Radiografia diretta dell’addome (12 → 24 ore)., TC scan (in pazienti con AIDS)., Ecografia

(assessment della risposta alla terapia).

Endoscopia: → 20 cm, senza insufflazione di aria (necessaria solo in assenza di diagnosi).

TRATTAMENTO MEDICO 48-72 ORE 7 GIORNI

• Monitoraggio in unità di terapia intensiva

• Consulenza chirurgica urgente

• Digiuno assoluto

• Sondino nasogastrico

• Terapia infusionale di liquidi ed elettroliti

• Trasfusioni (se necessario)

• Corticosteroidi

• Antibiotici

Interruzione di agenti che rallentino la motilità intestinale

Terapia specifica per agenti infettivi

Es. ematochimici giornalieri

Monitoraggio radiologico (2/die)

Manovre posturali

Supporto nutritivo endovenoso

Nutrizione Parentereale Totale (per morbo di Crohn o in pz con digiuno prolungato)

INDICAZIONI TRATTAMENTE CHIRURGICO: Fallimento del trattamento medico, Incremento della

colectasia , Peggioramento dello stato tossico, Emorragia massiva, Perforazione

OPZIONI CHIRURGICHE: Ileostomia e colostomie multiple, Colectomia e ileostomia, Proctocolectomia ,

Colectomia e ripristino della continuità intestinale (IRA, pouch)

OCCLUSIONE INTESTINALE

Arresto della progressione di solidi, liquidi e gas all’interno del canale alimentare

ILEO MECCANICO: Presenza di un reale ostacolo alla progressione intestinale

• Eziopatogenesi: OSTRUZIONE

Presenza di un ostacolo endoluminale (tumori vegetanti, corpi estranei, calcoli biliari, fecalomi)

• STENOSI

Presenza di un processo infiltrante parietale (tumori, morbo di Crohn)

• COMPRESSIONE

Presenza di una patologia extraluminale (tumori retroperitoneali, renali)

• ANGOLATURA

Formazione di angoli acuti lungo il decorso intestinale (aderenze viscero-viscerali e viscero-parietali)

• STRANGOLAMENTO

Grave compromissione vascolare del tratto occluso (invaginazione, volvolo, strozzamento da cingolo)

ILEO DINAMICO (PARALITICO): Incapacità di peristalsi con rilassamento diffuso della parete intestinale

• INFIAMMAZIONE DEL PERITONEO Peritonite di qualsiasi origine

• TRAUMI DELL’ADDOME Anche senza lesioni

• INTERVENTI CHIRURGICI

• FARMACI: Oppiacei, neuroplegici, miorilassanti

QUADRO CLINICO

Dolore addominale, chiusura dell’alvo a feci e gas, Vomito, squilibrio idro-elettrolitico

DOLORE ADDOMINALE

• ILEO MECCANICO “SEMPLICE”: DISCONTINUO

Legato alla peristalsi; si alternano attacchi più o meno ravvicinati e momenti di calma

N.B.: Quando la peristalsi cessa definitivamente, “arrendendosi” all’ostacolato transito, il paziente si sente

meglio, ma il quadro si è aggravato

• ILEO MECCANICO CON STRANGOLAMENTO: CONTINUO

Dolore continuo con recrudescenze legate alla peristalsi

CHIUSURA ALVO A FCI E GAS

• ILEO PARALITICO: TOTALE

• ILEO MECCANICO: TOTALE O PARZIALE

Vi può essere l’emissione di “acqua sporca” per svuotamento del contenuto e dei secreti della porzione di

intestino a valle dell’ostruzione

VOMITO: GASTR BILIARE, occlusione alta, VOMITO FECALOIDE occlusione bassa ileo terminale o colon

N.B.: il vomito è tanto più precoce quanto più alta è la sede dell’occlusione

DEPLEZIONE IDRICA

L’impedito transito e l’atonia parietale non permettono al contenuto liquido normalmente secreto nel lume

intestinale di venire fisiologicamente assorbito

Iponatriemia, ipokaliemia, ipocloremia

DIAGNOSI: ESAME CLINICO

• valutazione della sintomatologia

• anamnesi

• esame obiettivo

• esplorazione rettale (E.R.)

esame radiologico: RX ADDOME DIRETTO

Si basa sulle immagini naturali di contrasto, prodotte dalle raccolte liquide e di gas che si formano

nell’intestino occluso (livelli idro-aerei)

ILEO MECCANICO

• distensione limitata alla porzione di intestino a monte dell’ostacolo

• presenza di livelli idro-aerei dovuti al ristagno del liquido sovrastato dal gas

ILEO DINAMICO (PARALITICO)

• distensione diffusa

• assenza di livelli idro-aerei

Qualora le condizioni cliniche del paziente lo permettano, è possibile una diagnosi strumentale di

localizzazione, particolarmente utile al chirurgo

Rx clisma opaco (con gastrografin), Rx tubo digerente (con gastrografin), Clisma TC, Colonscopia,

EGDS

ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE Addome disteso, meteorico

diffusamente: nell’ileo dinamico e nelle fasi avanzate dell’ileo meccanico (arresto della peristalsi)

settorialmente: nelle prime fasi dell’ileo meccanico, in relazione alla porzione dell’intestino

sovradisteso

. PALPAZIONE: Addome teso, elastico (percezione tattile della peristalsi se ancora presente)

PERCUSSIONE: Suono timpanico

. AUSCULTAZIONE Silenzio addominale (ileo dinamico e fasi avanzate dell’ileo meccanico);

Borborigmi (intensi nelle fasi precoci, di “lotta” dell’ileo meccanico)

ESPLORAZIONE RETTALE: Negativa nell’ileo meccanico da ostruzione colica, può evidenziare un

fec