Appunti lezioni di Chirurgia d'urgenza

I sintomi che possono essere associati

a dolore addominale acuto sono:

Dispepsia

Vomito (che può essere tossico, riflesso ostruttivo o ematico)

alterazioni dell’alvo (come chiusura dell'alvo, diarrea, mucorrea ed ematochezia)

e alterazioni della diuresi (come ritenzione acuta di urine, urine scure, disuria, ematuria, piuria e urine color

marsala)

e i fattori anamnestici di allarme: età avanzata, febbre, perdita di peso, rettorragia e vomito

Per individuare la causa del dolore addominale, in primo luogo, vanno osservati l'atteggiamento generale

del paziente e le posizioni che assume, infatti:

- in caso di coliche addominali o di violenti dolori da ulcere gastriche o duodenali, il paziente può

assumere un decubito prono

- in caso di colica renale il paziente non riesce a trovare una posizione antalgica quindi appare

irrequieto

- in caso di peritonite il paziente si presenta disteso, rigido e immobile;

- in caso di meningite può assumere un atteggiamento a cane di fucile

- in caso di dolore pancreatico, assume una posizione a "preghiera maomettana", cioè

raggomitolato su se stesso, con le gambe flesse sulle cosce;

Poi vanno valutate le condizioni generali del paziente e quindi bisogna rileviamo i parametri

vitali (temperatura pressione frequenza cardi e respiratoria).

patologica prossima e patologica remota, fisiologica,

Dopodiché si effettua l'anamnesi, quindi:

anamnesi familiare.

Nell'anamnesi patologica prossima, il paziente informa accuratamente il medico circa le

motivazioni che lo hanno spinto alla visita quindi bisogna acquisire informazioni circa le

caratteristiche, la sede e l'irradiazione del dolore dal paziente,

Pertanto, in riferimento alle caratteristiche del dolore, il paziente può riferire:

- se il dolore è diurno o notturno, se si tratta di dolore sordo, a colpo di pugnale, terebrante,

urente, colico, continuo o se è presente pirosi;

In riferimento alla sede del dolore:

- Il dolore alla regione epigastrica può riflettere problemi del pancreas, dello stomaco o dell'intestino

tenue;

- Il dolore al quadrante superiore destro può riflettere problemi del fegato, della cistifellea e

delle vie biliari, (come la colecistite o l'epatite);

- Il dolore nel quadrante in basso a destra può indicare un'infiammazione dell'appendice, dell'

ileo terminale o del cieco (quindi può riflettere

un'appendicite, un'ileite, o il morbo di Crohn);

- Il dolore nel quadrante in basso a sinistra può indicare diverticolite, costipazione

o patologie delle ovaie (nelle donne).

Mentre invece per quanto riguarda l'irradiazione, se il dolore si irradia alla spalla, può riflettere

colecistite), pancreatite.

se si irradia posteriormente può riflettere

È importante, anche, effettuare la valutazione dell'intensità del dolore attraverso l'utilizzo di

scale validate come (ad es scala numerica, scala analogica visiva e scala verbale) e

acquisire

informazioni sulle eventuali variazioni delle abitudini alimentari e dell'alvo, in modo tale da

individuare elementi importanti che possono concorrere a una diagnosi di:

https://www.google.com/amp/s/www.gastroepato.it/semeiotica_gastro_1.htm

dopodiché si passa all'anamnesi patologica remota, per cui, si chiede al pz se ha avvertito altre

volte questo dolore, se soffre di patologie del comporto addominale e se assume farmaci gastrolesivi;

poi si fa l'anamnesi fisiologica per cui si chiede al pz se è fumatore, se l'alvo è regolare o irregolare,

viene indagata la minzione (quantità, frequenza e il colore), si chiede se presenta minzione notturna e

nelle donne si chiedono informazioni anche sul ciclo mestruale, su eventuali perdite vaginali e sul

rischio di gravidanza;

e poi è il turno dell'anamnesi familiare, che ha la funzione di indagare sui fattori di rischio familiari

per rilevare eventuali condizioni predisponenti come ad esempio neoplasie, cardiopatia ischemica e

colelitiasi.

Dopodiché si effettua l'esame obiettivo dell'addome:

Prima di tutto si effettua l'ispezione che consente di valutare: il grado di distensione della parete, la presenza di

meteorismo, ascite o ecchimosi (come ad esempio il segno di Gray Turner e quello di cullen sono la spia di una

pancreatite acuta)

poi si valuta la presenza di eventuali ernie,laparoceli e cicatrici da pregressi interventi chirurgici (che possono

essere causa di occlusione intestinale);

poi si effettuano palpazione percussione auscultazione:

la palpazione è determinante nell'accertare: rigidità e contrattura della parete addominale,

che è un importante segno di peritonite;

la dolorabilità di alcuni punti

e la positivizzazione di alcune manovre: ad esempio, la manovra di Murphy, che viene utilizzata per

indagare la presenza di dolore colecistico;

e i segni di di Blumberg, mcburney e di Rovsing, che tipicamente risultano positivi in caso di

appendicite acuta

con la percussione si possono rilevare ottusità e timpanismo

e con l'auscultazione si valutano la presenza di soffi vascolari e la peristalsi intestinale pertanto sarà possibile

apprezzare iperperistaltismo (ossia esaltata attività della peristalsi intestinale) oppure assenza dell'attività

peristaltica (che depone per un quadro clinico di ileo paralitico)

https://www.slideserve.com/fleur-glass/pancreatite-acuta

Infine, il percorso diagnostico si completa con esami di laboratorio approfonditi e/o con esami

strumentali.

Gli esami di laboratorio richiesti in caso di addome acuto sono:

Esame delle urine, test di gravidanza, emocromo, amilasi, lipasi, indici di colestasi, lattico

deidrogenasi, (indicatore non specifico di danno tissutale acuto o cronico),fosfochinasi

creatinina, troponina, mioglobina, PCR e PCT

Inoltre può essere richiesto l'emogasanalisi

Invece, per quanto riguarda gli esami strumentali, possono essere richiesti:

ECG, TAC dell'addome, ecografia dell'addome, laparoscopia esplorativa e laparotomia esplorativa

OCCLUSIONE INTESTINALE

Per occlusione intestinale, si intende l'arresto completo e persistente del transito intestinale, quindi sia feci che

gas.

Può essere di due tipi: meccanico quando è presente un ostacolo meccanico dentro al lume e quindi si parla di

ileo meccanico, quando invece, la muscolatura smette di funzionare e la peristalsi si blocca, si parla di ileo

paralitico

L'ileo paralitico può essere determinato da cause intraaddominali ed extra addominali.

Le principali cause intra addominali sono: peritonite pancreatite acuta, dolore intenso (causato ad esempio da

colica renale) emorragia o floglosi retroperitoneale.

Le cause extra addominali di ileo paralitico dipendono: dall'aumento del tono del vago (in quanto i visceri sono

innervati dal nervo vago) da patologie che compromettono organi distanti (come ad esempio broncopolmonite,

emorragia cerebrale, infarto del miocardio), oppure da *cause sistemiche* come ad esempio alterazione

elettrolitiche (quindi ipokalemia, iponatremia, diminuzione della concentrazione del magnesio) oppure da

alterazioni metaboliche come ad esempio l'alcalosi o la chetoacidosi diabetica, oppure dall'assunzione di

farmaci come ad esempio i narcotici.

Ileo meccanico invece può essere causato da: occlusione intraluminale occlusione intraparietale

Occlusione intraluminale (che può essere provocata ad esempio dal fecaloma, o dal bezoario, che consiste in

parti di frutta e verdura non digeribili).

L'Occlusione parietale è un aumento dello spessore parete che può essere determinato ad esempio da tumori

o da fibrosi.

L'Occlusione extralumale dovuta a una causa esterna che provoca

APPENDICITE

PERITONITE

TRAUMA

I “traumi” nel nostro organismo si verificano

quando una forza esterna di vario tipo

ed intensità colpisce il corpo in un dato punto

Le cause possono essere tante come

ad esempio cadute, urti, lesioni accidentali,

incidenti stradali e sportivi e atti violenti

Si distinguono essenzialmente due tipi

di trauma: trauma “chiuso” o “aperto”:

I traumi aperti: sono quei traumi in cui la forza ha determinato interruzione dei tegumenti (la pelle NON rimane

integra) e quindi si crea un tramite

tra l’esterno e le strutture interne dell’organismo

I traumi chiusi: sono quei traumi in cui la forza NON ha determinato interruzione dei tegumenti (la pelle rimane

integra);

I traumi aperti sono provocati da ferite da taglio o da punta e sono più soggetti ad infezione per contaminazione

batterica rispetto a quelli chiusi;

I traumi chiusi sono meno “appariscenti” ma – proprio per questo – sono più subdoli di quelli aperti perché, nelle

fasi iniziali, possono celare lesioni importanti di organi interni che possono essere fatali in brevissimo tempo.

Si distinguono 3 tipi di ferite da punta:

trapassanti, penetranti o tranfosse

si dicono trapassanti: quando attraversano completamente un segmento corporeo, come

ad esempio un arto;

penetranti: quando raggiungono una delle tre cavità:cerebrale,toracica o addominale;

e transfosse: quando la ferita penetrante presenta oltre al foro di entrata anche quello di

uscita

Le ferite da punta, sono prodotte da agenti appuntiti (come spine, aghi e chiodi), si presentano

con un foro di entrata più o meno piccolo e con un tragitto di lunghezza variabile che ne

determina la distinzione in: superficiali e profonde.

Vanno incontro ad una rapida guarigione (favorita dalla loro stessa conformazione) ma implicano

maggiori rischi d'infezione, in quanto, sono impossibili da detergere, inoltre, la penetrazione

dell'oggetto all'interno della ferita, può introdurre materiale inquinante, come: polvere, terriccio e

brandelli di stoffa che (a causa della forma stretta e allungata della lesione) vengono trattenuti,con la

conseguente formazione di infezioni localizzate e ascessi.

Dato che la ferita da punta, è poco dolorosa e scarsamente sanguinante in genere, tende ad essere

sottovalutata; anche perché è oggettivamente difficile stabilirne l’entità in quanto (anche se si ha a

disposizione l’agente vulnerante) non è possibile avere la certezza

di quanto sia penetrato e quale direzione abbia seguito, inoltre, anche quando si estrae l'oggetto

appuntito, è impossibile la definizione esatta del suo percorso.

Inoltre, questo tipo di ferita, non deve essere sondato (nè col tampone di cotone, nè coi

polpastrelli) perché se è stato lacerato il peritoneo, sondando si corre il rischio di introdurre nuove

infezioni o causare ulteriori danni.

Invece le ferite da taglio e l'impalamento all'

addome anteriore (in pazienti emodinamicamente stabili e senza