Appunti di Area Critica - Anestesia e rianimazione

Anestesia

Cenni storici

• Medici cinesi e greci: polveri a base di oppio e haschish
• Medici aztechi: bevande inebrianti (convolvolo)
• Dioscoride, Plinio il Vecchio, Galeno: polvere di vino e di mandragora
• Medici medioevali (Nicolò Salernitano, Giambattista della Porta de Chaliac): vapori soporiferi e liquidi contenenti oppio, succhi di giusquiamo e mandragora
• Parè, Valverde, Moore (1564, 1600, 1784): blocco sensitivo mediante compressione dei tronchi nervosi
• Davy (1798) scopre le proprietà esilaranti e analgesiche del protossido d'azoto (N₂O) e ne consiglia l'uso per le estrazioni dentarie
• Crawford Long (1842), avendo notato che alcuni tossicomani soliti inalare etere etilico divenivano insensibili al dolore, comincia ad utilizzarlo per interventi chirurgici (non ne dà notizia)
• Clarke (1842) lo usa per estrazioni dentarie (non ne dà notizia)
• Horace Wells (1844), dentista, sperimenta su sé stesso e su altri il N₂O. Una dimostrazione pubblica, però, fallì.
• 16 ottobre 1946 Etere-Day: prima dimostrazione di intervento chirurgico indolore con inalazione di etere al MGH di Boston.

Anestesia locale

Il paziente non perde conoscenza e rimane sveglio mentre viene privata della sensibilità solo la parte da sottoporre all'intervento. Gli anestetici agiscono bloccando la conduzione nervosa, il recettore per il neurotrasmettitore acido gamma-aminobutirrico (GABA) che agendo sul recettore determina l'ingresso di cloro nella cellula.

Meccanismo d'azione

Un'azione comune degli anestetici generali è l'aumento della soglia d'eccitazione delle cellule; inoltre quasi tutti riducono l'aumento del potenziale d'azione interferendo con l'afflusso del Na+. Non si conosce ancora con precisione il sito d'azione. La correlazione tra potenza anestetica e la liposolubilità suggerisce un sito d'azione lipofilo (esistono molteplici teorie). Agiscono su tutte le cellule eccitabili (SNC, SNA, Sist.CV...). L'anestetico si lega al recettore il GABA che aumenta la frequenza di apertura facendo entrare ioni negativi più frequentemente nella cellula, bloccando la trasmissione.

Anestesia generale

Somministrazione endovenosa di farmaci gestita da un computer con impostazione manuale della concentrazione plasmatica (Inalatore di Morton). Comporta la perdita reversibile della coscienza.

Componenti dell'anestesia generale

• Perdita della coscienza
• Rilascio muscolare
• Controllo del dolore riflesso

Farmaci per l'anestesia generale

• Ipnotici e BDz (perdita di coscienza)
• Agenti inalatori (rilascio muscolare, perdita di coscienza e controllo del dolore riflesso)
• Neurolettici (controllo del dolore riflesso e perdita della coscienza)
• Analgesici (controllo del dolore riflesso e perdita della coscienza)
• Miorilassanti (rilascio muscolare)

Un buon livello di anestesia si ottiene mediante il controllo di tutte le sue componenti garantendo:

• La modulazione del livello
• La completa reversibilità dell'effetto dei farmaci con recupero della connessione all'ambiente
• La minima interferenza possibile con la fisiologia, controllando l'omeostasi
• L'assenza di effetti tossici

Componenti dell'anestesia generale

Analgesia (abolizione del dolore)

Tipi di recettori morfinici su cui agiscono le endorfine e gli anestetici oppioidi

• µ 1 analgesia sopraspinale, euforia
• µ 2 dipendenza fisica, depressione respiratoria (ß-endorfine)
• K analgesia spinale, sedazione, miosi (ß-endorfine)
• δ analgesia spinale (ß-endorfine)
• σ disforia e allucinazioni

Classificazione in base all'attività recettoriale

• AGONISTI: si legano al recettore attivandone la risposta
  • Morfina
  • Meperidina
  • Fentanil
  • Remifentanil
  • Sufentanil
• AGONISTI-ANTAGONISTI: hanno azione agonista su un tipo di recettore ed antagonista su di un altro
  • Pentazocina
• AGONISTI PARZIALI: si legano al recettore attivando una risposta inferiore a quella dell'agonista puro
  • Buprenorfina
• ANTAGONISTI: si legano al recettore senza attivarlo e bloccando l'effetto degli agonisti
  • Naloxone

Anestetici generali endovenosi derivati dalla morfina chiamati oppioidi

Utilizzo in infusione continua come analgesico nell'anestesia TIVA (totalmente endovenosa) anche controllata da computer per raggiungere un target di azione desiderato oppure come supporto nell'anestesia bilanciata cioè una combinazione endovenosa e inalatoria.

• Sufentanil (Fentatienil®)
• Remifentanil (Ultiva®)
• Fentanil (Fentanest®)
• Alfentanil (Fentalim®)

Questi farmaci hanno proprietà sedative ad alte dosi. Nell'anestesia utilizziamo sempre gli stessi recettori delle endorfine aumentando le dosi.

Oppioidi (effetti)

Sistema nervoso centrale

• Analgesia, sedazione
• Depressione resp, depressione riflesso della tosse
• Miosi, prurito, nausea e vomito
• Rigidità muscoli scheletrici, mioclonie

Anestetici generali inalatori

• Sevoflurane
• Desflurane

Mac: concentrazione alveolare minima

MAC = è la concentrazione in % nella miscela inalata che rende immobili il 50% dei pazienti esposti ad uno stimolo doloroso (incisione). INDICE DI POTENZA/confronto. Rilascio nel circuito respiratorio di anestetici inalatori tramite vaporizzatore.

Stadi dell'anestesia generale

• Stadio 1 analgesia
• Stadio 2 delirio
• Stadio 3 anestesia chirurgica (perdita dei riflessi spinali, riduzione riflessi muscolari, paralisi muscoli intercostali, scomparsa tono muscolare)
• Stadio 4 paralisi respiratoria

Effetti avversi sui vari organi

Effetti sul sistema cardiocircolatorio

• Diminuzione Pressione Arteriosa
• Diminuisce/aumenta Frequenza cardiaca
• Diminuisce Gittata cardiaca
• Diminuiscono Resistenze periferiche
• Aumenta Pressione atriale dx
• Diminuisce consumo di O₂
• Diminuisce contrattilità cardiaca

Effetti sul sistema respiratorio

• Diminuzione Tidal volume
• Diminuzione Frequenza respiratoria (senza compenso V minuto)
• Diminuzione risposta alla CO₂
• Aumento PaCO₂
• Depressione della funzione mucociliare
• Broncodilatatori (non tutti in ugual misura)

Effetti sui reni

• Diminuzione Velocità filtrato glomerulare
• Diminuzione flusso ematico renale
• Aumento Resistenze vascolari renali

Effetti sul fegato

• Diminuzione/aumento Flusso ematico epatico

Ipnosi (abolizione della coscienza)

Fondamentale in anestesia, utilizzati soprattutto Propofol e Ketamina (solo questo anche analgesico, non deprime la respirazione) e Tiopentale (abbassa la pressione cerebrale spegne il cervello del tutto).

Miorisoluzione (rilassamento)

Agisce solo sui muscoli striati, no sui muscoli lisci (cuore).

Bloccanti neuromuscolari

• 1500: Sir Walter Raleigh scopre la pozione in cui gli Indiani dell'America del Sud imbevevano le punte delle frecce
• 1942: impiego della d-tubocurarina durante anestesia generale
• 1943: Wintersteiner e Dutcher estraggono notevoli quantità di d-tubocurarina dal Chondodrendontomentosum

Placca neuromuscolare

Sinapsi che gli assoni dei motoneuroni stabiliscono con le fibre muscolari scheletriche. I terminali assonici rilasciano acetilcolina (ACH) che si lega alla subunità alfa del recettore nicotinico post-sinaptico. Solo il legame simultaneo di due molecole di Ach con le due subunità alfa permette l'apertura del canale.

• Fibra nervosa (amielinica) + placca della fibra muscolare, separate dallo spazio sinaptico (60 micron)
• Unità motoria: arborizzazioni della fibra nervosa + fibre muscolari relative. I terminali assonici rilasciano acetilcolina (Ach) che si lega al recettore nicotinico post-sinaptico. Il legame simultaneo di due molecole di Ach con il recettore permette l'apertura del canale del sodio facendo entrare il sodio e attivando così la depolarizzazione.
• Curari depolarizzanti: Si fissano ai recettori per un periodo molto lungo tenendo aperto il canale del sodio. Il periodo prolungato di stimolazione rende insensibile il recettore all'acetilcolina.
• Curari non depolarizzanti: Si fissano ai recettori in maniera competitiva impedendo il legame con l'acetilcolina e quindi l'apertura dei canali del sodio.

Farmaci miorilassanti

• Meccanismo d’azione: competitivo, non competitivo
• Composizione chimica: Steroidei, benziisochinolonici
• Durata d’azione clinica: ultrabrevi, a breve durata d’azione, a durata d’azione intermedia, a lunga durata d’azione

Miorisoluzione (paralisi dei muscoli)

Somministrazione endovenosa a boli o infusione continua. Bloccano la contrazione muscolare dei muscoli striati. Dopo alcuni minuti dalla loro somministrazione il paziente è in apnea ventilatoria di tipo periferico e deve essere ventilato. Vengono utilizzati per favorire l'intubazione, la ventilazione meccanica e consentono al chirurgo di aver un miglior campo operatorio per accedere alle zone profonde. Sono antagonizzati da sostanze specifiche decurarizzanti.

• Atracurio
• Cisatracurio
• Vecuronio
• Rocuronio

Somministrazione continua vs boli refratti

• Durata intervento
• Condizioni cliniche del paziente e stati morbosi concomitanti
• Tipo di rilasciamento richiesto
• Possibilità di antagonizzare

Il monitoraggio della curarizzazione ci aiuta a modulare la curarizzazione durante l'intervento chirurgico e soprattutto a prevenire le sequele respiratorie da accumulo o da curarizzazione residua (PORC) nel post-operatorio.

Nervo ulnare

• Nella routine clinica è il più utilizzato perché è facilmente accessibile.
• Decorre sul lato volare dell'avambraccio parallelamente all'arteria ulnare.

Fasi dell’anestesia generale

Fase preoperatoria

Ha lo scopo di diminuire lo stress del paziente all’ingresso in sala operatoria e facilitare l’induzione dell’anestesia stessa. Viene ottenuta generalmente somministrando benzodiazepine anche in reparto prima di essere chiamati in sala operatoria o nella presala operatoria in associazione ad analgesici oppioidi. È il momento in cui si posizionano gli accessi vascolari.

Fase intraoperatoria

• Induzione: Farmaci in sequenza durante l’induzione, ventilazione in maschera, intubazione orotracheale o nasotracheale. Predisporre sempre tutto il materiale per l’intubazione difficile imprevista compreso un broncoscopio e un kit da tracheotomia d’urgenza.
• Mantenimento:
  • Con gli analgesici alogenati: sevolflurane, desflurane. Vengono somministrati al paziente per via inalatoria, attraverso il tubo orotracheale o la maschera laringea oppure attraverso la maschera facciale. Vengono posti nei vaporizzatori dell’apparecchio di anestesia in fase liquida e vengono quindi trasformati in vapori.
  • Con due farmaci in infusione o bolo o anche con controllo «target» computerizzato delle dosi: IPNOTICO per mantenere lo stato di incoscienza. Generalmente si utilizza il Propofol (Dose 3-12 mg/Kg/h), OPPIOIDE per garantire l’analgesia. Il più indicato è il Remifentanil perché grazie al suo metabolismo plasmatico e non d’organo non genera fenomeni di accumulo.
• Al paziente deve essere comunque somministrato O₂ per via inalatoria e può essere somministrato un altro gas anestetico, il protossido di azoto N₂O insieme all’ossigeno.
• Risveglio dall’anestesia ed estubazione del paziente

Fase postoperatoria

Gestione del paziente in recovery room. È una Sala Risveglio adiacente alla Sala Operatoria dotata di un ventilatore e tutti i monitoraggi di cui il paziente possa aver necessità.

Obiettivi:

• Smaltimento anestetici generali
• Stabilizzazione parametri vitali
• Stabilizzazione temperatura
• Controllo bilancio idro-elettrolitico
• Intervento invasivo in caso di complicanza acuta
• Impostazione adeguata analgesia postoperatoria
• Recupero dell’attività motoria in caso di anestesia locoregionale
• Accertare la respirazione e applicare ossigenoterapia
• Controllare lo stato cutaneo e la temperatura
• Accertare il sito chirurgico, i drenaggi ed il loro contenuto
• Accertare il livello di coscienza, l’orientamento, e il movimento degli arti
• Accertare il livello di dolore la sede e le caratteristiche
• Accertare la via di somministrazione della terapia antalgica
• Posizionare il paziente per il miglior confort, sicurezza ed espansione polmonare
• Accertare i siti endovenosi, la pervietà e la velocità d’infusione
• Accertare e interpretare le entrate e le uscite, gli elettroliti e i livelli di emoglobina
• Accertare la diuresi e il catetere urinario ed il sistema di raccolta
• Predisporre supporti per eventuale presenza di vomito

Non è possibile definire il tempo di permanenza del paziente nella RR, poiché questo dipende, a parità di intervento, dalle condizioni cliniche del singolo paziente.

Criteri di dimissibilità

• Paziente cosciente
• Parametri cardiocircolatori stabili
• Assenza di depressione respiratoria
• Assenza di sanguinamento in corso
• Assenza di nausea e vomito
• Buona analgesia e recupero dell’attività motoria in caso di anestesia locoregionale

Anestesia locale

Forme di anestesia locale, in funzione del sito di inoculo

• BLOCCO DI UN NERVO PERIFERICO TRONCULARE: Richiede in media 10 ml di soluzione anestetica. Si può bloccare un nervo lungo un qualsiasi punto del suo decorso.
• BLOCCO DI UN PLESSO NERVOSO PLESSICA: Blocco di un fascio nervoso costituito da più nervi. Si può eseguire più o meno vicino all’emergenza dalla radice.

Ordine temporale di insorgenza: la paresi precede l’anestesia perché all’interno del fascio le fibre motorie decorrono nel mantello mentre le sensitive sono più al centro. Inversa progressione avrà la regressione del blocco.

• ANESTESIA SUBARACNOIDEA (SPINALE): Iniezione di anestetico locale nel liquido cerebrospinale che induce una paralisi temporanea motoria e sensitiva. Si possono utilizzare soluzioni iperbariche (aggiunta di glucosio) più pesanti rispetto al liquor o ipobariche più leggere. I segmenti bloccati varieranno in base alla posizione del paziente. Il volume della soluzione è molto inferiore a quello utilizzato per la peridurale.
• ANESTESIA EPIDURALE (PERIDURALE): Iniezione di anestetico locale all’interno dello spazio peridurale (spazio virtuale compreso tra il legamento giallo e la dura madre). L’anestetico posto in questo spazio agisce per diffusione e bagna le radici contenute nello spazio subaracnoideo attraverso la dura. Il volume da iniettare è maggiore rispetto alla subaracnoidea; in media 2.5 ml ogni metamero da bloccare. Si può eseguire nei diversi tratti della colonna. Può essere posizionato un catetere peridurale per l’infusione continua o a boli di anestetici locali e/o adiuvanti oppioidi per il trattamento del dolore postoperatorio.

Sedazione in terapia intensiva

L'85% di tutti i pazienti in terapia intensiva richiede una ventilazione invasiva o non invasiva. L’intubazione e la ventilazione meccanica sono presenti dal 55% al 70% dei pazienti settici ricoverati in terapia intensiva, il che rende inevitabile la sedazione. Alla luce di ciò, è cruciale valutare e discutere quale è l’effetto e l’impatto della sedazione nel paziente critico.

Vecchio modello

Paziente grave sedazione: Un trattamento aggiuntivo che comincia all’ammissione in terapia intensiva che deve essere mantenuto fino a che il paziente lo richiede e migliora.

Nuovo modello

Paziente grave sedazione, analgesia, omeostasi cardiovascolare, infiammazione, risposta immunitaria, funzione organi, profilassi delirio. Gli analoghi sedativi interferiscono con la progressione della malattia in diversi modi e diventano parte della terapia.

Indicazioni assolute di non sospensione della sedazione

• Insufficienza respiratoria grave e ARDS. Tutte le condizioni di ipossia o ipercapnia che richiedono ventilazioni particolari, utilizzo di bloccanti neuromuscolari (curare) circolazioni extracorporee.
• Trauma cranico grave o situazioni di aumento della pressione intracranica:
  • Aspirazione secrezioni dal tubo endotracheale (causa aumento della pressione intracranica se il paziente non è sedato).
  • Agitazione (causa aumento della pressione intracranica se il paziente non è sedato).
  • Instabilità emodinamica associata a infarto del miocardio o ischemia.
• Per diminuire il consumo miocardico di ossigeno o favorire l’utilizzo di un contropulsatore o altre forme di supporto meccanico cardiovascolare.

10 comuni ragioni in TI

• Non abbiamo diminuito la sedazione perché...
• Grave insufficienza respiratoria o ARDS.
• Asincronia tra ventilatore e paziente.
• Risveglio agitato durante la sospensione giornaliera della sedazione.
• Evidente rischio di percepire dolore.
• Quando muoviamo il paziente per il nursing il dolore aumenta.
• Perché deve fare una procedura o esame più tardi (anche se magari è previsto il giorno successivo).
• Non ho avuto tempo.
• Mi sono scordato.
• Perché il paziente può essere sveglio e ricordare la sofferenza del ricovero e avere un disordine psichiatrico post-traumatico.
• Perché pensavo avesse la giusta sedazione.

Ambiente

• Illuminazione intensa
• Inusuale e spaventoso
• Gente indaffarata che minaccia di fare attività
• Rumore, discussioni, discussioni telefoniche
• Malato critico nel letto