Appunti di anatomia umana

La pelvi come struttura ossea

La pelvi è composta dal cingolo pelvico: ileo (l’unico ad essere in contatto con la colonna vertebrale), ischio, pube. Connette la colonna ai due femori e delimita la cavità pelvica.

Incisure ischiatiche e stabilità della pelvi

La grande incisura ischiatica (superiore), grazie al legamento sacro-spinoso, diventa il grande forame ischiatico. La piccola incisura ischiatica (inferiore), grazie al legamento sacro-tuberoso, diventa il piccolo forame ischiatico. I due legamenti si incrociano e donano stabilità alla pelvi, legandola alla zona sacrale della colonna. Hanno la stessa funzione anche il sacro-iliaco anteriore e posteriore. La sola unione ossea non permetterebbe la necessaria stabilità.

Promontorio del sacro e cavità pelvica

Il promontorio del sacro è il punto di incontro tra lordosi lombare e cifosi sacrale, dove viene scaricato l’intero peso corporeo. All’interno del grande forame ischiatico troviamo il piriforme. Esso distingue due zone (attraverso cui passeranno vasi e nervi): sopra e sotto il piriforme. La tuberosità ischiatica e il ramo ischiopubico delineano il forame otturatorio, riempito dalla membrana otturatoria, a cui si attacca il muscolo otturatore (interno ed esterno). Rimane un piccolo spazio, il canale otturatorio.

Cingolo pelvico dimorfico

Il cingolo pelvico è dimorfico, cioè differente nel maschio e nella femmina: l’arco pubico maschile è inferiore a 70°, quello femminile è superiore a 80°. La coniugata interspinosa (10 cm) è il punto più stretto del canale del parto. La linea arcuata (13 cm) rappresenta il confine tra la grande (falsa) pelvi (sopra, parte inferiore cavità addominale) e la piccola (vera) pelvi (sotto, circondata da cingolo pelvico).

Inlet e outlet del canale del parto

L'inlet (stretto pelvico superiore) si estende dal promontorio del sacro al margine superiore della sinfisi pubica. L'oulet (stretto pelvico inferiore) si estende dal coccige al margine inferiore della sinfisi pubica. Sono due importanti restringimenti del canale del parto (entrambe 11 e 10 cm). Quello superiore è più ampio: la pelvi è un imbuto. Lo stretto superiore è tutto osseo: promontorio del sacro, linea arcuata, pecten pubis e cresta pubica. Lo stretto inferiore è osseo e legamentoso: il sacro-tuberoso costituisce la parte legamentosa posteriore.

Pareti della cavità pelvica

La muscolatura striata (volontaria) delimita la cavità pelvica ed è perforata dall’ano, vagina e uretra. È fondamentale per la continenza fecale e urinaria. È costituita da una parete antero-inferiore, due pareti laterali, una parete postero-laterale e un pavimento (diaphragma, speculare a quello toracico) pelvico.

Muscolatura della cavità pelvica

La parete postero-laterale è costituita dal muscolo piriforme e dal muscolo (ischio-)coccigeo (che va dal coccige alla spina ischiatica). Le due pareti laterali sono costituite dai due muscoli otturatori interni. Il muscolo elevatore dell'ano, che alzandosi chiude il canale anale contribuendo alla continenza fecale, è costituito da: ileo-coccigeo, pubo-coccigeo e pubo-rettale (l’unico a partire da un osso per finire ad un altro muscolo: circonda il retto, normalmente è teso e chiude il retto portandolo avanti; si rilascia con la defecazione, distendendo il retto). Questi muscoli rappresentano il diaframma uro-genitale.

Arco tendineo e pavimento pelvico

L'arco tendineo del muscolo elevatore dell'ano è la zona di attacco tra il muscolo elevatore dell'ano e l'otturatore. Siamo sullo stesso "livello di restringimento" della spina ischiatica. Ricorda: il pavimento pelvico costituisce il "soffitto" del perineo. Il muscolo elevatore dell'ano è sia pelvico (sopra) che perineale (sotto). Lo stesso vale per l'otturatore: sopra l'arco tendineo è pelvico, sotto perineale. I muscoli perineali profondi formano il diaframma uro-genitale (non propriamente corretto, dal momento che sono muscoli del pavimento pelvico). L’epimisio che ricopre esternamente i muscoli perineali profondi si chiama membrana perineale.

Dimorfismo pelvico

È un caso di struttura dimorfica:

• Maschio: 2 muscoli - muscolo perineale trasverso profondo e sfintere esterno dell’uretra.
• Femmina: 4 muscoli - ai due precedenti si aggiungono lo sfintere uretro-vaginale (sopra lo sfintere esterno dell’uretra, serve a unire uretra e vagina) e il compressore dell’uretra.

Nella donna abbiamo un sistema performante per la continenza urinaria, per via della presenza dell'apertura vaginale.

Fasce pelviche

1) Membranosa: parietale (epimisio: ricopre i muscoli del pavimento pelvico) o viscerale (che ricopre le varie parti).

2) Endopelvica: lassa o condensata (tendini). Vanno ad unire quelle che sono le fasce parietali o viscerali. La fascia membranosa deriva dalla fascia trasversale, epimisio del muscolo trasverso dell’addome (il più interno dei tre), che si attacca al pube e da lì va a rivestire la pelvi: continuità muscoli dell’addome con quelli pelvici. Questa "pellicola" diventa prima fascia pelvica parietale, per poi ribaltarsi e diventare viscerale (ma è la stessa).

Il peritoneo rappresenta la fascia che si appoggia sopra le fasce viscerali degli organi pelvici senza ricoprirli completamente. Le fasce endopelviche (vedi arco tendineo della fascia pelvica) uniscono viscere al muscolo della parete attraverso un ponte tra la fascia parietale e viscerale. Vedi la vescica che viene completamente circondata e fissata.

Ricorda: andando verso il perineo, uretra e parete anteriore della vagina si fondono nella stessa fascia endopelvica (vedi slide 46): fascia pubo-vescicale, o anche pubo-cervicale. Il pubo-vescicale è sopra al pubo-cervicale. Separare queste fasce non è molto difficile. Dopo il parto o con la vecchiaia, questa fascia può cedere e dare incontinenza urinaria.

Ricorda: il corpo e il fondo dell’utero possono muoversi, non il collo > è saldato da tre legamenti.

Il collo dell’utero si intromette all’interno della vagina, formando un ponte tra la fine delle due pareti vaginali e il collo stesso: fornice. La parete posteriore della vagina è molto più lunga della parete anteriore: il fornice posteriore è fondamentale per l’annidamento degli zoi. La portio guarda esattamente verso il fornice posteriore:

• Legamento utero-sacrale (posteriore)
• Legamento cervicale trasverso o di Mackenrodt o cardinale (laterale da entrambi i lati)
• Legamento pubo-cervicale (anteriore)

Nel maschio, la più importante fascia è la pubo-prostatica (che corrisponde alla pubo-cervicale/pubo-vescicale nella femmina). Come nella femmina, ha a che fare con l’uretra, che nel maschio passa in parte dentro la prostata. Questo legamento è rilevante da un punto di vista chirurgico per l’erezione: dentro ci passano nervi e vasi diretti al pene > in caso di prostatectomia c’è il rischio di recidere anche i nervi contenuti nel connettivo e causare impotenza coeundi (nerve sparing).

Spazi pelvici

Posteriormente, nell’utero-sacrale si forma uno spazio dovuto alla presenza del retto: recesso retto-uterino o del Douglas, che viene riempito dalle anse del piccolo intestino (che devono potersi muovere, peritoneo permettendo). Nel maschio abbiamo il recesso retto-vescicale. N. B. il cardinale è importante perché ci passa l’arteria uterina. Parte dalla parete posteriore del corpo e poi si dirige anteriormente, sfruttando questo legamento. Problemi collegati all’isterectomia: l’acqua passa sotto il ponte.

Nervi pelvici

1) Innervazione somatica: plessi sacrale e coccigeo e nervo otturatore del plesso lombare.

2) Innervazione autonoma (autonomica): tronco del simpatico e nervi parasimpatici.

Innervazione somatica

Plesso lombo-sacrale: nervo sciatico e nervo pudendo. Il nervo pudendo innerva praticamente tutta la pelvi. È un nervo misto: è motore (per i muscoli perineali scheletrici e gli sfinteri) e sensitivo (per la cute, il pene e il clitoride). Passa tra l’ischio-coccigeo e il piriforme, sotto al sacro-spinoso, nel canale di Alcock (nel muscolo otturatore interno, insieme all’arteria pudenda). Esce a livello delle tuberosità ischiatiche e si divide nel ramo che andrà all’ano e in quello che andrà ai genitali (l’anestesia viene fatta nel punto di diramazione). Il nervo può essere costretto dal sacro-spinoso e il sacro-tuberoso, oltre che dal grasso.

Innervazione autonoma

[Simpatico e parasimpatico] Catena di gangli paravertebrali (assone pregangliare breve, postgangliare lungo): puramente simpatica. Da loro partono dei nervi (altrettanto simpatici):

• Splancnici toracici
• Splancnici lombari
• Splancnici sacrali

Il parasimpatico ha i suoi pochi gangli accanto o all’interno del viscere (assone pregangliare molto lungo e postgangliare molto breve); a questi arrivano delle fibre che provengono dal midollo spinale. Sono parasimpatici gli splancnici pelvici. Da qui originano dei plessi (insieme di nervi): ipogastrico superiore (SIMPATICO) > nervi ipogastrici simpatici > ipogastrico inferiore (MISTO: splancnici sacrali [simpatici] e splancnici pelvici [parasimpatici]).

Vascolarizzazione della pelvi

Aorta: A livello del promontorio del sacro diventa molto piccola: arteria iliaca comune (una di destra e una di sinistra), che è "comune" a: arteria iliaca interna e arteria iliaca esterna (arto inferiore). L’arteria iliaca interna è la regina dell’irrorazione pelvica e si biforca in tronco anteriore (irrorazione principalmente viscerale: utero, vagina, vescica). Tuttavia la glutea inferiore è irrorata dal ramo anteriore; e tronco posteriore (irrorazione principalmente muscolare non propriamente nel cingolo pelvico: glutei). L’arteria glutea superiore (ramo della posteriore) passa esattamente sopra il piriforme.

Direttamente dall’aorta arriva un altro vaso: arteria ovarica (nella femmina), arteria testicolare (nel maschio). Perché, pur essendo visceri pelvici, non vengono irrorati dall’iliaca comune? Perché l’origine embriologica di ovaio e testicolo è nella parte alta del corpo. Anche le vene drenano direttamente nella cava inferiore. L’ovaio si porta dietro vasi sanguigni, linfatici, nervature. Per scovare il tumore nato dall’ovaio posso dover risalire fino al diaframma per scovarlo.

Anastomosi arteriose e vene pelviche

Le vene pelviche formano anastomosi porto-cavale. Dalle vene di vescica, utero, prostata e altre visceri > vena iliaca interna > iliaca comune > vena cava inferiore. Nella parte superiore del retto abbiamo invece un sistema portale: una grande vena che entra nel fegato, portando al suo interno tutto il sangue proveniente dall’intestino > viene qui filtrato dal fegato che riprende i nutrienti e poi va nella cava inferiore; nella parte inferiore del retto abbiamo un’anastomosi: il sangue venoso può finire nel sistema portale o nel sistema cavale. Un po’ di sangue va nella via cavale e un po’ nella via portale. Nel plesso rettale, la parte terminale si chiama plesso emorroidario. Nel caso di problemi al fegato il sangue non riesce più ad andare al fegato, aumenta la pressione, ma deve prendere la via portale: possiamo quindi avere il problema delle emorroidi. Normalmente queste vene non dovrebbero vedersi. Nel caso della gravidanza, l’utero schiaccia tutto quello che ha sotto e provoca allo stesso modo il problema delle emorroidi, transitorio perché dopo il peso meccanico della gravidanza finirà. Le emorroidi possono essere sia interne che esterne.

Linfatico nella pelvi

Percorso: linfonodi del viscere > linfonodi dell’arteria iliaca interna > linfonodi della comune > linfonodi aortici. N. B. i grossi vasi linfonodali tendono ad accumularsi intorno ai grandi vasi. Tutti quelli pelvici (e non solo) drenano nel dotto toracico che poi, in alto, attraverso una vena, reimmetterà la linfa nella circolazione sanguigna.

Linfonodo sentinella: fondamentale nel tumore alla mammella, essendo il primo che viene colpito, se è ancora indenne, evito di andare ad asportare tutti gli altri linfonodi (prima si faceva così). Togliere tutti i linfonodi (che servono ad assorbire liquidi corporei) significa far gonfiare (fino all’elefantiasi) il tessuto. Col drenaggio provo a sgonfiarlo. Una volta asportati il liquido linfatico rimane in circolo, fin quando il vaso linfatico non si ricostituirà: potrà riprendere senza problemi o rimanere un po’ gonfio. Lo stesso discorso dell’ovaio vale per l’arteria testicolare e, di conseguenza, per quella che è la circolazione linfatica. Il tumore della prostata predilige la via ematica, in particolare il plesso sacrale: avremo quindi una metastasi ossea e vertebrale.

Visceri pelvici

Comprende visceri appartenenti ai sistemi digerente, urinario e riproduttivo. Vescica, utero e retto sono sotto-peritoneali. Non riuscendo a ricoprire completamente le visceri, il peritoneo forma dei recessi: retto-uterino/del Douglas e vescico-uterino nella femmina e retto-vescicale nel maschio. Questi spazi permettono ai visceri un po’ di movimento (nell’ecografia, la vescica che si riempie alza l’intestino soprastante e l’utero, permettendomi di vederlo, dal momento che l’ecografo riesce a passare la vescica piena di acqua, ma non riuscirebbe a farlo con l’intestino). N. B. della vagina, è perineale solo il vestibolo (meno di due centimetri) il resto è piena pelvi.

Sistema urinario

Differenti rapporti nei due sessi: vescica-utero e vescica-prostata. Nella femmina l’ispezione rettale serve solo per problemi di emorroidi o simili; nell’uomo serve ad ispezionare la prostata. Il maschio, sopra la vescica, ha solo anse del piccolo intestino, la donna l’utero (che preme e la porta a urinare più frequentemente).

Dettagli sulla vescica

Quando piena, la vescica ha una forma quasi rotonda (nell’adulto) o affusolata (nel bambino). Vuota, somiglia ad una barca. La parete posteriore/fondo/base è la più importante ed ha rapporti con le due facce infero-posteriori. Presenta anche un collo. Oltre ai recessi, ci sono degli spazi laterali in cui il peritoneo non riesce a penetrare per la presenza di tessuto adiposo: per proteggerla, in parte, ma soprattutto per permettere alla vescica di muoversi; sempre all’interno dello strato di grasso troviamo un plesso venoso, linfonodi e nervi.

Il collo presenta uno sfintere interno e uno esterno: nel maschio abbiamo sfintere interno > collo avvolto dalla prostata > sfintere esterno. Nel maschio, dalla prostata in poi, l’uretra ha anche la funzione eiaculatoria. Quando la vescica è piena si apre automaticamente lo sfintere interno e, quando siamo nel luogo adatto, si apre quello esterno e uriniamo. Nell’eiaculazione: si chiude quello interno e si apre quello esterno, altrimenti gli spermatozoi finirebbero nella vescica (eiaculazione retrograda). È per questo che la prostata è in questa posizione.

La vescica vuota, nell’adulto, si trova in pelvi: se infilo un ago tangente alla sinfisi pubica buco un’ansa intestinale e non la vescica. Nel bambino, essendo allungata, anche se vuota la incontro infilando un ago. Per analizzare le urine, soprattutto nelle femmine, si consiglia di eliminare il primo getto (che lava i batteri presenti normalmente nel vestibolo vaginale).

La base della vescica, interiormente, presenta una particolarità che le dona un terzo nome: trigono. Tutta la mucosa interna è plissettata: in questo modo, quando si riempie, può stirarsi. Il trigono, invece, è liscio. Inoltre, presenta, nello sbocco dei due ureteri e all’inizio dell’uretra, dei fori molto diversi tra loro: quello uretrale è uno sfintere; allo sbocco degli ureteri non abbiamo uno sfintere e, se la pressione dell’urina interna alla vescica è maggiore di quella negli ureteri, la vescica tenderebbe a tornare indietro (insufficienza renale). Perché non c’è uno sfintere (così come tra esofago e stomaco)? Perché continuamente arriva urina dai reni e rischierei di danneggiare gli sfinteri: l’ingresso degli ureteri viene "tappato" dal lembo superiore in cui sfociano gli ureteri. Se abbiamo tanta urina nella vescica, la pressione tappa quest’apertura, impedendo un percorso retrogrado. Poi il muscolo detrusore (parte dello sfintere interno) svuota la vescica. Abbiamo un epitelio pseudostratificato. Ricorda i legamenti pubo-vescicale (nella donna) e pubo-prostatico.

Sfinteri e recettori della vescica

Sfintere interno: liscio, sotto controllo del sistema nervoso autonomo. Sfintere esterno (diaframma uro-genitale): muscolo striato volontario, automatico. Sono presenti dei recettori per la pressione idrostatica (fatti come delle molle) che segnalano quanto è piena la vescica: soprattutto nel trigono (che presenta una mucosa molto densa e aderente alla muscolare), dove, l’assenza della plissettatura, permette alla molla di scattare subito senza aspettare che si "stenda" il tessuto; quindi mi avverte quando ancora la vescica non è completamente piena. Dal trigono, i segnali dei pressocettori, vanno direttamente ai centri superiori della minzione.

* il neonato fa un getto minimo di pipì, il cervello non sa che esiste lo sfintere esterno, ma i recettori già sono lavorativi: con pochissima urina dentro la vescica il centro della minzione viene avvisato, quindi viene aperto direttamente lo sfintere interno e espulsa l’urina. La stessa cosa succede a chi ha avuto lesioni del sistema nervoso.

Vascolarizzazione della vescica

Arterie: La parte superiore è irrorata da: iliaca interna > arteria ombelicale > arteria vescicale superiore. La parte inferiore è irrorata da: iliaca interna > arteria vescicale inferiore. Anche se, in realtà, è tutto inserito in una rete.

Vene: Abbiamo dei plessi: plesso venoso vescicale che raccoglie tutto il sangue che giunge nelle vene sparse nel grasso che circonda la vescica > vena cava inferiore; prostata e vescichette seminali hanno più libertà: possono andare nel plesso venoso vescicale o nel plesso venoso prostatico > plesso venoso vertebrale > azygos/hemiazygos > vena cava superiore (ricorda la metastatizzazione del cancro prostatico).

Linfatico della vescica

Linfonodi locali propri del viscere drenano in linfonodi più grandi SEMPRE attorno ai grandi vasi arteriosi.