Appunti delle lezioni di Medicina dello sport

Il diabete mellito

Il diabete mellito in breve

Il diabete mellito (DM) è una malattia caratterizzata da iperglicemia. In Italia colpisce almeno il 5% della popolazione. L’iperglicemia è asintomatica finché non diventa così elevata da provocare glicosuria, poliuria e polidipsia. Esistono due tipi principali di diabete: il tipo 1 (DM1) e il tipo 2 (DM2).

All’origine di entrambi i tipi di DM c’è l’interazione fra una predisposizione genetica (differente fra i due tipi) e fattori acquisiti, poco chiari nel DM1, ben noti nel DM2 (stile di vita, sovrappeso e sedentarietà).

Il DM1 è provocato dalla distruzione autoimmune delle cellule beta del pancreas, che provoca, in poco tempo, carenza assoluta di insulina. È una malattia poco frequente (< 5% di tutti i diabetici), che insorge soprattutto in bambini e adolescenti.

Il DM2 è provocato principalmente da insulino-resistenza, cioè le cellule bersaglio non rispondono all’insulina. Col tempo, essendo una malattia cronica, si aggiunge una ridotta produzione di insulina da parte del pancreas. Il DM2 è una malattia frequente (> 95% di tutti i diabetici), che insorge soprattutto in soggetti di età media o avanzata. L’insorgenza di un aumento del sovrappeso fra i bambini ha fatto sì che questa malattia sia presente fra i più giovani. Si associa a sovrappeso/obesità, ipertensione arteriosa e alterazione dei grassi nel sangue (l’associazione costituisce la sindrome metabolica).

Il DM2 è preceduto da una fase detta prediabete; il soggetto può presentare le complicanze tipiche del diabete, ma è una condizione che può regredire modificando lo stile di vita. In gravidanza può insorgere un tipo di diabete (diabete gestazionale) simile al DM2, che regredisce quasi sempre dopo il parto.

Complicanze del diabete mellito

L’iperglicemia, anche se asintomatica, danneggia diversi organi, provocando le complicanze croniche, che consistono nel problema principale del diabete:

• Il sistema nervoso periferico (neuropatia);
• Gli occhi (retinopatia);
• I reni (nefropatia);
• I vasi arteriosi, in cui provoca accelerazione dell’aterosclerosi, le cui manifestazioni sono cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica, ictus;
• Piedi (piede diabetico).

Terapia del diabete mellito

La terapia del DM include: dieta, esercizio fisico, insulina e/o altri ipoglicemizzanti. In questo caso, è necessario differenziare il DM1, in cui la terapia insulinica è fondamentale sin dall’inizio, e il DM2, in cui inizialmente può non essere necessario alcun farmaco se il paziente viene motivato e convinto a seguire dieta e programma di esercizio fisico. Altre volte è necessario associare degli ipoglicemizzanti diversi dall'insulina, molti dei quali sono assunti oralmente, mentre l'insulina viene assunta per iniezione sottocutanea. Con il progredire della malattia, diventa indispensabile, anche per il diabete di tipo 2, praticare l’insulina.

Il soggetto con DM, in alcuni casi, può essere idoneo all’attività sportiva. Perché per un laureato in scienze motorie è importante conoscere il DM? Una motivazione è la frequenza di questa malattia fra la popolazione. Inoltre, un ruolo ufficiale viene riconosciuto al dottore in scienze motorie da parte della Società Italiana di Diabetologia nel 2016.

Esercizio fisico nel diabete mellito: 4 situazioni diverse

1. Soggetto a rischio per diabete di tipo 2 o affetto da diabete di tipo 2 senza complicanze; consiste nella “miglior condizione”.
2. Soggetto affetto da diabete di tipo 1 senza complicanze.
3. Soggetto affetto da diabete di tipo 1 e 2 con complicanze.
4. Donna gravida con diabete pre-gestazionale o gestazionale. (Le complicanze sono comuni ai due tipi di diabete).

Soggetto a rischio per diabete di tipo 2 o affetto da diabete di tipo 2 senza complicanze

È in genere un individuo di età compresa fra 35 e 60 anni, spesso con poco tempo a disposizione per l’attività fisica, spesso sedentario e in sovrappeso. In questo caso, l’esercizio fisico:

• Può contribuire alla perdita di peso, anche se è comunque fondamentale intervenire con una corretta alimentazione.
• Può prevenire l’insorgenza del diabete, se siamo in una situazione di rischio, ovvero di prediabete.
• Può riportare alla normalità il metabolismo glicidico dopo che è stato diagnosticato il diabete.
• Può prevenire l’insorgenza delle complicanze.

Soggetto affetto da diabete di tipo 1 senza complicanze

È di solito un bambino, un adolescente o un giovane adulto, in genere normopeso e può avere già intrapreso la pratica sportiva, agonistica o non agonistica. In questo caso, la pratica sportiva va portata avanti o iniziata, con una serie di precauzioni e limitazioni legate alla condizione diabetica. Vi è una fase iniziale di avvio della terapia, anche di accettazione della malattia cronica, per cui le limitazioni dovrebbero essere minimizzate; infatti, il diabetico di tipo 1 può anche diventare un atleta d’élite. Se il giovane diabetico non è interessato a praticare attività sportiva, l’esercizio fisico è comunque utile per migliorare il compenso metabolico e prevenire le complicanze.

Soggetto affetto da diabete di tipo 1 o 2 con complicanze

È un soggetto con limitazioni fisiche di variabile entità, in relazione ad età, tipo e gravità delle complicanze del diabete ed eventuali patologie associate. Ad esempio, una lieve forma di neuropatia con formicolio può essere una limitazione piccola, ma vi sono anche complicanze più gravi associate anche ad altre patologie. Infatti, il soggetto affetto da DM2 è generalmente avanti con gli anni e presenta spesso altre patologie come l’ipertensione o altri problemi cardiovascolari preesistenti al diabete. Per la maggior parte degli sport, l’idoneità diventa difficile; sono possibili, nella maggior parte dei casi, solo gli sport di postura e destrezza. La classificazione Cocis degli sport include nel gruppo A, insieme ad altre attività sportive non idonee per il diabete, gli sport di postura e destrezza, tali per cui il paziente con diabete anche con complicanze può avere l’idoneità a partecipare alle competizioni ufficiali (ci riferiamo allo sport competitivo, agonistico). In ogni caso, l’esercizio può però migliorare l’efficienza fisica e la qualità di vita, e può rallentare la progressione delle complicanze. L’esercizio va adattato alle condizioni del singolo paziente, perché esiste il rischio di aggravare le complicanze.

Donna gravida con diabete pre-gestazionale o gestazionale

Nella gravidanza complicata da diabete (che sia già presente prima “pre-gestazionale”, o si presenti in gravidanza “gestazionale”), l’esercizio fisico, adattato alla condizione gravidica, può migliorare il compenso metabolico e ridurre gli eventi avversi che possono colpire sia la gravida che il bambino.

Quali consigli dare alla persona con diabete che intende praticare sport?

(Lo chiede spesso agli esami e rispondono parlando di attività fisica consigliata, ma sport e attività fisica sono due cose diverse).

Lo sport fa parte dell’attività motoria, ma c’è una parte di attività motoria che non è sport. Sport significa legislazione, organizzazione, competizione; mentre l’attività fisica (o esercizio fisico) è un’attività strutturata, non casuale, che prevede attività aerobica di una certa intensità con una certa durata e con una certa distribuzione nella settimana. In realtà, la domanda è riferita al diabetico che vuole praticare sport, per cui ci si aspetta inizialmente la premessa che il paziente sia, nella maggioranza dei casi, di tipo 1.

Esistono delle eccezioni, per cui potrebbe essere una persona di mezza età affetta da diabete di tipo 2 che ha sempre praticato, ad esempio, il biliardo, le bocce o il golf a livello agonistico; queste ultime sono attività appartenenti al gruppo A secondo il Cocis, che non impegnano in maniera importante l’apparato cardiovascolare; perché il diabetico è sempre un potenziale cardiopatico, specialmente quello di tipo 2. Questi devono essere considerati potenziali cardiopatici, anche se sono asintomatici. La risposta alla domanda si riferisce a questo schema, che fa parte di un documento ufficiale:

Diabete mellito e tipo di attività sportiva

• Sport raccomandati: Sport aerobici come marcia, podismo, nuoto, ciclismo, sci di fondo.
• Sport autorizzati: Sport misti come calcio, basket, pallanuoto, pallamano, atletica leggera, tennis. Tiri (a segno, con l’arco…), pesca sportiva, sport di destrezza come golf, bowling, tuffi.
• Sport non consigliati: Sport con impegno di tipo pressorio come sollevamento pesi, bodybuilding, pugilato, judo. Sport a rischio intrinseco come sport motoristici, alpinismo, paracadutismo, volo da diporto o sportivo.

Anche se in realtà atletica leggera, che rientra tra gli sport autorizzati, significa anche corsa veloce, che rispetto alla corsa di fondo richiede un impegno importante dal punto di vista bioenergetico. Tra gli sport non consigliati, ad esempio, rientra il sollevamento pesi, anche se in realtà l’impegno di tipo pressorio può essere minimizzato. Bisogna valutare questa classificazione caso per caso, coinvolgendo anche la valutazione della persona che deve praticare lo sport. Ci sono diversi aspetti di questo schema che sono discutibili.

Per gli sport a rischio intrinseco, il problema di svolgere questo sport consiste nella possibilità di incorrere in una crisi ipoglicemica, che potrebbe mettere a rischio anche la vita altrui, per cui per partecipare esistono delle norme molto stringenti e vi è una commissione apposita che deve valutare il singolo caso. Ad esempio, un elemento determinante per capire se un diabetico può essere idoneo o meno a praticare sport a rischio intrinseco, come quello motoristico, è la presenza o meno di terapia insulinica. Il diabetico di tipo 1 fa sempre terapia insulinica, ma può farla anche quello di tipo 2; il rischio di ipoglicemia si pone soprattutto per il diabetico che fa insulina.

Al di là della collocazione, gli sport di contatto possono presentare particolari problemi per il diabetico. Il diabetico ha difficoltà con le infezioni e la cura delle ferite, per cui la guarigione dei traumi (fratture, ferite) è più difficile. Tutti gli sport a rischio trauma possono essere sconsigliati. Per il pugilato, i movimenti bruschi del cranio danno problemi in riferimento alla retinopatia, perché nelle forme avanzate di retinopatia aumenta il rischio di emorragia nel bulbo oculare; infatti, i vasi della retina sono più fragili e possono rompersi anche per sollecitazioni non elevate.

Provvedimenti per evitare l’ipoglicemia

I provvedimenti da prendere per evitare l’ipoglicemia dipendono dal momento della giornata in cui viene praticata l’attività sportiva, in particolare i provvedimenti differiscono se l’attività avviene a breve distanza (entro 2h) o a distanza più lunga dal pasto precedente.

Se l’attività viene svolta dopo meno di 2 ore dal pasto precedente, allora si può intervenire sulla dose insulinica, diminuendola; se l’attività viene svolta 4 ore dopo il pasto, non è necessario ridurre l’insulina, perché l’insulina ha un’azione che si esaurisce col tempo, per cui si deve fare il supplemento di carboidrati, sempre in relazione con i valori di glicemia prima di iniziare l’attività. Stesso discorso non vale per i farmaci ipoglicemizzanti. Ultimamente si vanno affermando ipoglicemizzanti diversi dai tradizionali, che garantiscono generalmente una bassa potenzialità di provocare ipoglicemia, per cui il problema non dovrebbe porsi.

Attività fisica consigliata ai pazienti diabetici

Joint statement di ACSM (American College of Sports Medicine) e ADA (American Diabetes Association), 2010:

• Attività aerobica: almeno 150 min/settimana se moderata (40-60% VO2max), 60-75 min/settimana se vigorosa (61-75% VO2max) in almeno 3 (meglio 4 o 5) sessioni settimanali.
• Attività di potenziamento muscolare: da associare all’attività aerobica, in 2-3 sedute settimanali.

L’aggiunta delle attività di potenziamento muscolare è relativamente recente, e si basa sugli effetti benefici dell’aumento di massa muscolare ai fini di aumentare il numero dei trasportatori del glucosio (GLUT 4), e quindi il consumo del glucosio anche in condizioni basali.

Molto spesso i cardiopatici fanno terapie di antiaggreganti o anticoagulanti. Per esempio, se ha una cardiopatia ischemica prende l’aspirina, che inibisce l’aggregazione piastrinica, prevenendo la trombosi. L’effetto farmacologico desiderato (prevenzione trombosi) si accompagna all’effetto collaterale che è una maggiore facilità al sanguinamento. Per cui, in seguito ad un trauma lieve, un soggetto sano avrà una ecchimosi lieve, mentre chi fa uso di aspirina avrà un ematoma più importante. È chiaro che il diabetico cardiopatico che fa terapia di antiaggreganti o di anticoagulanti (che provocano un rischio simile) ha il rischio di emorragie ed ematomi importanti in seguito a traumi, e ciò va tenuto in considerazione.

Persona affetta da diabete che pratica sport (si intende sport agonistico)

Obiettivi:

• Scegliere un tipo di sport adeguato;
• Gestire il rischio di ipoglicemia (e di iperglicemia);
• Conciliare la prestazione con la malattia e la sua terapia;
• Prevenire le lesioni del piede (se applicabile).

Persona affetta da diabete che pratica esercizio in seguito a prescrizione medica

Obiettivi:

• Superare la scarsa motivazione;
• Superare l’obiezione "tempo limitato": ad esempio, si possono ridurre i tempi favorendo un’attività più intensa, ottenendo gli stessi vantaggi. Esiste l’Intensity Interval Training, ovvero un tipo di attività che nasce come metodo di allenamento in ambito sportivo, che consiste nel praticare un’attività alternata con delle fasi di attività intensa (o addirittura massimale), intervallate da fasi di riposo assoluto o, più spesso, da attività a bassa intensità. Questo tipo di schema, molto utile per migliorare la fitness aerobica, può essere applicato anche ad una persona diabetica, cioè una persona che pratica esercizio per la salute e qui il risparmio di tempo può essere notevole.
• Gestire il rischio di ipoglicemia, se applicabile, perché non sempre il diabetico in questa condizione pratica insulina;
• Affrontare i problemi connessi con la coesistenza di sovrappeso/obesità: in questi casi, l’attività fisica comporta dei rischi a livello di traumi alle articolazioni, da tenere in considerazione. Ad esempio, si preferisce la cyclette alla corsa, perché più sicura.
• Prevenire le lesioni del piede (se applicabile, cioè quando sono possibili lesioni al piede come nella marcia).

Valutando le due condizioni, possiamo notare che possono esserci problemi simili come l’ipoglicemia e le lesioni del piede, ma il contesto può essere profondamente diverso: nel primo caso, abbiamo un atleta che deve realizzare la prestazione, motivatissimo, tanto che a volte è necessario ricordargli i suoi limiti; viceversa, nel secondo caso abbiamo una persona assolutamente non motivata a cui si deve ispirare un minimo di interesse e di entusiasmo in quello che si sta facendo.

A che cosa serve misurare l’emoglobina glicata?

(La chiede spesso).

Fa riferimento ad un processo prettamente chimico e non enzimatico. L’emoglobina è una proteina dotata di una struttura quaternaria; il suo legame con il glucosio può alterare le sue proprietà. Tuttavia, l’emoglobina è abbastanza resistente al danno del glucosio, nel senso che la sua funzionalità viene leggermente modificata ma ciò non consiste nel problema. Il vantaggio dell’emoglobina glicata consiste nell’essere facilmente misurabile rispetto all’albumina glicata o al collagene dei tessuti glicato; infatti, quest’ultimo necessità di una biopsia per poter essere rilevato, mentre l’emoglobina glicata viene misurata tramite un semplice prelievo di sangue come per emocromo.

L’emoglobina glicata (HbA1c) deriva dal legame non enzimatico dell’emoglobina con il glucosio. Viene espressa in percentuale dell’emoglobina totale e i valori normali sono < 5,7%.

Utilizzi dell'emoglobina glicata

L’HbA1c può essere utilizzata:

1. Per la diagnosi di diabete. La diagnosi di diabete si ha per valori > 6,5; valori compresi fra 5,7 e 6,5 sono diagnostici di prediabete. In realtà, il metodo più semplice, economico e comune per la diagnosi di diabete è la misura della glicemia a digiuno, in particolare la diagnosi di diabete si ha per valori > 126 mg/dl. Il motivo per cui a volte è necessario misurare anche l’emoglobina glicata è perché questa ci dà una stima della glicemia nel tempo, nelle settimane precedenti, il che è utile in caso di valori incerti di glicemia a digiuno. Ad esempio, il paziente ha 130 mg/dl, dunque diagnosi di diabete, ma dopo qualche giorno presenta glicemia a digiuno di 115 mg/dl, diagnosi di prediabete. Con l’emoglobina glicata abbiamo la visione complessiva.
2. L’HbA1c viene soprattutto utilizzata per verificare periodicamente il controllo metabolico. I suoi livelli esprimono infatti l’andamento complessivo della glicemia nei 2-3 mesi precedenti.