Appunti del corso di Neuropsicologia e Psicopatologia Forense

Neuropsicologia e psicopatologia forense

Il neuropsicologo forense può occuparsi di tematiche come la separazione e l'affido dei figli, l'annullamento di un testamento, la verifica della capacità di intendere e di volere, l'imputabilità degli indagati e le testimonianze. L'attività consiste in una valutazione di natura clinica condotta sotto la guida del diritto, inserita in un contesto di tipo giudiziario.

Impiego lavorativo

L'inizio di qualsiasi attività è legato all'esigenza propria del processo, civile o penale che sia. L'attività clinica e quella forense sono molto differenti tra loro: in ambito clinico, medico e psicologo hanno finalità di diagnosi e di cura, mentre in ambito giudiziario la finalità è prettamente la fotografia della situazione funzionale allo scopo del processo.

Lo psicologo può inserirsi come:

• Consulente di parte - se nominato da accusa o difesa;
• Consulente tecnico d’ufficio - se nominato dal giudice all’interno di un processo civile;
• Consulente perito d’ufficio - se nominato dal giudice all’interno di un processo penale.

All'interno del lavoro dello psicologo forense vi è la consapevolezza che ogni parola può essere utilizzata e potenzialmente contrastata all'interno di un processo, sottoposta al vaglio del contraddittorio e a critica serrata da parte di una parte che sostiene una tesi opposta. Qualsiasi affermazione apodittica, non spiegata, costituisce un errore e va quindi evitata.

Un neuropsicologo forense, al contrario dello psicologo clinico, ha l'obbligo di essere convincente piuttosto che accurato: non si tratta di colui che fa la diagnosi esatta, ma colui in grado di far vincere il processo. L’attività è duplice: di indagine e stesura di pareri, trascritti in modo da risultare convincenti a chi li legge.

Simulazione e distorsioni

Vi è poi una diversità fondamentale tecnica, la quale risiede nel setting giudiziario: la simulazione induce distorsioni nella descrizione della sintomatologia, che può ridursi o aumentare a seconda del fine che vuole essere raggiunto. La simulazione stessa non è un difetto del soggetto, ma è provocata dal setting stesso. Dal momento che nella psicopatologia il sintomo passa attraverso il riferito del paziente, non esistono esami obiettivi per dimostrarne la veridicità o se questo deriva dall'applicazione della logica del profitto.

Differenze ulteriori tra le due discipline riguardano la motivazione e l'abilità oratoria e scrittoria. Queste diversità sono comunque marginali rispetto alla distorsione della sintomatologia che viene applicata all'interno della neuropsicologia forense: mentre l'attendibilità clinica fa riferimento alla soggettività e al modo in cui il paziente descrive i sintomi, in ambito forense è possibile far credere al clinico dei sintomi che in realtà non sussistono (simulazione) o attenuare dei sintomi presenti (dissimulazione) a seconda del vantaggio che risiede alla base. Tale distinzione vale tanto per la personalità quanto per i disturbi cognitivi.

Neuroimaging forense

Le neuroscienze si preoccupano generalmente dello studio del cervello e non, a differenza della clinica, delle manifestazioni comportamentali di un dato sintomo. Viene analizzata la struttura (TAC e MRI), la funzione (fMRI, ERPs, MEG, NIRS) o la stimolazione (TMS e tDCS) di aree specifiche dell'encefalo.

Stimolazione

Le tecniche di stimolazione consentono di alterare l'attività di una certa area cerebrale e quindi di inferire all'azione di quali processi cognitivi quella stessa area contribuisce (inibendoli o facilitandoli). La differenza principale tra le due tecniche risiede nella stimolazione stessa: nella TMS si ha una bobina all'interno della quale passa della corrente, generatrice di un campo magnetico perpendicolare; nella tDCS si ha un'induzione di corrente elettrica nel tessuto cerebrale.

Brain imaging funzionale

Si tratta di tecniche che consentono di fotografare il cervello a riposo o durante lo svolgimento di un certo compito, senza incidere nei tessuti, secondo il metodo di sottrazione.

• TAC (Tomografia assiale computerizzata) - L'osso, il liquido cerebrospinale e i diversi tessuti hanno differenti densità e coefficienti di assorbimento della radiazione X (fotoni ad alta energia). L'elaborazione dei dati relativi all'assorbimento della radiazione porta alla formazione di immagini in cui le regioni ad alta densità appaiono più scure, a bassa densità accade il contrario. Limite della TAC è la risoluzione spaziale dell'immagine prodotta.
• MR (Risonanza magnetica) - VBM (Voxel Based Morphometry) è un'analisi del dato di neuroimaging strutturale che, partendo dal dato di risonanza magnetica, permette di ottenere un'analisi delle differenze focali nel tessuto cerebrale in termini di anatomia e di posizione, attraverso il confronto voxel-by-voxel della struttura cerebrale (dove un voxel è definibile come un'unità di volume cerebrale).
• ERPs (Potenziali evento-relati) - Rappresentano i cambiamenti nell'attività elettrica cerebrale spontanea sincronizzati con un evento, come per esempio la comparsa di uno stimolo o l'esecuzione di un movimento. In ambito forense è molto utilizzata l'onda P300, la quale aumenta la sua ampiezza nel momento in cui compaiono stimoli che il soggetto identifica come nuovi, attraverso tecniche di Brain Fingerprinting.
• fMRI (Risonanza magnetica funzionale) - L'utilizzo dell'irrorazione sanguigna si è dimostrato efficace per inferire conclusioni sul funzionamento cerebrale partendo dal presupposto che, nel momento in cui un'area cerebrale si attiva, richiede un apporto di ossigeno per eseguire la funzione cui è predisposta.
• DTI (Diffusion Tensor Imaging) - Tecnica di risonanza che sfrutta l'acqua presente nei tessuti e considera come le molecole si spostano nelle parti del corpo, dando come risultato l'esatto orientamento delle fibre nervose.

All'interno del processo, le neuroscienze possono essere impiegate dall'autore di reato, dalla vittima o da uno dei testimoni per verificare: imputabilità, infermità di mente, simulazione e nesso di causa.

Art. 85 del codice penale - Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile. È imputabile chi ha la capacità d'intendere e di volere.

Art. 88 del codice penale - Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità d'intendere e di volere.

Art. 89 del codice penale - Chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità d'intendere e di volere, risponde del reato commesso ma la pena è diminuita.

Per determinare la capacità di intendere e di volere, si può dimostrare l’esistenza di una patologia che abbia un quadro organico accertato, ovvero un “correlato anatomo-funzionale della malattia psichica”.

Secondo Meyen è necessario valutare:

• La capacità dell’autore del reato di fare altrimenti se solo si fosse voluto;
• La possibilità che la mente sia in condizioni di produrre delle alternative di comportamento oltre a quelle messe in atto.

Bisogna inoltre escludere l’eventualità che il soggetto possa simulare i sintomi clinici della malattia. Dimostrare il nesso di causa, ovvero il collegamento tra lo stato di mente patologico ed il reato commesso sulla base del concetto di “INUS” di reato.

La simulazione

Nell’ambito della neuropsicologia forense sono stati sviluppati una serie di test che permettono di smascherare il simulatore.

Criteri per smascherare il simulatore

1. Metodo della correlazione anatomo-clinica: per le forme patologiche di cui è nota la sede cerebrale, vi dev'essere una correlazione. Si applica nel caso di quadri clinici a localizzazione cerebrale certa: movimento, paralisi;
2. Descrizione della sintomatologia: il simulatore raramente simula quadri clinici che corrispondono a entità nosografiche note, piuttosto esprime una comorbilità di sintomi;
3. Verificare i risultati che non corrispondono a regole scientifiche note (effetto di familiarità).

I primi tentativi di sviluppare strumenti psicometrici in grado di rilevare un eventuale tentativo di simulazione di un deficit mnesico nascono in Europa a partire dalla fine dell'Ottocento e nella prima metà del Novecento, per mano di Ziehen e Coppola Rey. I principi dei primi test si basavano sul fatto che questi fossero talmente facili che anche i quadri patologici più gravi avrebbero dovuto completarli correttamente.

Tra questi, lo span di cifre è considerato un misuratore della memoria a breve termine, indenne nella maggior parte delle forme psicopatologiche: i disordini alla MBT sono, infatti, entità cliniche rare. L’amnesico, inoltre, non dovrebbe presentare deficit alla memoria procedurale: tutte le abilità precedentemente acquisite ed automatizzate non dovrebbero essere danneggiate dal disturbo. Il simulatore, non conoscendo queste finezze, spesso si trova nella condizione di simulare un deficit completo, che racchiude più componenti cognitive.

Altri test per la simulazione includono:

• Test dei 15 item;
• Dot counting;
• Figura di Rey;
• Test di Hiscock (congruenza dello stimolo presentato in due momenti successivi);
• TOMM (Test of Memory Malingering).

Secondo la logica del Symptom Validity Testing, un punteggio sotto la norma può destare sospetto clinico, ma se sotto la probabilità del caso, può portare a sospettare una simulazione. I test secondo il SVT si basano su alcuni principi fondamentali:

• Apparente difficoltà della prova in termini di lunghezza e segmentazione in blocchi, nonostante si utilizzi del materiale cerebrale resistente al danno;
• Uso di un feedback riguardo la performance del soggetto durante l'esecuzione della prova.

Le prove che si rifanno al paradigma di scelta forzata sono oggetto di verifica costante in termini di:

• Numero e tipologia di errore (latenza della risposta);
• Sensibilità (nr di falsi negativi) e specificità (nr falsi positivi) delle varie prove;
• Definizione di cut-off e dati normativi su soggetti normali naive, potenziali simulatori, soggetti addestrati a simulare, campioni di pazienti con diversa eziologia neurologica e psichiatrica;
• Tipologia di deficit cognitivo simulato;
• Interpretazione e uso del dato ottenuto con finalità cliniche e forensi.

Nel 2005 viene riconosciuto che il riconoscimento della validità dei sintomi è parte essenziale della valutazione neuropsicologica. Un’altra indicazione per la simulazione è l’osservazione anamnestica del paziente, per verificare che il suo comportamento sia congruente con il deficit che presenta.

I numeri della simulazione

L’atto simulatorio, non essendo prevedibile con certezza, ha delle stime di frequenza probabilistiche e piuttosto influenzate dai criteri usati per definire lo stesso: questa può cambiare molto da ricerca a ricerca, dal 2 al 67%; tuttavia le stime tra il 25-45% appaiono le più attendibili. Vi è uno scollamento tra i risultati ai test e la gravità dell’evento lesivo.

Diagnosticare la simulazione

Il simulatore altera la prestazione in base alla teoria mentale che conosce del disturbo che vuole simulare: è realmente efficiente se ha realmente subito un danno ma continua a simularlo una volta spariti i sintomi. In questo caso il soggetto afferma delle cose che ha provato. Se così non fosse, dovrebbe simularli con delle idee riguardo ai sintomi che spesso non corrispondono alla diagnosi clinica del disturbo.

L'individuazione del simulatore passa anche attraverso l'analisi dei procedimenti mentali che egli adotta di fronte ad una indagine peritale, procedimenti mediati dalle sue conoscenze personali riguardo le conseguenze dell'evento lesivo che lo ha colpito. A questo può aggiungersi l'istruzione o l'allenamento a simulare un disordine cognitivo.

La simulazione nel DSM-V

La simulazione viene anche menzionata brevemente all’interno del DSM-V, nei termini di presentazione di sintomi fisici o psicologici falsi o grossolanamente esagerati, motivata da scopi esterni. In alcune circostanze, invece, la simulazione può rappresentare un comportamento adattivo. Questa dovrebbe essere sospettata in caso di:

• Contesto medico legale di presentazione dei sintomi;
• Discrepanza fra lo stress e la compromissione lamentata dal soggetto;
• Mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica e nell’accettazione del regime terapeutico descritto;
• Presenza di un disturbo antisociale di personalità.

La simulazione non viene definita come un disturbo mentale ma come finzione di un disturbo. Tra le caratteristiche salienti:

• L’atto simulatorio è volontario, intenzionale e deliberato;
• Basato sulla discrepanza tra l’evento psicolesivo e il disturbo lamentato;
• Sottolineare l’importanza di una congruenza tra reperti obiettivi e sintomatologia lamentata;
• Sproporzionalità tra le caratteristiche dell’evento e i sintomi causati dall’evento stesso.

Affermare che l'elemento cardine del comportamento simulatorio è l'alterazione deliberata dei sintomi ha un obiettivo preciso, cioè:

1. Distinguere la simulazione da una serie di condizioni di distorsione del reale stato psichico in cui si ammette che il soggetto non ha una cosciente e volontaria partecipazione nell’attuazione della disfunzione cognitiva manifestata;
2. Vi sono di fatto una serie di condizioni mediche in cui l’incentivo alla produzione di sintomi è rappresentata da un bisogno intrapsichico di mantenere il ruolo del malato.

La diagnosi differenziale si pone in contrasto con i disturbi somatoformi (non intenzionali ma con incentivi esterni).

Percorso diagnostico della simulazione

1. Raccolta anamnestica remota e prossima;
2. Osservazione comportamentale;
3. Pattern di performance ai test e questionari;
4. Risultati di test precedenti.

Nel corso del colloquio è opportuno osservare e annotare l'eventuale presenza di aspetti, quali:

• Atteggiamenti palesemente manipolatori che non consentono la somministrazione di prove anche non particolarmente impegnative, con richieste frequenti di pause o interruzioni;
• L'interazione è caratterizzata da spiccata seduttività con apprezzamenti eccessivamente benevoli;
• Il resoconto anamnestico è riferito con eccessiva drammatizzazione;
• Vengono fornite minuziose descrizioni di sintomi e difficoltà, corredate da voluminose documentazioni cliniche;
• Il soggetto manifesta fastidio e insofferenza, difficoltà di autocontrollo nel momento in cui si rende conto che i suoi tentativi di "convincimento" non stanno sortendo l'effetto desiderato.

Atteggiamenti manifestati dal soggetto durante l'esecuzione dei test che possono orientare verso il sospetto di falsificazione:

• Le disfunzioni cognitive non risultano proporzionate alla gravità oggettiva del danno subito e appaiono incompatibili con i rilievi anamnestici, clinici e strumentali;
• Sussistono incongruenze tra i sintomi cognitivi osservati durante l'esame neuropsicologico formale e le abilità dimostrate in altri contesti;
• Sono riferite grossolane lacune della memoria retrograda autobiografica.

È il complesso della valutazione clinica a portare ad un bilancio di simulazione. In generale, il sospetto di intenzione falsificatoria può essere fondato quando il disturbo:

• Assume connotazioni prevalentemente atipiche (fattore di atipicità);
• È soggettivamente riferito come di eccezionale intensità e frequenza (fattore di densità);
• Appare aspecifico, di difficile delimitazione clinica o non correlabile ad un altro preciso disturbo o malattia (fattore di dispersione).

I criteri di Slick per la detenzione della simulazione

La Disfunzione Neurocognitiva Simulata (MND) viene definita come un'intenzionale esagerazione o costruzione di disfunzioni cognitive allo scopo di ottenere significativi vantaggi materiali o di evitare/fuggire da doveri o responsabilità formali. I vantaggi materiali riguardano un guadagno in denaro, beni materiali oppure servizi. I doveri formali sono azioni che le persone sono legalmente obbligate ad adempiere. Le responsabilità formali implicano l'obbligo di dare risposta, o di prendersi la responsabilità delle proprie azioni in un procedimento legale.

È prevista una ripartizione della simulazione in tre sottoclassi:

1. Disfunzione Neurocognitiva Simulata certa;
2. Disfunzione Neurocognitiva Simulata probabile;
3. Disfunzione Neurocognitiva Simulata possibile.

L'inclusione di un individuo sospettato di simulazione in una delle tre sottoclassi è definita sulla base di 4 criteri fondamentali.