Appunti del corso di Fondamenti di Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale

Fondamenti di CBT

Breve cronistoria

Nel 1875 viene fondato da Wundt (Lipsia) il primo laboratorio di psicologia per lo studio della coscienza attraverso l'auto-osservazione e l'introspezione. Nel 1879 tiene nella stessa università il primo corso di Psicologia.

Nel 1880 a Charcot, direttore dell'ospedale della a Parigi e maestro di Sigmund Freud, Salpêtrière viene riconosciuta l'ipnosi come trattamento medico legittimo psichiatrico (prima apparteneva rigorosamente agli spettacoli circensi). Charcot nasce come neurologo, applicava delle sedute di ipnosi a cadenza settimanale (di carattere molto teatrale) a pazienti psichiatrici per farli ricadere in uno stato chiamato di trance con l'obbiettivo di risolvere problemi di isteria ipnotica.

Nello stesso anno, per mano di Cesare Lombroso, viene fondata una rivista chiamata “Archivio di Psichiatria, Antropologia Criminale e Scienze Penali” con l'obiettivo di studiare l'uomo cosiddetto ‘alienato e delinquente’. Lombroso viene considerato una celebrità del tempo. Breuer prende in cura una giovane, assieme al giovane Freud, Anna O.

Nel 1889, Binet costituisce a Parigi il primo laboratorio di psicologia, occupandosi principalmente di misura dello sviluppo intellettivo. Nel 1890, Cattel si occupa di test mentali e di personalità. Nel 1892 viene fondata l'APA, formata da uomini di vario genere e cultura attratti dal desiderio di sapere di più della mente e del comportamento umano (la psicologia non è ancora un mestiere vero e proprio).

Nel 1896, Witmer, allievo di Wundt, istituisce in Pennsylvania la prima clinica psicologica e tiene un corso di psicologia clinica. Tale ‘clinica’ aveva lo scopo di studiare e analizzare i deficit e le incapacità mentali, lavorare su persone soggette a qualsiasi tipo di insufficienza, diagnosticarle come tali e suggerire loro interventi necessari per un inserimento lavorativo compatibile con il loro disturbo. Negli anni successivi sorsero altre cliniche che si occupavano di dislessie, disfasie, ritardo mentale, devianza e delinquenza minorile.

Le prescrizioni più comuni nella pratica ambulatoriale erano periodi di riposo e dosi di bromuro (sonnolenza e inappetenza sessuale). Negli ospedali psichiatrici si pensava che la cosa più importante fosse allestire un ambiente confortevole per il paziente.

Negli anni successivi si inizia a parlare di Dementia Precox e schizofrenia. Pierre Janet, che potrebbe essere considerato il padre della psicoterapia, successore di Charcot, descrive una sindrome chiamata ‘psicastenia’ (fragilità psicologica).

Nel 1904, Spearman elabora il concetto di intelligenza generale (g), considerata ancora come struttura ereditaria e quindi non modificabile durante l'esistenza dell'individuo.

Nel 1910 viene fondata la Società Italiana di Psicologia (SIP).

Nonostante in quei tempi la coscienza rappresentasse l'oggetto principale della ricerca, questa venne a poco a poco soppiantata dai principi dell'apprendimento animale. Grande successo della psicologia si ebbe durante la Prima Guerra Mondiale: il merito va ricercato nei metodi di selezione del personale ed i vari test attitudinali sviluppati.

Nel 1913, a Boston, Watson rompe con l'impostazione tradizionale della psicologia prendendo delle impostazioni radicali e contrarie (Psychology as the Behaviorist Views It) dove rivendica il distacco della psicologia dalla filosofia e la sua collocazione nel novero delle “scienze naturali”, obiettive e sperimentali. Lo psicologo non studia la coscienza o l'introspezione perché quello è ambito di poeti e romanzieri; compito dello psicologo è focalizzarsi sul comportamento osservabile. L'articolo viene considerato manifesto per la nascita di un nuovo orientamento, il “comportamentismo”.

Nel 1920, assieme a Rayner, pubblica il caso del piccolo Albert, interpretato come una dimostrazione del carattere acquisito delle paure, andando a sconfessare così la teoria freudiana delle fobie. Teoria che poggiava sul caso di un ragazzino terrorizzato dai cavalli. Freud aveva ipotizzato che la paura sviluppata avesse una matrice di origine sessuale: l'incontro con il cavallo non impauriva il bambino per il terrore di essere calpestato, ma per associazione simbolica tra i genitali dell'animale e quelli del padre, successiva alla visione dell'amplesso tra i genitori.

Watson individuò un bambino di 9 mesi e analizzò i suoi comportamenti di fronte a numerosi oggetti, tra i quali i ratti albini (cavie da laboratorio con patrimoni genetici estremamente rari), manifestando per tutti curiosità e attenzione. Decise così di provocare volontariamente una fobia al bambino attraverso i principi del condizionamento classico, ovvero associando la visione del ratto a rumori forti. Poi, attraverso la generalizzazione dello stimolo (ovvero stimoli con elementi di somiglianza che inducono ugualmente la risposta condizionata), la paura venne allargata ad altri elementi come cotone, pellicce, barba folta (nevrosi sperimentale indotta).

Veniva così contraddetta la teoria freudiana, il reale scopo dell'esperimento: quale che sia l'origine delle fobie, non è quella suggerita dallo psicologo viennese. Inoltre, fatto ben più sensazionale, per la prima volta veniva “fabbricata” una malattia mentale. Watson aveva poi programmato una seconda fase di sperimentazione nella quale avrebbe desensibilizzato Albert, sradicando la paura precedentemente indotta: tuttavia questa non venne mai attuata poiché la madre sparì, portando con sé il bambino. Allontanato dagli studi, si occupò di psicologia del lavoro, dove guadagnò una fortuna occupandosi dei comportamenti del consumatore e di pubblicità.

Una delle sue collaboratrici, Mary Jones, negli anni successivi si preoccupò di ultimare l'opera di Watson cercando di estinguere la paura dei conigli del piccolo Peter: utilizzò degli stimoli frazionati o associando il coniglio a qualcosa di positivo per il soggetto, fino al momento in cui questo riuscì a cibarsi tranquillamente con l'oggetto temuto poggiato accanto a lui.

Il caso di Bella

Tra il 1997 e il 1998, Luigi Di Bella è assediato da un gran numero di ammalati di cancro alla ricerca di un metodo di terapia efficace, ovvero un cocktail di farmaci superati dal tempo. Quello che lo rendeva famoso era la sua attenzione per il cliente e le sue grandi capacità di comunicazione. Nei mesi successivi si rende protagonista di 50 interviste e più di 300 articoli, lamentando successivamente di essere silenziato da poteri forti. Intervengono pretori, politici e una legge volta ad accertare l'efficacia della terapia, ovviamente conclusa in modo fallimentare. La bocciatura definitiva da parte del Consiglio Superiore della Sanità arriva solamente nel 2007, definendo la terapia non soltanto inefficace ma potenzialmente nociva per i pazienti.

Take Home Message: sottoporre a dei pazienti delle terapie superate fa ritardare la possibilità di interventi utili più efficaci ma soprattutto validati empiricamente. Inoltre vanno considerate:

• Evidente crisi di fiducia nella medicina
• Rilevanza della propaganda mediatica
• Incapacità dei medici di gestire la dimensione informativa e le dimensioni psicologiche della relazione di cura: le capacità umane sono importanti, ma da sole non potranno mai fermare il progredire di un disturbo
• Potere di attrazione di qualunque promessa in situazioni disperate o critiche

Punto cardinale di questa discussione è la libertà di cura o di non cura (e quindi di lasciarsi morire): il lavoro dello psicologo non può non essere compiuto attraverso precisi presupposti scientifici. Il problema si pone per trattamenti di efficacia non dimostrata: è evidente che qualunque medico può, in scienza e coscienza, proporre una cura ad un paziente, a patto che lo informi adeguatamente del fatto che si tratta di un trattamento di non dimostrata efficacia.

Nel 1995 l'APA nominò un gruppo di lavoro con il compito di redigere una lista contenente i disturbi che all'epoca godevano di trattamenti di dimostrata efficacia: venne realizzata una breve lista che però non fu mai approvata dal consiglio, sebbene venga poi pubblicata per vie traverse. Il problema si pone nel momento in cui si allarga il discorso sull'efficacia all'approccio generale; è necessario invece entrare nella specificità di ogni disturbo e vedere, per ciascuno di essi, quali protocolli di trattamento si siano dimostrati più efficaci.

Servendoci delle banca dati PsychInfo (1967-2010) è possibile catalogare le pubblicazioni scientifiche, conteggiando quanto sono diffuse le varie forme di psicoterapia presenti:

• La psicoanalisi copre poco meno della metà dell'intero catalogo (quasi 25 mila pubblicazioni)
• La CBT e la Terapia Familiare (all'interno della quale vi sono trattamenti sia di tipo CBT che PA) occupano un quarto circa ciascuno (circa 12 mila pubblicazioni)
• L'Ipnoterapia conta meno di 3 mila pubblicazioni
• Successivamente si collocano il biofeedback, training autogeno, Gestalt, teorie centrate sul cliente, terapia interpersonale (per il trattamento della depressione e della bulimia), terapia esistenziale, etc.

Insistere sul fatto che esistano tanti approcci terapeutici porta a screditare il lavoro dello psicoterapeuta, causando confusione e un'apparente poca serietà, oltre a mettere in difficoltà il paziente che si appresta a ricevere un qualche tipo di aiuto terapeutico.

Rosenhan (1973) – Sane in Insane places

Un professore si accordò per uno studio che prevedeva l'utilizzo di otto persone sane che, sotto falso nome, chiedevano di essere ricoverate in ospedali psichiatrici secondo falsi sintomi:

• Allucinazioni uditive di tipo sessuale
• Crisi esistenziali

Dal giorno in cui vennero ricoverati smetterono di manifestare i loro sintomi ma si dissero semplicemente ansiosi. Parteciparono per lungo tempo alle attività della struttura.

Risultati:

• Nessuno dei simulatori fu scoperto, sono stati tutti diagnosticati come schizofrenici
• A sospettare la simulazione furono gli altri pazienti
• 52 gg di ospedalizzazione prima di essere dimessi con diagnosi di “schizofrenia in remissione”

Considerazioni:

• Il comportamento normale dei pseudo pazienti o è ignorato o è frainteso
• Prendere appunti per lo studio veniva considerato un sintomo patologico
• Il comportamento sano e folle si sovrappongono
• Qualsiasi tentativo di avvicinamento al personale veniva ignorato
• Le infermiere passavano il 90% della loro giornata in studio
• I contatti con gli psicoterapeuti duravano in media 7 minuti
• EVIDENZA DI DEPERSONALIZZAZIONE

Conclusioni:

• All'interno di un ospedale psichiatrico è impossibile distinguere ciò che è sano da ciò che è pazzo
• Depersonalizzazione e svalutazione
• Comportamento del paziente interpretato in base alle aspettative di patologia del personale

Il lavoro si inserisce all'interno del processo di chiusura degli ospedali psichiatrici: l'idea che si stava sviluppando è che fosse l'ospedalizzazione stessa a produrre la malattia (sindrome da istituzionalizzazione). Una delle questioni più importanti è l'esistenza della malattia mentale, o se questa non sia semplicemente il prodotto di quello che l'uomo fa all'interno delle strutture ospedaliere. Queste considerazioni aprono la strada alla valorizzazione dell'intervento psicologico di tipo psicoterapeutico.

Psicoterapia e interventi

In quegli anni esistevano interventi di psicoterapia esclusivamente per pazienti psicotici, attraverso lo psicodramma: ovvero un modo per sfogare le pulsioni e le emozioni dei pazienti, diverso a seconda della cultura e delle teorie su cui esse si basavano. Andare a controllare efficacia dei risultati era ancora una procedura estremamente rara. Nel 1965 comparì un articolo in cui degli scienziati dichiaravano di aver ricreato sperimentalmente un sintomo patologico. L'indagine fu condotta in un ospedale psichiatrico sotto il nome di "tecniche di condizionamento operante applicato alle patologie psichiatriche" ad una paziente donna di 54 anni che soffriva di schizofrenia indifferenziata, all'interno di un reparto di 40 donne. Venne misurato il comportamento della paziente e limitato il numero di sigarette che questa fumava dopo ciascun pasto, al fine di indurre una privazione, e venne scelta come risposta la posizione eretta, maneggiando una scopa. Attraverso una procedura di shaping al 295esimo giorno fu estinto l'uso della sigaretta. Interrogati gli psichiatri e psicologi del reparto, ad indirizzo esclusivamente psicoanalitico, sul perché di questo comportamento apparentemente afinalistico (sorreggere la scopa), questi ipotizzarono che la scopa rappresentasse un simbolo fallico o uno scettro, simbolo di potere. O ancora una regressione del pensiero della paziente. Ignorarono completamente il fatto che potesse essere stato appreso per associazione, senza presentare quindi alcuna causa interna all'organismo. Gli psicologi dimostrarono di possedere la capacità di insegnare i principi di apprendimento e da poterli inserire in contesti sanitari per riabilitare i pazienti.

Negli anni successivi nacquero così due filoni di studio:

• La "token economy", il cui funzionamento si basava sull'utilizzo di gettoni che diventano un'unità di scambio graduata al pari di una moneta. Questi funzionavano da rinforzo secondario: acquisivano piacevolezza perché venivano abbinati ad un rinforzo primario di gratificazione immediata. Venivano consegnati al paziente ogni qual volta metteva in atto una qualche forma di comportamento positivo. L'ospedale iniziò così ad essere interamente gestito sulla base del rinforzo: non esistevano più sistemi autoritari, ma barlumi di umanizzazione;
• Le "social skills training": ai pazienti più regrediti veniva richiesto semplicemente di non arrecare danno, per quelli meno problematici veniva costruito un piano per reinserirli nella società. Questi mancavano di abilità sociali che gli avrebbero consentito una vita dignitosa al di fuori dell'ospedale: da quelle semplici di sopravvivenza ad abilità più complesse che richiedevano l'interazione con altri individui. Questo processo di umanizzazione degli ospedali ha permesso, a lungo andare, la deistituzionalizzazione dei pazienti. Tale processo però non avvenne in Italia, dove i principi dell'apprendimento non erano così radicati: la deistituzionalizzazione fu definita "selvaggia" dal momento che i pazienti furono forzati ad abbandonare gli ospedali e ritornare dalle proprie famiglie, obbligate ad accudirli a casa. Unico compito dello psichiatra era quello di preparare la posologia dei farmaci e trattare il paziente in caso di forti crisi personali.

Negli USA, gli albori della CBT sono in parte basati sulla deistituzionalizzazione degli ospedali e fanno riferimento ai principi dell'apprendimento al tempo conosciuti. Qui esisteva una minoranza di psicologi non soddisfatti della pratica psicologica del tempo. La psicoterapia cognitiva nasce da questi presupposti e dallo scontento generale verso la psicanalisi e verso i metodi di trattamento usati in quegli anni. Il cambiamento, come in questo caso specifico, non dev'essere generato per forza da una mente geniale, ma anche da un sentimento di disappunto.

La psicanalisi veniva messa in dubbio per alcuni motivi:

• Mancanza di scientificità
• Limitazione dello spettro di applicazione
• Poca concordanza della diagnosi
• Mancanza di prove sperimentali ed esiti
• Scarsi risultati e altrettanto scarse documentazioni a riguardo
• Definizioni fumose, diverse da quelle a cui è abituato solitamente uno studente di medicina

Si viene a creare un fronte di opposizione e resistenza che partì dal volume nr.2 della rivista “Behavioral Research Therapy” (1965): questa si poneva il semplice obbiettivo di ricercare e raccogliere terapie non psicanalitiche. Il titolo della rivista non faceva alcun riferimento specifico al comportamento, ma voleva semplicemente prendere le distanze dalla psicanalisi, dominante a quel tempo. Negli USA, nel secondo dopoguerra, si stava preparando una riforma degli studi di medicina, all'interno della quale venne proposto l'inserimento di uno studio di psicoterapia. Eysenck, direttore della rivista sopra citata, si intromise e sostenne che non era ancora stata dimostrata l'utilità di alcuna psicoterapia (1952 – The Effects of Psychotherapy). Mise in piedi una valutazione basata su 24 ricerche, 7000 pazienti, suddivise in due gruppi: psicanalitiche e terapie eclettiche (terapie dove la psicoterapia è di matrice psicoanalitica, ma si trattavano comunque di forme semplificate). I risultati indicarono che le prime avevano un'efficacia del 44% e le seconde del 64%.

La ricerca però non poteva prescindere dal fattore tempo: era necessario infatti registrare gli effetti del passare del tempo sul miglioramento spontaneo dei sintomi di psicopatologia. La conclusione riportata fu: i pazienti trattati attraverso il semplice ricovero o da medici generici miglioravano nel 72% dei casi; veniva ipotizzata una correlazione inversa tra miglioramento e psicoterapia. La remissione spontanea veniva ricavata all'interno di una curva di tipo logaritmico: dopo cinque anni, il 90% dei pazienti diagnosticati come psiconevrotici gravi, guariva. Dimostrata la momentanea inefficacia della psicoanalisi, le energie delle giovani menti venivano dirottate sulle conoscenze formative di base della psicologia e sugli spunti che queste possono avere ne...