Appunti Counseling e Psicoterapia cognitivo comportamentale

Riassunto materia in preparazione all'esame.

Legge 18 Febbraio 1989 n°56 aggiornata nel 2008

La legge 18 dell'89 è la legge che ha sancito chi è e che cosa fa uno psicologo. La legge sancisce quali

sono gli elementi che definiscono la professione di psicologo. Quindi lo psicologo può fare:

– interventi di prevenzione;

– attività di diagnosi

– attività di abilitazione e riabilitazione

– attività di sostegno

in ambito psicologico e rivolto alla persona, al gruppo, agli organismi sociali ed alla comunità, oltre

a comprendere le attività di sperimentazione, di ricerca e di didattica. Queste attività vi competono

dopo i cinque anni più l'anno di tirocinio e l'iscrizione all'albo, alla fine della quale voi potete farlo

per legge. Lo psicologo che ha finito i cinque anni può fare counseling ma non si può considerare

psicoterapeuta.

Il principio attivo della psicoterapia, senza abbracciare alcun orientamento specifico, potrebbe essere

l'attività verbale con un obiettivo. Esso è la modificazione di qualcosa: percorso personale,

comportamento disfunzionale, atteggiamento patologico, visione disfunzionale, chiedere aiuto per...

Definizione data da Umberto Galimberti: “processo interpersonale consapevole e pianificato volto

a influenzare disturbi del comportamento, situazioni di sofferenza con mezzi prettamente

psicologici per lo più verbali ma anche non verbali”. Il non verbale non è il farmaco, in

psicoterapia sono tutti gli atteggiamenti che non includono la parola (es. psicoanalista che si mette

dietro al lettino, è un atteggiamento, una modalità, un setting di natura non verbale), “che ha lo

scopo di modificare i sintomi, modificare la struttura della personalità per mezzo di tecniche che

differiscono per il diverso tipo di orientamento”. Per la psicoterapia il principio attivo è la parola.

Definiamo in generale psicoterapia quel processo che si mette in atto tra un professionista ed

un'altra persona che richiede aiuto attraverso cui si cerca di alleviare o risolvere i problemi di

carattere psichico o comportamentale. Che sia la relazione terapeutica l'elemento discriminante o

che siano metodi e tecniche di intervento specifici in altri modelli è indifferente. Quello che cambia

è il come si fa ed attraverso cui si interviene, l'obiettivo finale è lo stesso.

Criteri di suddivisione

Un primo criterio riguarda il metodo, ossia come si fa, che distingue una terapia fondata sul rapporto

paziente - terapeuta e terapie fondate su procedure tecnico-sperimentali. Rientrano nel primo gruppo le

psicologie di orientamento psicoanalitico, che possono essere individuali o di gruppo mentre

appartengono al secondo gruppo le terapie comportamentali. Con il criterio del metodo non si cerca di

intervenire attraverso tecniche specifiche ma attraverso la relazione. Un altto modo di distinguere le

psicoterapie è il criterio del destinatario. Ci troviamo di fonte psicoterapie individuali oppure di

gruppo. Molte scuole hanno preso queste distinzioni e le hanno rese caratterizzanti, anche dal punto di

vista teorico. Alcune quindi utilizzando il criterio del metodo per discriminarsi e per identificarsi

(grande distinzione fra dinamica e cognitivo comportamentale). Altre utilizzano il destinatario e vanno

ancora di più nello specifico (individuale, gruppo, coppia, famiglia, ad esempio la sistemica utilizza

soltanto terapia familiare). La distinzione che noi utilizzeremo è il criterio del fine, del nostro

obiettivo. Dobbiamo distinguere il nostro intervento in base al fine perseguito.

• La prima categoria è costituita dalle terapie di appoggio e di sostegno, che principalmente si

basano sull'aiutare il paziente ad affrontare una situazione. Questo è il counseling.

• Alla seconda categoria appartengono le terapie rieducative, che riguardano soprattutto psichiatri

e psicoterapeuti in cui può essere inclusa la terapia cognitiva oppure psicodinamica e infine

• le terapie ricostruttive che mirano alla ricostruzione della personalità. Anche qua a seconda

della gravità del paziente si orienta la terapia cognitiva per i disturbi di personalità oppure le

terapie per interventi più lunghi che mirano alla ricostruzione della personalità. Quindi si

considera anche il criterio della gravità del paziente.

Potremmo dire quindi che l'attività di counseling si occupa di aiuto e sostegno con gravità molto

bassa, le terapie riedicative possono riguardare sia gravità medie che gravità alte e le terapie

ricostruttive soprattutto gravità alte.

Cosa accumuna le psicoterapie :

• la preparazione specifica inerente questa attività posseduta da coloro che la praticano in qualità di

psicoterapeuti e la relativa autorizzazione dalla società o dal gruppo ristretto cui appartengono.

• L’esistenza di una teoria di riferimento la cui articolazione guida all’attività psicoterapeutica stessa

spiegando le cause del disagio e prescrivendo le metodologie per la sua cessazione.

• La psicoterapia è quindi una modalità di intervento psicologico finalizzata ad aiutare le persone

malate , affette da una o più delle patologie descritte in manuali di riferimento quali il DSM5, ICD-10

nella soluzione di problemi affettivi, emotivi, comportamentali, interpersonali di vario genere.

• Tra i suoi obiettivi troviamo anche il miglioramento della qualità di vita, quindi la psicoterapia

porta a cambiamenti che implicano uno sviluppo del modo di pensare di vedere sentire ed agire.

• Se mal condotta può produrre effetti devastanti nella vita del paziente e della sua famiglia e del

suo gruppo di riferimento.

La finalità della psicoterapia si configura pertanto nel contrasto alla organizzazione o al peggioramento

di un disturbo mentale ed in un intervento volto alla risoluzione dello stesso.

LA MALATTIA MENTALE IN ITALIA

La legge italiana, la famosa legge 180 del 78' sulla malattia mentale viene messa a punto e modificata

dopo che per molti anni vigeva una legge del 1904 sula mattia mentale. La legge precedente del 1904

poneva l'accento sulla pubblica sicurezza e sul controllo e non sulla cura del paziente psichiatrico.

Successivamente, grazie al ’68 e grazie al famoso Franco Basaglia la legge viene modificata con

l’introduzione sul ricovero volontario. Quindi, non era più possibile da quel momento in poi ricoverare

in maniera involontaria il paziente psichiatrico eccetto che in due occasioni:

• la prima, è il trattamento ospedaliero o sanitario obbligatorio che a causa della legge precedente

prevede una serie di passaggi tra strutture sanitarie e di controllo. La documentazione del trattamento

sanitario obbligatorio deve essere firmata dal sindaco che dà notizia dell’avvenuto TSO al giudice

tutelare che può intervenire. Il TSO si effettua solo nei reparti ospedalieri di psichiatria autorizzati:

sono reparti inseriti all'interno di ospedali civili dove il paziente viene ricoverato. Il TSO massimo può

durare 7 giorni e si può aggiungere un rinnovo di massimo altri 7 giorni. La comunicazione del rinnovo

deve essere sempre data al giudice tutelare.

• La seconda, è l'accertamento sanitario obbligatorio applicato quando c’è il sospetto di una patologia

psichiatrica acuta che richieda interventi tempestivi. In questo caso serve la certificazione di un medico

che contiene le motivazioni, la documentazione anche in questo caso viene inviata al sindaco che deve

specificare il luogo ( non deve essere per forza un reparto ospedaliero, può essere anche ambulatoriale,

o la casa del paziente o il pronto soccorso ecc.) nella sua ordinanza. In questo caso si può decidere il

trattamento che può essere relativamente obbligatorio.

Perché si arriva alla legge 180? Come si veniva ricoverati nei manicomi? Chi decideva il ricovero ?

Bastava che due persone (anche familiari) dicessero che la persona era matta. Quindi, bastava questa

dichiarazione di insanità mentale per ricoverare una persona a vita, tanto che si diceva che la psichiatria

era il braccio lungo della cattiva giustizia (quando una persona era mal vista in ambito politico allora

c’era la reclusione a vita in questi centri). Ecco perché vengono normate molto dettagliatamente le

condizioni del ricovero, ecco perchè il trattamento ospedaliero obbligatorio è una possibilità da

prendere con le dovute cautele, non si può ricoverare senza la volontà del soggetto, tranne in casi molto

estremi. Quindi con questa legge si tenta di tirare via la psichiatria dalle mani della giustizia.

COS'E’ IL COUNSELING?

Il counseling e il counselor non dovrebbero prendere in considerazione pazienti psichiatrici o pazienti

con psicopatologia. Però talvolta la diagnosi non è ben specificata: il counselor può intervenire su

alcuni pazienti psichiatrici il cui argomento è molto settoriale e non prende in considerazione i diversi

livelli di psicopatologia. Definizione della Associazione Americana per il counseling:

“Il counseling è l‘applicazione dei sistemi e di tutti gli interventi comportamentali, affettivi, cognitivi

allo sviluppo umano per promuovere la salute mentale e la saluta psicologica. Tutti i principi studiati

per il trattamento e per il miglioramento della salute mentale possono entrare nella definizione di

counseling. Esso viene effettuato con strategie che hanno l’obiettivo del benessere, crescita personale e

dello sviluppo della propria carriera.”

Definizione della British Association:

“ è un uso della relazione abile e strutturato che sviluppa l'autoconsapevolezza, l'accettazione delle

opzioni, la crescita delle risorse personali dell'individuo. L'obiettivo principale è vivere in modo pieno

e soddisfacente.”

Questa potrebbe essere anche una definizione di psicoterapia. Dov'è la differenza? La differenza è che

il counseling mira alla definizione di problemi specifici, alla presa di decisioni, ad affrontare

momenti di crisi in clienti che non hanno una psicopatologia. Se il cliente non ha una psicopatologia

l’obiettivo non è il cambiamento della strutturazione realtà o della personalità, ma il potenziamento

delle risorse. Dato che il soggetto ha funzionato fino a questo momento, proviamo a vedere come

potrebbe funzionare ulteriormente, senza focalizzarsi sulla ricerca delle origini o difficoltà profonde ma

permettendo di aumentarne la sua consapevolezza rispetto al problema e facendogli sperimentare nuove

modalità di soluzione. Infatti, il counseling pone le sue radici nelle terapie umaniste (non si parla più di

paziente ) dove si parla di cliente e dove si ha come fondamento l’idea che la persona ha dentro di sè la

soluzione del problema. Bisogna trovare la soluzione nelle sfaccettature dell’individuo che sono

sfaccettature culturali, sociali ed ambientali. Quindi, il counselor è una facilitatore nella soluzione dei

problemi, è colui che stimola l’adattamento all’ambiente. Le attività tipiche del counseling consentono

di parlare dei propri problemi, discutere le proprie emozioni nell'ambito del rapporto e discutere i

problemi attuali con una persona che aiuta senza esprimere giudizi. Quest’area di intervento (il

counseling) richiede che gli operatori abbiano una solida preparazione psicologica. Inizialmente veniva

messo in atto da operatori sociali, da insegnanti specificatamente formati. È possibile anche un

counseling condotto da un medico/insegnate/avvocato che abbia una specifica formazione? Si, se ad

esempio un insegnante pensa di avere competenze di intervenire con ragazzi a scuola, può studiare la

modalità di intervento ed attuarla a scuola ma è ristretto alla sua professione.

Alcune basi del counseling discendono da radici delle terapie umaniste:

• Chi esercita il counseling riconosce che trattare i pazienti come persone responsabili ed aiutarli a

trovare personalmente le proprie soluzioni aumenta la possibilità di apprendimento e di crescita.

• Il ruolo non direttivo dell’operatore che lascia le decisioni al cliente ed evita consigli diretti ed

interpretazioni, scoraggia la dipendenza e tende a facilitare la conclusione del trattamento.

• Una forma di counseling correttamente condotta può svolgere funzione psicoterapica soprattutto in

senso preventivo e di benessere della persona, ma non è psicoterapia. Un intervento di counseling è

abitualmente contenuto in una decina di incontri finalizzati ad obiettivi ben precisati.

• Consentire l'adattamento alla situazione è il mandato del counseling, non della psicoterapia.

Esempio di obiettivi nel counseling: fornire aiuto per smettere di fumare, adottare stili di vita meno

patogeni, adattarsi alle mutilazioni, accettare alcune tecniche di riabilitazione, fronteggiare la

chemioterapia etc...Alcuni gruppi di counseling per popolazioni particolari: disoccupati, adolescenti,

genitori, fidanzati, ex detenuti, donne che hanno subito l'esportazione del seno, famiglie di bambini

leucemici etc.. Quindi gruppi di popolazioni con problemi particolari che necessitano di un adattamento

alla situazione.

Le attività tipiche del counseling consentono al paziente di:

• Parlare dei propri problemi confidandoli ad un ascoltatore comprensivo

• discutere le proprie emozioni nell’ambito di un rapporto che fornisce appoggio

• discutere i problemi attuali con una persona che aiuta senza esprimere giudizi

COMPORTAMENTISMO

Teoria psicologica dominante negli Stati Uniti tra gli anni 1910-20 e 1950-60,

 Prodotta della cultura nord americana in reazione alle teorie provenienti dall’Europa

 Opposizione al metodo introspezionista introdotto da Wundt come metodo principale in psicologia

 Garantire il progresso della psicologia con la rinuncia all’utilizzo di termini mentalisti

Ideale del comportamentismo

Oggetto della psicologia: il comportamento osservabile

Le radici epistemologiche del comportamentismo sono :

Il neo-positivismo ed il riduzionismo.

( La sola conoscenza possibile é quella empirica )

L’esperienza interiore é inaffidabile.

1. Osservatore = osservato

2. I dati provenienti dall’introspezione sono privati

3. La coscienza é inaccessibile (black box)

4. i contenuti e i processi mentali sono inaccessibili

TECNICHE DEL COMPORTAMENTISMO :

• RINFORZO POSITIVO. Tutte quelle conseguenze di un’emissione comportamentale che abbia

l’effetto di rafforzare un comportamento. Zucchero ai cavalli, carezze, approvazioni.

• RINFORZO INTERMITTENTE. Non è erogato con contingenza continua; emissione con

continuità temporale (miglioramento pasti dopo vari rinforzi se mangia bene).

• RINFORZO CONDIZIONATO. Token economy. Costruzione di rinforzi condizionati.

• SHAPING. Costruzione di un comportamento del tutto nuovo attraverso rinforzi di risposte che sono

sempre più simili al comportamento meta. Fonazione corretta, imparare a scrivere

Problemi del comportamentismo :

• Difficile spiegare i comportamenti complessi

• Problema del significato e del senso

" Avevamo detto il trattamento per l’autismo o per l’ADHD, avevamo parlato del trattamento di

rilassamento tout-court che è una tecnica di riduzione della sintomatologia ansiosa. Altre tecniche

basate su rinforzi specifici le conoscete? A qualcuno vengono in mente?

Risposta. L’esposizione.

Sì, la tecnica dell’esposizione o quella della prevenzione della risposta. Su quali elementi si basano

Qual è la variabile dipendente per capire se questo trattamento funziona? Quali sono gli elementi

su cui si basavano nelle loro valutazioni autori come Skinner, Tolman, Bandura?

Risposta. Sul comportamento.

Sì, nel particolare sulla frequenza di emissione di un comportamento. Frequenza e intensità della

risposta, ma soprattutto nelle prime fasi del comportamentismo si valutava la frequenza della risposta

(cioè il numero di volte che quel comportamento veniva emesso oppure il numero di volte che quel

comportamento non veniva emesso se si voleva invece ridurre la frequenza di comportamento).

E l’intensità invece è l’intensità di che cosa?

Risposta. La resistenza di quel comportamento.

Per resistenza si intende in quanto tempo quel comportamento poteva essere condizionato o a propria

volta decondizionato, ma anche in questo caso la variabile dipendente è la frequenza di emissioni ed il

numero di associazioni che sono necessarie per aumentare (o diminuire) la frequenza di risposta di un

certo comportamento. Quando si parla invece di intensità della risposta, cosa si intende? Provate a

pensare all’interno del biofeedback o di una risposta fisiologica X. Che cos’è l’intensità di quella

risposta fisiologica? Risposta : il grado di attivazione. Il grado di attivazione misurato come? Il

grado di arousal misurato come? In termini fisiologici, per esempio, nel cane come lo misurerebbe?

Risposta. La quantità di salivazione

Ok, la quantità di salivazione. Per le altre risposte fisiologiche, come lo misureremmo? La frequenza

cardiaca, la frequenza respiratoria, il numero di battiti. Se prendiamo altre variabili, variabili che

non siano fisiologiche, se prendiamo variabili comportamentali, che cos’è l’intensità di una risposta?

Per quanto tempo viene messo in atto il comportamento.

Quindi la durata che si vuole in qualche maniera incentivare o disincentivare. Sì, ma attenzione: la

durata non è l’intensità, la durata è un’altra variabile. Siete tutti d’accordo con me? Se prendiamo una

risposta fisiologica, per esempio la durata della salivazione, la durata di questa risposta è quanto tempo

dura (la salivazione), da quando inizia a quando termina, in risposta ad un determinato stimolo

condizionato. Arriva lo sperimentatore in camice bianco