Appunti completi di Infermieristica clinica 1

Norme per la gestione della cartella clinica

TRIBUNALE: non si possono usare evidenziatori nel frontespizio.

Non si possono utilizzare diciture che possano violare la privacy, come ad esempio la scrittura "HIV POSITIVO", perché tutto ciò che è relativo alla patologia non può essere scritto fuori.

Non lasciare mai la cartella incustodita. MAI LASCIARLA DEFINITIVAMENTE AL PAZIENTE SE CHIEDE DI VEDERLA.

La cartella può essere visionata dal paziente, infermieri e operatori del reparto, professionisti inseriti all'interno del percorso del paziente, medico di medicina generale. Si può mostrare a qualcun altro solo sotto autorizzazione del paziente.

In caso di paziente minorenne, i genitori sono gli unici autorizzati.

Con le dimissioni non si rilascia la cartella.

739/94 infermiere gestisce, pianifica e valuta. In queste tre parole è compresa la cartella infermieristica, perché pianificazione assistenziale, gestione somministrazione terapia ed accertamento, valutazione per verificare se il paziente ha...

raggiunto gli obiettivi previsti all'inizio del ricovero, la dimissione infermieristica accompagna quella medica a dimostrazione di ciò che è stato fatto all'interno della struttura. LEZIONE: - diagnosi infermieristiche: le diagnosi devono essere precise e devono essere espresse in modo chiaro, formulando la diagnosi, l'attendibilità che è anche una responsabilità della nostra professione che nasce dalle nostre conoscenze. - APERTURA MENTALE: ovvero una visione complessiva perché la diagnosi non è singola quindi va oltre a quello che si vede tenendo conto di più aspetti. - sindrome da immobilizzazione: che è una sindrome che raccoglie tutti i modelli funzionali al suo interno. Altri modelli sono per il rischio di disfunzionalità (paziente anziano o paziente giovane con SLA, con esercizio fisico già compromesso ricorda che nell'esercizio rientrano l'apparato circolatorio e respiratorio, se è giovane).

c'è anche un modello sessuale

TERZA FASE PIANIFICAZIONE OBIETTIVI

stabilire quali sono i risultati attesi che il paziente si aspetta (il piano è approvato dal paziente) se il paziente ad esempio si rifiuta di prendere la terapia viene annotato nella cartella e si riferisce al medico che lo trascrive anche nella sua cartella

la pianificazione, come il processo di nursing, è un processo dinamico perché prevede una progressione degli obiettivi che possono essere a breve o a lungo termine quindi la pianificazione degli obiettivi è continua

la pianificazione iniziale viene fatta dall'infermiere referente (colui che prende incarico il paziente) mentre la valutazione degli obiettivi può essere fatta anche dai colleghi del reparto

PIANIFICAZIONE DELLA DIMISSIONE

preparazione del paziente all'uscita dalla struttura sanitaria (definizione)

in realtà il momento della dimissione è critico perché alla dimissione devo aver individuato

Quali sono i problemi e quindi le diagnosi infermieristiche del paziente che poi dovranno essere gestite dall'infermiere del territorio, assistente sociale del territorio o dalla famiglia. La pianificazione della dimissione inizia durante la prima accettazione perché ad oggi il turn over dei pazienti è veloce, rimangono in ospedale per pochissimo tempo, tempo necessario per controllare la fase acuta (valutazione della patologia e predisposizione terapia farmacologica idonea) della malattia. Per il resto viene trattato nel territorio l'infermiere del reparto. Al momento dell'accettazione si chiedono delle informazioni personali per capire che necessità avrà e di quale assistenza avrà bisogno al momento delle dimissioni e individuare chi istruire per prendersi cura del paziente una volta dopo l'uscita dal reparto ospedaliero. Le regole sono racchiuse in una sigla MODELO = offrire risorse come ad esempio l'assistenza sociale o risorse materiali.

1. adesempio fornire ,attraverso servizi territoriali,un letto con materasso adeguato cheeviti la formazione delle piaghe
2. D=individuare strategie per far aderire la persona o la famiglia al progettoterapeutico che abbiamo per lui (ad esempio con il diabetico si ricorda cosa si scrivenel diario alimentare,la conservazione dell'insulina e la quantità da somministrare)
3. L=implicazioni legali ovvero la documentazione delle implicazioni di natura legalese noi individuiamo gli obiettivi corretti lo saranno anche gli interventi e quindi si avràuna guarigione veloce
4. obiettivi breve termine un giorno o due giorni,altrimenti nell'immediato
5. obiettivi lungo termine ad esempio un mese
6. criterio di risultato:standard della letteratura che viene usato per valutare il risultatoottenuto o il comportamento ottenuto dal pazientela misura può essere qualitativa e quantitativa
7. 6 aree:salute funzionale,salute fisiologica,conoscenze sulla salute ,salute percepitache riguarda la sfera

relativa alla parte relazionale, salute della comunità e un'altra che non ho capito. L'obiettivo è un comportamento o una percezione del paziente/della famiglia/della comunità misurabile e concettualizzata come una variabile (es. pressione arteriosa che è un dato quantitativo) ampiamente influenzata dagli interventi infermieristici. Una delle caratteristiche degli obiettivi è la sua realisticità, ovvero deve essere un obiettivo che siamo sicuri che il paziente possa raggiungere perché non dobbiamo dare false speranze. Se è un paziente terminale dobbiamo accompagnarlo alla morte senza dolore in una situazione reale e non dargli aspettative che non possiamo rispettare. Non è compito degli infermieri dare la diagnosi. La pianificazione degli interventi è qualsiasi trattamento basato su conoscenze teoriche e cliniche e sul giudizio clinico che l'infermiere mette in atto per migliorare i risultati ottenuti dal paziente.

paziente gli interventi possono essere:

• autonomi: tutti gli interventi che l'infermiere prescrive e attua ovvero gli interventi che rientrano nella sfera dell'autonomia professionale quindi riguardano l'infermieristica (informando pur sempre il medico per un principio di collaborazione)
• dipendenti
• interdipendenti o collaborativi come ad esempio la collaborazione con i fisioterapisti (logopedisti, assistenti sociali, nutrizione clinica)

gli interventi possono riguardare:

• osservazione (monitoraggio sia nelle diagnosi di rischio che quelle reali)
• prevenzione (nelle diagnosi di rischio)
• trattamento (per rimuovere i fattori causali al fine di eliminare i problemi o alleviare i sintomi)
• prevenzione alla salute

diagnosi reale: osservazione che serve a rivelare complicanze o rilevare dei miglioramenti rispetto ai trattamenti adottati, trattamenti e prevenzione, si fa tutto perché si osserva al fine di non avere delle complicanze quindi si ha contemporaneamente

un’osservazione ed un processo di prevenzione, poi si cerca di eliminare il problema che è presente in quel momento. Diagnosi rischio o potenziale: osservazione (monitorare), prevenzione al fine di ridurre i fattori di rischio. In questo caso non ci sono segni e sintomi quindi la persona presenta delle caratteristiche che mi possono far pensare che potrebbe sviluppare una diagnosi reale. Differenza tra rischio e possibile: in quella possibile non ho un segno o un sintomo che dà vita ad una diagnosi reale, prevede un’ipotesi con conseguente monitorizzazione quindi non si includono delle diagnosi inesistenti. I trattamenti possono essere fisici (somministrazione terapia, mobilizzazione paziente, somministrazione alimentazione ecc.) e interventi educativi perché sicura anche l’aspetto psicologico. La promozione della salute sono quegli interventi che vanno misurare l’area di possibile miglioramento che può essere ad esempio cercare di far smettere. È vantaggioso o se prova dei danni quindi serve ai ricercatori e ai professionisti che esercitano l'attività infermieristica nel reparto. Si ha quindi la ricerca di un miglioramento facilitando la scelta degli interventi andando sicuri procedendo utilizzando delle metodiche standard. Importanti sono gli interventi educativi (basati anche al tipo di relazione che abbiamo instaurato con l'utente, la fiducia si ottiene mantenendo la professionalità, seguite datecniche di educazione facendo utilizzo di opuscoli al fine di avere un punto di riferimento a casa dell'utente) che sono importanti in tutti i campi ai fini dell'autocura per ridurre l'accesso alle cure ospedaliere. JOB DESCRIPTION: prima si fa vedere la pratica da ripetere a casa su un manichino, si mostra su di lui e si fa ripetere dall'utente la stessa manovra correggendo gli errori. Poi si passa all'autosomministrazione. Questa tecnica di insegnamento si utilizza anche per eventuali.persone che si prenderanno cura dell'utente dopo le dimissioni (care giver a domicilio) sia per pratiche manuali che l'insegnamento dell'uso dei macchinari che saranno necessari per l'utente una volta tornato a casa e noi nel caso supervisioniamo e si forniscono i materiali (liquidi, deflussori ecc.) per un intervento educativo: - valutare conoscenze di base - valutare capacità di apprendimento - linguaggio adeguato al soggetto che dobbiamo istruire - dalle cose più semplici alle più complesse durante l'insegnamento - ripetizioni di rinforzo sindrome da immunizzazione: utente costretto all'immobilità (prescritta o obbligata) per un determinato periodo di tempo ASA4=non si opera da sedato es. se non si può addormentare un anziano che si è rotto il femore non riuscirà più a camminare attori che influiscono sulla mobilità: stili di vita, apparato respiratorio, d