Appunti Clinica e terapia medica

Clinica e terapia medica martedì 1 marzo 2022

Ipertensione arteriosa e crisi ipertensiva

Crisi ipertensiva. Mal di testa e pressione 186 su 112. Si chiama, deve allora andare al pronto soccorso. La pressione alta è un killer silenzioso, danneggia tanti organi e così poi predispone a eventi. È una delle malattie più diffuse e porta a diminuzione delle morti. Chi ha pressione alta difficilmente ha sintomi.

Inviata dal medico per permettere monitoraggio della pressione 24h. Il monitoraggio della pressione è ottima metodica per dire che persona ha pressione così alta, il software che funziona meglio ha pressione di gonfiaggio in funzione della pressione. Siccome misura ogni quarto d’ora.

Il monitoraggio della pressione lo possiamo usare molto, ha molti vantaggi. Dà l’andamento della pressione collegato alla vita reale; la misurazione che facciamo noi è istantanea e ci sono delle patologie.

Monitoraggio correlare danni d’organo ed evidenti nei pazienti in cui non c’è il calo pressorio. Altra cosa che normalmente dopo mangiato la pressione scende quindi possiamo avere ipotensione che porta ad anziani che cadano.

Uno dei limiti del monitoraggio è il fatto che hanno un costo, per le patologie ci sono esenzioni per reddito e per patologia secondo le esenzioni uno ha diritto. Ci sono due esenzioni 0 031 ho il monitoraggio di esenzione.

Misurazione della pressione

Come si fa a misurare la pressione, la pressione clinica come va misurata. Qual è il principio per misurare la pressione, chiudere l’arteria e farla riaprire, e quando finisce ho diastolica e sistolica, esistono gli strumenti automatici che sono senz’altro una ottima alternativa, in alcuni studi, fatti su farmaci per la pressione in alcuni studi veniva chiesto di usare determinati strumenti perché paziente così i dati venivano saldati, però per misurare la pressione correttamente il rimane seduto tre misurazioni; e ideale è fare la differenza tra prima e terza misurazione è fare la media delle due, noi infatti abbiamo obbiettivi da raggiungere con la terapia nella clinica sono inferiori a 140 90.

Quelle fatte a domicilio meno di 135 85, il monitoraggio anche lui ha valori di normalità di notte meno di 120 70. L’andamento della pressione è più alta nelle prime ore del mattino scende dopo pranzo e deve scendere nella notte.

Concetto di aprire e chiudere l’arteria, uno dei problemi sono i grandi obesi. In quelli l’uso di un tracciare non adeguato, se ho paziente che è obeso devo usare bracciale per obesi. Deve essere chiusa l’arteria si deve riaprire, e noi stimiamo quindi la pressione più alta di quella che sia la realtà.

Classificazione dell’ipertensione

Come i medici si interfacciano con noi.

Lavoro di collaborazione fatto da farmacia e dal medico, sul lavoro in farmacia uno deve essere messo in un altro posto dagli altri.

Se uno tira su gli indumenti chiude l’arteria. Nelle ultime linee guida ho anche monitoraggio della pressione e anche misurazione fatta a casa, però poi l’ipertensione la possiamo classificare in funzione dei valori della pressione posso avere iperteso di valore 1 valore 2 o valore 3 questi però sono i valori clinici esiste anche la pressione ottimale inferiore a 120 180 mmHg, pressione ottimale e normale, gli aumenti superiori a 120 180 nel tempo portano a sviluppo del danno d’organo e portano a sviluppo di malattia cardiovascolare.

Ipertensione di grado due 160 179 e tra 100 e 109. Superiori a 180 e 110. Esiste una categoria di pazienti dove in funzione del fatto con invecchiamento modifica la funzione delle arterie, ho ipertensione sistolica. Inferiore a 90.

Se ho paziente con 139 92, è ipertensione? Di grado 1. Basta che uno dei due valori sia più alto.

Danni d’organo e rischio cardiovascolare

L’ipertensione può essere nominata killer silenzioso danneggia gli organi e predispone di avere degli eventi. Es infarto arresto che però solitamente, l’arresto cardiaco è evento finale però dietro all’arresto a volte ci può essere un problema che è malattia ischemica eventi cardiaci da angina ad infarto, uno delle cose più importanti è che l’ipertensione danneggia il sistema cerebrale, si ha declino cognitivo che porta poi alla demenza. E i danni devono rimanere silenti e nel momento in cui evidenziano possano causare l’invalidità. L’ipertensione per i problemi cerebrovascolari può dare invalidità.

Nel tempo uno che ha la ipertensione è molto più facile che sviluppi le altre malattie rispetto alla popolazione normale, un altro è l’insufficienza renale perché va a danneggiare il rene, curando l’ipertensione si è visto che riduce il rischio di questi eventi, uno è per scompenso cardiaco e altro per ictus.

Target pressori, diabete e colesterolo

La medicina può curare l’ipertensione o no? E come la cura, quante la curano e quante raggiungono il target della pressione, non sempre questo era target da raggiungere nei diabetici si raggiungono target inferiori. Questi studi hanno dimostrato come in Cina la percentuale di pressione inferiore a 140 90 è molto bassa. Nel 1997, obbiettivo di raggiungere il 70%, gli studi più recenti raggiungono il 80%.

È molto più difficile raggiungere obbiettivo e curare i pazienti più giovani. E qui ci sono studi che lo hanno dimostrato in qualsiasi popolazione, la malattia diabetica. È legata alla glicemia, nel tempo si è visto che il diabete dà complicanze micro e macrovascolari. In questi pazienti il raggiungere il target pressorio, è più difficile rispetto ai pazienti che non hanno questa patologia.

Esiste anche per il colesterolo LDL, il target del colesterolo è LDL.

Come si calcola il colesterolo LDL? Esiste formula dove è uguale a colesterolo totale - HDL meno 1/5 dei trigliceridi, evento cardiocerebrovascolare deve essere inferiore a 55.

È normale che le persone hanno colesterolo di 180 190, la HDL nelle donne è in genere più alto se ho colesterolo, 130, 1/5 dei trigliceridi colesterolo di 15 colesterolo LDL inferiore a 100. Quello che ha già avuto gli eventi l’obbiettivo è diverso. La glicemia tra 100 e 120 tra 100 e 150. Glicemia alta rispetto a bassa, mi dà indicazione del metabolismo degli zuccheri, mi dice come. Target è inferiore a 6.

I diabetici hanno emoglobina glicosilata di 12, hanno valori di glicemia molto alti, per qualsiasi fattore di rischio il raggiungimento del target è difficilissimo e spesso non si raggiunge neanche il 50 percento.

La colpa può essere anche dei medici, trovo pressione 145/92 non ti spingi oltre quella terapia e inerzia terapeutica, quella si chiama una volta le linee guida erano molto mandatorie, dipende dal paziente che abbiamo davanti, è difficile avere la compliance corretta, i farmaci vanno presi nelle ore prestabilite e nella dose giusta.

Nel tempo ho studiato farmaci a lunga durata. Il primo ACE inibitore è stato il captopril.

Sul fatto del raggiungere i target pressori sono stati fatti studi di intervento, e anche in questi studi la percentuale di pazienti con giusto target pressorio era inferiore al 50% porta a diminuzione del rischio cardiovascolare. La pressione arriva a circa 55. La diastolica cresce aumenta fino a 60 la sistolica invece ha andamento più importante. Dopo i 50 anni questo è l’andamento che è stato osservato in tutte le popolazioni, poi sono stati fatti studi per capire se la ipertensione è mondiale di usa in tutte le popolazioni: in Nuova Guinea e Brasile non sviluppavano nell’arco della loro vita l’ipertensione.

Fattori ambientali e fisiopatologia

Che sia legato a modificazioni delle arterie sono state fatte analisi di regressione e la cosa che quantità di sale.

Differenzia è la se riduco la quantità di sale la popolazione ipertesa diminuisce.

Nell’ambiente cittadino cambia il tipo di alimentazione.

Sedentarietà, stress, altro fattore che influenza la pressione è la ma molto di più lo che è una delle cose che influenza di più la ipertensione, es nei periodi di guerra la pressione sale molto di più.

Misurazione intraarteriosa e dove si vedeva, che quando ci si avvicinava c’era un rialzo.

Ipertesi essenziali; circa 90% dei pazienti ipertesi sono esiste una percentuale di pazienti che hanno ipertensione secondaria che dipende da un’altra malattia, queste sono cause che possono essere curate una delle cause più recenti è la sindrome delle arterie.

Da cosa è data la pressione del sangue?

Volemia resistenze periferiche, la centra ma soprattutto le su aumento della gittata cardiaca influenza molto la ritenzione di sodio aumenta la volemia (precarico).

Sistema nervoso autonomo. Simpatico, il sistema che controlla la frequenza è il o due sistemi renina angiotensina aldosterone. Ormonali che controllano la pressione sono simpatico e il controllo della pressione è fatto a livello centrale vanno ad agire sulle resistenze periferiche.

Recettori delle resistenze alfa o beta. I sono se aumenta la attività simpatica ho aumento della frequenza del cuore, danno d’organo a livello cardiaco fa aumentare il rischio delle aritmie, tra momenti fisiopatologici ne ho due una è la disfunzione endoteliale, l’endotelio è organo che produce le sostanze tra cui renina angiotensina e altra cosa insulina la insulina è in grado di fare variare il sistema simpatico e la vasodilatazione.

Teoria del mosaico fattori genetici l’ipertensione essenziale ho la dove ci sono che possono influenzare, es. la ritenzione del sodio influenza l’attivazione adrenergica; poi ci sono fattori ambientali tra cui stress fattori psicologici, sovrappeso e obesità e apporto di sodio, fumo di sigaretta ogni volta che si fuma aumenta la resistenza cardiaca e le frequenze periferiche, altra cosa è l’alcol anche lui fa aumentare la pressione. È meglio berne poco tutti i giorni anzi vino rosso e sulle sostanze è utile dare modesta vasodilatazione.

Ipertensione non controllata e organi bersaglio

Non controllata danneggia gli organi, l’ipertensione in particolare:

• Sistema nervoso —> genesi di neuropatie, polineuropatia.
• Muscolo cardiaco => cuore può diventare ipertrofico o più rigido, la prima cosa che avviene è che diventa più rigido. Quando avviene il riempimento del ventricolo sinistro. Ho fase di riempimento rapido una fase di tipo passivo e una attiva. La prima cosa che succede è che il cuore diventa rigido il contributo atriale dovrebbe aumentare, l’atrio non è come ventricolo è importante che questo predisponga le aritmie. La prima cosa che si ha è la fibrillazione atriale, nodo senoatriale poi condotto ed arriva ai ventricoli, tutti i miociti che possono introdurre un impulso elettrico sono silenti, nella fibrillazione atriale tutte scaricano il cuore poi può aumentare la pressione ipertrofia ventricolare sinistra.

Posso usare diverse metodiche:

• Elettrocardiogramma.
• Ecografia => permette di misurare lo spessore e effetto iperventricolare della parete posteriore e come si contrae il cuore.

Fondamentale per noi è la frazione di eiezione, il valore normale deve essere superiore ai 60, il fatto che cuore può dilatarsi, la frazione di eiezione scende a 15 20 percento, la persona non riesce ad adeguare le sue capacità ad aumento della richiesta dell’ossigeno, per valutare se il cuore è più rigido valuto la funzione diastolica, altro danno è a livello delle arterie dove posso con esami non invasivi per valutare lo stato delle arterie? Il globe delle carotidi.

Se uno non ha grossi danni ha un ispessimento, ma poi si possono formare placche che possono avere meglio delle diverse strutture possono essere molli oppure pacifiche.

In conseguenza dell’invecchiamento le arterie possono diventare più rigide. Esiste misurazione che mi permette di misurare quanto sia rigida la arteria, se è superiore a … diventa patologica.

Lo stato delle arterie lo posso vedere anche misurando stato delle braccia e a livello delle gambe.

Come faccio a vedere come funzionano i reni?, una buona idea? Clearance della creatinina.

L’esame della urina è molto importante perché mi permette di vedere in alcune malattie renali ma anche per ipertensione anche per il diabete, se ci sono proteine…

Nel diabete e nella ipertensione si va a cercare la micro dosare le proteine per valori più bassi tra 30 e 300 mg. Microalbuminuria.

Se uno fa attività fisica avremmo falso positivo o falso negativo.

Tutti gli esami così hanno costo ma hanno capacità diagnostica diversa.

Mi dice di più rispetto a danno legato alla ipertensione, bisogna trattare i pazienti solo in funzione del valore della pressione. Solo in funzione del valore della pressione?

Si tratta il paziente in funzione dei valori della pressione poi ottica del …

Se un diabetico che ha diabete complicato ma pressione di 130 80 bisogna dare qualcosa per proteggerlo, in funzione dei valori della pressione danni d’organo e presenza o meno di comorbidità.

Monitoraggio, gravidanza ed emergenze ipertensive

Il monitoraggio, se prendo terapia è utile o non è utile, è utile perché? Si può in funzione della risposta dell’individuo magari variare la risposta delle terapie. I diabetici hanno per esempio pressione alta notturna si cerca di proteggerli di più la notte il farmaco ha più efficace durata poi diminuisce, una pressione più difficile da trattare è la ipertensione in gravidanza.

Si sposta la curva di controllo dei valori pressori a destra si mantiene la perfusione corretta per valori di pressione più alti. Se la pressione va da 180 a 100 difficilmente c è un danno perché la diffusione cerebrale è. In donna giovane, se la pressione è quella è facile che abbia un danno.

Unico sistema per correggere queste situazioni fisiopatologiche è indurre il parto che deve essere per via cesarea.

Altre cosa che vedremo è la emergenza ipertensiva, la urgenza non ho danno d’organo acuto e quindi si può rimandare il controllo della pressione con danno d’organo acuto invece bisogna intervenire.

Discesa pressoria non deve essere troppo veloce perché la discesa pressoria troppo veloce può essere dannosa e sublinguale per fare scendere la pressione, la sublinguale è più veloce, dare nifedipina sublinguale fa aumentare il rischio di infarto di bho forse neoplasia cerebrale.

Esistono popolazioni dove è più difficile il controllo della pressione.

Negli anziani diminuisce spesso la diastolica. Fino a che pressione ho corretta perfusione miocardica?

In un soggetto giovane miocardio è diffuso bene. L’invecchiamento fa in modo che ci siano delle calcificazioni. Se scende troppo questo è problema per trattare la ipertensione dell’anziano.

Quando vanno a letto hanno crollo della pressione che si chiama pressione ortostatica devo usare i farmaci che hanno una vita più breve. In quelli si deve cercare di far scendere la pressione il più possibile.

Giovedì 3 marzo 2022

Ipertensione arteriosa

Donna con pressione alta —> no monitoraggio, perché monitoraggio ha dei limiti, è scomodo mantenere l’apparecchio. Pressione alta così è emergenza ipertensiva.

Insegnare ai paziente a misurare la pressione in modo corretto. Paziente deve essere seduto da almeno 5 min, fare 3 misurazioni e poi fare la media. Per obeso bisogna consigliare di prendere bracciale per obeso, perché altrimenti misurazione è falsata.

Ipertensione da camice bianco => pressione più alta quando viene misurata dal medico.

Ipertensione mascherata => pazienti che quando vanno da medico hanno normotensione, e a casa invece hanno pressione alta. C’è danno d’organo spropositato rispetto a valori pressori trovati in pratica clinica.

Ipertesi resistenti => pazienti che prende 3 farmaci a dosaggio pieno tra cui un diuretico e NON raggiunge target pressorio. Misurazione domiciliare corretta è meno di 130- 85 mmHg?

Monitoraggio correlato a danno d’organo. Valori notturni predicono meglio morte cardiovascolare.

Per quanto riguarda classificazione e categorizzazione di pressione bisogna fare riferimento a misurazione clinica. Ipertesi quando pressione è superiore a 140 - 90 mmHg.

Dopo diagnosi paziente si può tenere controllato con pressione misurata a casa e pressione misurata con monitoraggio.

Ipertensione è malattia molto diffusa. Persone con circa 70 anni, 60% sono ipertesi.

Prevalenza di ipertensione sta aumentando anche perché popolazione sta invecchiando.

Ipertensione causa ictus e cardiopatia ischemica, e anche danni con cui è difficile convivere.

Non diminuiscono morti, ma anzi continuano ad aumentare —> non riusciamo a trattarla bene.

Ipertensione rientra nel continuum cardiovascolare, cioè si creano presupposti perché si verifichino gli eventi.

Grafico dove linea blu sono pazienti normali, linea rossa sono ipertesi. Si capisce che malattie come infarto miocardico