Appunti di patologia clinica e terapia medica

ABIL'indice (di differenza di pressione tra arti superiori e inferiori) invece è più impegnativo da valutare.

La ricerca del danno è fondamentale perché i pazienti cambiano classe di rischio vedendo il danno d'organo subclinico, danno, ci sono infatti delle linee guida. Bisogna cercare il che cioè non altera l'esame banale del paziente o quello obbiettivo, non è così tanto evidente (bisogna aumentare il numero di esami per vederlo).

Aumentando il numero di esami, aumenta anche la classe di rischio. Spesso è inutile fare un esame se non si è certi che possa migliorare la diagnosi o la vita di un paziente. Infatti deve essere tutto diverso da paziente a paziente, la terapia e la diagnosi devono essere fatte "su misura" per ognuno: è importantissimo ascoltare i pazienti diversi e sapere la loro storia e i loro sintomi invece che prescrivere esami di routine.

Abitudini di vita:

Nell'ipertensione sono

88 per le donne. Il fumo è un fattore importante, non bisogna farlo mai.

Iter diagnostico e farmaci utilizzati

Quando sospettiamo che un paziente possa avere ipertensione secondaria e ha valori di pressione alta, possiamo dare dei farmaci prima di far fare accertamenti. Tutti i farmaci interagiscono con i sistemi di catecolamine e RAA (renina angiotesina e aldosterone), i farmaci modi cano questi ormoni nell'organismo.

Non in tutti i laboratori vengono dosati nello stesso modo renina e aldosterone, si cerca a livello internazionale di avere un dosaggio standard, il che non è molto comune. Se il rapporto è superiore a 35 c'è il sospetto di iperaldosteroismo primitivo.

doxazosina

I farmaci più neutri che venivano usati erano la (alfa litico, inibisce la vasocostrizione verapamila livello periferico, non interagisce coi vari sistemi) oppure il (calcio antagonista, non interagisce con le catecolamine).

beta bloccanti

I non devono essere usati per pazienti asmatici.

La nifedipina, commercializzata come Adarath, era usata anche nelle crisi ipertensive (emergenze ipertensive). Andava somministrata sublinguale, ma ci sono studi che hanno dimostrato che un calo di pressione così forte potesse dare eventi cardiaci cerebrali. Non va data per via sublinguale!

Nel tempo si sono create le gocce di nifedipina, possono essere deglutite e diluite in acqua, non sublinguale (può dare edema periferico).

Diltiazem e Verapamil hanno invece un meccanismo diverso, sono meno usati nel trattamento dell'ipertensione, ma più usati in disturbi del ritmo. Il diltiazem dilata le coronarie, mentre il verapamil è utile per aritmie sopra-ventricolari, a dosaggi alti sono usati anche per l'ipertensione.

Di solito il diltiazem si usano circa 300 mg per avere effetti sull'ipertensione, su un anziano, per agire sul sistema coronarico, si danno di solito delle forme a lungo rilascio, dando meno mg più volte al giorno. Bisogna essere cauti con i...

Pazienti perché ognuno ha una risposta diversa, ci sono infatti delle linee guida. Se un paziente ha insufficienza venosa non si deve usare il calcioantagonista perché si aggraverebbe la situazione. Viene usata anche la lecanidipina che per ora è data in associazione con l'enalapril. Diuretici, l'indapamide era un dosaggio dei primi poi è stato tralasciato perché aveva un dosaggio molto alto. I diuretici si differenziano in base al livello del rene in cui agiscono, quindi in base agli effetti collaterali, l'indapamide faceva diminuire di molto i livelli di potassio. Quando è stata studiata era nata come vasodilatatore, le proprietà diuretiche sono state scoperte successivamente. Se un paziente ha iperuricemia non bisogna somministrare un diuretico. Se una persona ha la gotta non deve prendere diuretici perché agiscono a livello renale. Soprattutto l'idroclorotiazide fa variare il metabolismo lipidico e glucidico, in

Italia è usata solo adosaggi bassi 12,5 mg o 25 mg. Negli USA invece si danno più di 50 mg.

ACE inibitori inibitori recettorialiGli e gli (sono farmaci che agiscono sul sistema RAA) fannoalzare il potassio, per questo sono stati associati ai diuretici che generalmente fanno diminuire ilpotassio. Sono controindicati in gravidanza perché possono dare malformazioni fetali.

I farmaci che agiscono su RAA agiscono sia sulla malattia che sul continuum cardiovascolare,sono indicati nei pazienti con diabete o con sindrome metabolica, possono far migliorare il dannorenale. Alcuni studi hanno dimostrato che si può proteggere la funzionalità renale, ma non ilrischio cardiovascolare, con l'associazione fra ACE inibitori e inibitori recettoriali.

Inizialmente gli inibitori recettoriali si usavano a dosaggi bassi, ma la protezione del dannod'organo si ha a dosaggi alti (il valsartan si usa ad un dosaggio quattro volte superiore rispettoall'inizio).

farmaci sinergici

Se si associano si ottiene il risultato, se si associano farmaci antagonisti invece è facile che non si abbia un risultato corretto.

ACE inibitori + diuretici

All'inizio l'associazione era come idrocloritiazide, ma nel tempo si è visto il fenomeno di escape dell'aldosterone, cioè il paziente non è più controllato nei valori pressori perché l'aldosterone si rialza.

inibitore dell'aldosterone

Se si associa un si ottengono però dei buoni risultati, come ad esempio canrenone (è il metabolita dello spironolattone che non ha i suoi effetti collaterali, in Italia si chiama rubion) o spironolattone (che però ha un effetto collaterale di ginecomastia, cioè ingrossamento delle mammelle, prettamente maschiale). L'eplerenone è un nuovo farmaco che agisce anche sulla ipertrofia ventricolare sinistra.

Beta bloccante + diuretico è un'associazione razionale perché

agisce sui sistemi di RAA (diuretico) e catecolamine (beta bloccante).

Clonidina + beta bloccante è un'associazione non razionale (la clonidina agisce a livello centrale sulle catecolamine), entrambe agiscono anche sul ritmo cardiaco e si possono sviluppare bradicardie.

Clonidina + doxazosina non è razionale perché, soprattutto a dosaggi alti, c'è un reuptake periferico di catecolamine e si alza la pressione. L'uso della clonidina è quasi solo tramite cerotto, deve essere sospeso gradualmente perché potrebbe dare dei seri effetti rebound con gravi crisi ipertensive.

Prima si usavano certi farmaci in base alla categoria di paziente, ma in realtà è fondamentale prima di tutto far scendere la pressione usando ogni farmaco utile. Alcuni farmaci possono avere effetti migliori su alcuni punti rispetto ad altri, nei pazienti diabetici dovrebbe essere sempre dato un farmaco ACE inibitore o un inibitore.

recettoriale perché protegge a livello renale (farmaci che agiscono sul sistema RAA, perché il diabete può dare nefropatia, che è tra le malattie che dà insufficienza renale e necessita di dialisi o di trapianto).

I farmaci hanno effetti collaterali che ci inducono a non usarli.

I farmaci vanno usati con cautela in gravidanza, si possono usare pochi farmaci che sono quelli di più vecchia generazione, perché sono quelli che si conoscono meglio.

Se si ha disfunzione sistolica bisogna prestare attenzione agli ionotropi negativi.

È necessario monitorare la pressione in tempi abbastanza brevi, senza aspettare un anno. I misuratori da polso non funzionano correttamente perché dipendono dall'angolazione del polso, può essere misurata anche ogni due mesi ma in modo corretto.

È fondamentale per ogni paziente modificare le abitudini di vita. Esiste anche il sale a base di potassio per controllare.

L'ipertensione. L'ipertensione non si cura in funzione solo del valore della pressione.