Appunti Terapia medica nel corso Clinica medica piccoli animali

STEP-UP APPROACH “TREATMENT AS A DIAGNOSTIC TOOL” – APPROCCIO

A PASSI

Approccio a passi progressivi. Vengono escluse diverse eziologie in base a

trial clinici.

Alla fine andrebbe fatta l’endoscopia per evidenziare infiltrato

infiammatorio o neoplasie (es. linfoma).

TEST DIETETICO DI ELIMINAZIONE

Per escludere/confermare un problema nella dieta. Dieta monoproteica nuova con Hypoallergenic Royal Canin per 4

settimane. Riportato un lieve miglioramento, ma permangono feci poco formate, volume e frequenza diminuita,

l’animale non è aumentato di peso.

Esclusa la dieta si parte con un trial antibiotico.

TRIAL ANTIBIOTICO

Mantenuta la dieta ipoallergenica e integrazione con:

Tilosina: 25 mg/kg BID per 6 settimane → il pz ha risposto con un netto miglioramento dopo 3 giorni di terapia.

Graduale e costante incremento ponderale, remissione della diarrea.

Paziente stabile per 3 mesi dopo termine della terapia (ultimo controllo). Camillo aveva la diarrea antibiotico-

responsiva (ARD)

AB E MICROBIOTA

Microbiota e funzioni immunitarie GI sono recente oggetto di discussioni e ricerche.

Nel microbiota normale, la composizione dei batteri e la loro diversità, sono fattori di estrema importanza. Infatti in

corso di diarrea acuta e nell’IBD sono state evidenziate variazioni della composizione (disbiosi) e riduzione della

diversità.

Dare AB a un paziente con già disbiosi? L’AB non peggiora la disbiosi? Si sta mettendo in discussione la diarrea AB-

responsiva nel cane (ARE) proprio per paura di andare ad alterare il microbiota, che è fondamentale per tutto

l’organismo, quindi qualsiasi cosa che andiamo a dare potenzialmente può compromettere la salute dell’animale,

non solo nell’immediato ma anche nel cronico (nei bambini disbiosi correlata allo sviluppo del DM).

È fondamentale la MODULAZIONE del MICROBIOTA INTESTINALE

Dieta Probiotici

1. 4.

Antibiotici Trapianto fecale

2. 5.

Prebiotici Post biotici

3. 6.

L’obiettivo finale è aumentare la variabilità favorendo i batteri buoni che poi si riverberano sulla

funzionalità del SI.

Tante volte è sufficiente ripristinare la condizione iniziale.

TERAPIE

Probiotici: l’unico efficacie al momento nelle forme croniche è il Saccaromyces boulardii

Le patologie del tratto respiratorio sono la seconda causa di somministrazione di AB nel Gt e la 3-4° nel Cn.

• →

Manifestazioni acute e sub acute sono spesso autolimitanti dobbiamo solo aiutare l’animale se

ha segni clinici che gli danno fastidio o che peggiorano la qualità della vita.

• Scelta AB sempre in funzione di:

• Capacità di penetrazione nel distretto colpito

• Patogeno più probabilmente implicato

PATOGENI PIÙ FREQUENTAMENTE IMPLICATI, CANE:

PATOGENI PIÙ FREQUENTAMENTE IMPLICATI, GATTO:

➢ Tosse acuta e sub-acuta

➢ Forme autolimitanti

Agenti eziologici: batteri o virus.

La terapia AB va valutata in base alla clinica e in funzione del pz, esempio se non riesce a riposare (utilizzo

di espettoranti ed antitussigeni). →

Se non c’è un’adeguata rx clinica o peggioramento in 2-3 gg iniziare AB

Condizione caratterizzata da una insorgenza piuttosto acuta. Tipica di animali che vivono in luoghi

sovraffollati (es. kennel, parco, dog sitter con altri cani..). Causa una tosse acuta e sub-acuta. Sono forme

autolimitanti. →

Terapia: se necessario, terapia sintomatica. Indicazioni per fare antibiotico scolo purulento, febbre, segni

sistemici come anoressia. Esempio se non riesce a riposare (utilizzo di espettoranti ed antitussigeni).

In linea di massima, non si tende a fare l’antibiotico o cmq ad aspettare perché l’eziologia è soprattutto

virale. Qualora sia di origine batterica o cmq da sovrainfezione batterica, l’animale se immunocompetente

riesce a gestirla.

Ovviamente dobbiamo sempre considerare la condizione clinica del pz. (tosse eccessiva, non dorme, ecc)

Ci sono sia agenti virali che batterici. In questo caso, vale la pena confermare la presenza di batteri per

intraprendere una terapia antibiotica.

1) Forma acuta: < o = 10 giorni

2) Forma cronica: > 10 giorni

Dobbiamo sempre tenere in considerazione in ANAMNESI se l’animale sia vaccinato o meno. Per esempio

nel cane si vaccina per adenovirus, parainfluenza, cimurro, parvo, leptospira;

quindi considerare la storia vaccinale.

Vaccino core del gatto: trivalente herpesvirus, calicivirus, parvovirus. Quindi fare

magari un tampone per calicivirus non ha molto senso perché la positività

potrebbe essere legata al vaccino. Questo, però, dal punto di vista clinico riduce i

sintomi, quindi è difficile che un gatto ben vaccinato abbia dei segni molto

evidenti da calicivirus.

La vaccinazione del gatto è meglio farla in porzioni appendicolari perché possono

presentarsi dei sarcomi post vaccinali.

Cure di supporto (fondamentali)

A. Pulizia, grooming

B. Terapia fluida nelle congestioni severe o in pazienti debilitati

C. Aerosol – vapore (per le secrezioni)

D. Supporto nutrizionale

SCELTA ANTIBIOTICO

Se non ci sono indicazioni di infezione (scolo, febbre, anoressia ecc) NON si somministrano antibiotici.

→in

Se, al contrario, c’è un forte sospetto di infezione primaria o secondaria l’AB è un’ottima scelta questo

caso se l’agente eziologico è tra quelli batterici e il gatto è in un buono stato di salute si può anche

scegliere di non somministrare l’ab (il sistema immunitario è competente).

Ma comunque anche con patogeni primari il gatto riesce a guarire da solo.

Esistono varie condizioni cliniche con opzioni terapeutiche di prima scelta nei cani e nei gatti.

In tabella sono riportati alcuni esempi con i vari tipi di infezione e la scelta antibiotica adeguata.

ESOFAGITE DA COMPRESSE Evenienza molto frequente nel gatto, questo perché c’è una parte con

muscolatura liscia e una scheletrica. Essendoci una asincronia di

movimento, le cpr possono incastrarsi.

Alcune formulazioni hanno bypassato questo problema, ma cmq non

è assente.

La raccomandazione è quella di far bere l’animale dopo avergli dato la

cpr.

PATOLOGIE CUTANEE ed UTILIZZO DI ANTIBIOTICI

CANE, BULLDOG FRANCESE, F, 2AA, “CAMILLA”

• Comparsa del problema circa 1 mese fa con presenza di lesioni essudative a carico della regione

scapolare dx e perdita del pelo.

• Prurito ???? (non chiaro)

• Da un mese terapia con enrofloxacin (7.7 mg/kg/die PO in base all’attuale peso). Le lesioni si sono

estese alla regione laterale del collo.

• Da alcuni giorni riferita riduzione dell’appetito e dimagramento.

• Il soggetto vive in un piazzale cementato, alimentazione commerciale Non eseguito richiamo

vaccinale annuale. Profilassi per ectoparassiti non eseguita regolarmente. Sverminazione eseguita 6

mesi fa. Regolarità dei calori non conosciuta.

ESAME FISICO

• Linfoadenomegalia l. prescapolari

• Mucose lievemente congeste

• BCS: 4/9

• T°: 39.7°C; P: 132 bpm; polipnea

• Lesioni cutanee

ESAMI COLLATERALI

• Esame citologico da noduli (A), da lesioni essudative (B) e da linfonodo

• Raschiati: negativi

• Colturale per miceti: negativo

• Esame batteriologico e AB: Staphylococcus pseudintermedius

ANTIBIOGRAMMA

DIAGNOSI

Piodermite profonda e pododermatite sostenuta da Staphylococcus pseudintermedius meticillinoresistente

(MRSP).

TERAPIA

Terapia impostata sulla base delle linee guida delle principali lesioni cutanee e sull’esito

dell’antibiogramma.

1. Rifampicina 5mg/kg PO ogni 12h per 3 settimane

2. Trimethoprim/sulfametossazolo 15mg/kg PO ogni 12h per 4 settimane

3. Shampooterapia a base di clorexidina 4%

4. Esami emato-biochimici ogni 7-14gg

SULFAMIDICI POTENZIATI

TRIMETHOPRIM/SULFAMETOSSAZOLO (TMP/S)→ CAUSA DI CIRCA L’80% delle reazioni avverse!

• Effetti collaterali dose-dipendenti (15-30 mg/kg/die)

o Ipotiroidismo (Eutyroid sick syndrome)

o Anemia non rigenerativa

• Reazioni idiosincrasiche (predisposizione nel Dobermann)

o Discrasie ematiche,

o ipertermia,

o epatopatie acute (da necrosi epatica),

o cheratocongiuntivite secca,

o gravi reazioni cutanee (EM/TEN),

o poliartriti,

o glomerulonefriti

l TMP/S non va somministrato per lunghi periodi (più di 3-4 settimane)

Evitare la somministrazione in Dobermann, in animali con nota o sospetta cheratocongiuntivite secca, o in

razze predisposte al suo sviluppo (WHWT, Cocker Spaniel). Effettuare test di Schirmer prima e durante la

terapia.

La somministrazione di TMP/S nel gatto può causare scialorrea (perché molto amaro) e sono state

segnalate reazioni da farmaco.

RIFAMPICINA

Ottimo per infezioni profonde e granulomi.

Rapido sviluppo di resistenza nei suoi confronti per cui deve sempre essere associata ad un altro

antibiotico battericida.

Dosaggio: 5-10 mg/kg BID

Effetti collaterali:

✓ Aumento ALT e SAP

✓ Epatotossicità dose dipendente (MAX 600mg in 24h)

✓ Vomito, diarrea, anemia emolitica

✓ Colorazione rossastra di urine, saliva, lacrime, sudore (dire al proprietario di non preoccuparsi)

Punti da tenere in considerazione per l’uso di AB sistemici:

1. La maggior parte delle infezioni cutanee è causata da stafilococchi coagulasi-positivi

2. La cute è l’organo più vasto del corpo e l’apporto di sangue che riceve è scarso

3. La durata del trattamento è direttamente proporzionale alla profondità dell’infezione

4. La maggior parte delle piodermiti è secondaria ad altre malattie che vanno identificate e controllate

5. Gli antisettici topici accelerano la guarigione dell’infezione (riducono il dosaggio del farmaco)

6. Evitare l’uso di AB sistemici se possibile (es. hot spot, acne)

7. Evitare l’uso empirico di AB ed eseguire antibiogramma (spesso sono multiresistenti)

8. Evitare chinolonici se non secondo antibiogramma e se non ci sono alternative

9. Non utilizzare molecole registrate solo per l’uomo (es. mupirocina è usata nei pazienti umani per eliminare

MRSA dalle vie respiratorie prima di chirurgie invasive. L’uso errato sul cane potrebbe determinare

l’insorgenza di resistenza poi trasferita all’uomo tramite plasmidi)

10. Somministrare dosi adeguate e per tempi sufficienti (no sottodosaggio o somministrazione SID invece che

BID)

11. Preferire se possibile AB a spettro ridotto l’eritromicina, la lincomicina e il trimethoprim-sulfamidici,

dovrebbero sempre venire privilegiati se efficaci.

Antibiotici di prima scelta: Farmaci di uso frequente, ben tollerati con attività