Appunti Chirurgia 1 semestre

TRAUMI COMUNI DEGLI ORGANI PARENCHIMATOSI

TRAUMA MILZA

Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro (spesso associati a fratture delle ultime coste)

TIPI DI LESIONE

• EMATOMA(da piccolo, sottocapsulare a voluminoso, intrasplenico)

• LACERAZIONE CAPSULARE

• LACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALE

• DISTACCO FRAMMENTI

• AVULSIONE DAL PEDUNCOLO

paziente che giunge al pronto soccorso presenta:

- mucose pallide, sudore, affaticamento ecc…

applicazione 3 sondini> ago cannula, catetere e sondino naso-gastrico.

se l’emocromo risulta basso effettuare un ECOGRAFIA per evidenziare un versamento ematico in cavità,

TAC> per diagnosi del trauma chiuso dell’addome con lesione di milza.

se si ha una grande emorragia non si procede con una SPLENECTOMIA ma si osserva e si attende se il paziente è

stabile e si controlla il caso di equilibrio e si tiene in OSSERVAZIONE. In quanto la lesione si può cicatrizzare e il sangue

si può riassorbire da solo. Il paziente va controllato con molta frequenza ed al minimo peggioramento si opera.

Condizioni predisponenti o aggravanti: SPLENOMEGALIA

(leucemia, fibrocongestizia, malarica, mononucleosica, etc.)

ROTTURA DELLA MILZA IN DUE TEMPI

Nel 1° Tempo l’EMATOMA risulta INTRACAPSULARE (all’interno della capsula)

nel 2° Tempo dopo anche molto tempo dall’incidente la capsula si può rompere dando vita ad un EMORRAGIA

INTRAPERITONEALE.

TRAUMA DEL FEGATO

Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio destro (spesso associati a fratture delle ultime coste e lesioni renali)Più

spesso interessato:EMIFEGATO DESTRO.

Il fegato è un organo fondamentale quindi non è possibile asportarlo, è riccamente vascolarizzato, e al suo interno

passano le vie biliari, la mortalità da trauma del fegato è elevatissima.

TIPI DI LESIONE

• CONTUSIONE SOTTOCAPSULARE:Ematoma sottoglissoniano

• CONTUSIONE CAPSULO-PARENCHIMALE: Emoperitoneo

• CONTUSIONE PARENCHIMALE: Porzione di organo necrotico-emorragico +/- emobilia

Per le lesioni del fegato se il paziente è stabile si attende e si OSSERVA, se la stabilità si perdura anche per un paio di

giorni il chirurgo a tutto il tempo di analizzare la causa dell’emorragia attraverso un ARTERIOGRAFIA e da qui può

direttamente emolizzare l’arteria o il vaso che sanguinano se ha a disposizione un reparto di RADIOLOGIA

INTERVENTISTICA.

Se il paziente non si stabilizza va operato d’urgenza, l’operazione varia in base alla lesione, dove è localizzata

l’emorragia e da li si può procedere.

tecnica del Peking: si posizionano all’interno della cavità delle garze per comprimere il sangue che fuoriesce portando il

fegato verso il diaframma, il paziente può essere chiuso e con questa tecnica si guadagna tempo per identificare

eventualmente la causa dell’emorragia con arteriografia, dopo massimo 2 giorni va riaperto e controllata la situazione e

tolte le garze.

La milza ed il fegato sono soggetti a traumi e quindi più fragili se vi sono eventuali patologia ad aggravare la situazione:

splenomegalia (aumento del volume della milza)

TRAUMI DEL RENE

Schiacciamento contro un piano rigido (colonna vertebrale, ultime coste), stiramento, flessione, scoppio.

Condizioni predisponenti o aggravanti: idronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasi.

TIPI DI LESIONE (Classificazione di Selli):

• EMATOMI SOTTOCAPSULARI: incostante ematuria senza coaguli

• LACERAZIONE PARENCHIMALE: ematuria senza coaguli

• LACERAZIONE PARENCHIMA E ROTTURA CAPSULA: ematoma perirenale ed ematuria senza coaguli

• LACERAZIONE PARENCHIMA E CAVITA’ RENALI: ematuria con coaguli

• LACERAZIONE PARENCHIMA, CAPSULA E CAVITA’ RENALI: ematoma perirenale, ematuria con coaguli

(LESIONE TRANSCAPSULARE COMPLETA)

• STRAPPAMENTO RENALI: ematoma perirenale, anemia gravissima

Il trauma del rene si evidenzia dalla presenza di sangue nelle urine EMATURIA MACROSCOPICA ed un emocromo

basso ma non esageratamente.

se il paziente è stabile si può procedere con un ECOGRAFIA e si ha tutto il tempo per vedere la causa dell’emorragia, in

caso contrario si procede con una TAC.

In caso di traumi renali si possono utilizzare della spirali per occludere l’arteria renale che determina l’emorragia e

questo porta quella piccola parte del rene in necrosi e alla formazione di tessuto cicatriziale.

Nei traumi RETROPERITONEALI non raramente c’è la lesione del vaso e sono drammatiche, visto che i reni sono

nascosti dalla capsula che li protegge e di solito è preferibile non romperla.

prima si passava direttamente all’asportazione del rene, oggi si preferisce dove possibile suturare il rene o attuare una

resezione polare del rene; emostasi o nefrectomia.

TRAUMA DEL PANCREAS

interessano soprattutto il corpo pancreatico

Peculiarità legata a 2 fattori:

1) Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco -> shock neurogeno importante

2) Spandimento succo pancreatico e sangue -> attivazione tripsinogeno -> pancreatite acuta autodigestiva

GRADI DI CONTUSIONE (SEC. KINNARD):

• CONTUSIONE PARENCHIMALE: Edema

• LACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALE: Emorragia

• SEZIONE COMPLETA: Possibile rottura vasi splenici

Paziente con trauma del pancreas può presentare Dolore pancreatico , Iperamilasemia ,Iperglicemia

gli enzimi pancreatici sono molto pericolosi e possono determinare PANCREATITE distruggendo anche il duodeno, si

può avere una forte emorragia e l’intervento risulta complesso.

per il trattamento del paziente si riporta: Riequilibrio idro-elettrolitico ed acido-base, Antibioticoterapia, Terapia

specifica P.A.

per quanto riguarda l’intervento chirurgico: Conservativo (emostasi), Pancreasectomia sinistra (corpo-caudale) +

splenectomia.

LESIONE DEI VASI: Risulta più frequente le lesione dei vasi mesenteri per trauma, possiamo avere un trauma

contusivo in un incidente e da strappamento per la frenata.

EMATURIA TRA RENE E VESCICA

da rene: caratterizzata dalla presenza di molto sangue,

da vescica: sangue e poi più quasi niente, perché il liquido, sangue urine che sia, si riversa in cavità peritoneale; anche

con una frattura del pube si può avere una rottura della vescica, in quanto una vescica piena si rompe più facilmente.

Una vescica rotta va operata subito e può essere ricostruita dove si può e questo determina una nota riduzione del suo

volume normale; eventualmente si può raddoppiare il suo volume con le anse intestinali.

TRAUMI APERTI “più semplici”

SEDI

• TRATTO GASTROENTERICO (i più frequenti)

• VESCICA E URETRA (rari)

• VIE BILIARI (molto rari)

• URETERE E DOTTO TORACICO (eccezionali)

EVENTI PATOGENETICI

• Schiacciamento

• Strappamento

• Scoppio (anse ileali, vescica, stomaco)

• Lesioni arma da fuoco,

• Lesioni arma bianca,

• Da punta, da taglio, corpi contundenti.

Si ha una continuità tra interno ed esterno, necessitano una LAPAROTOMIA (incisione lungo la parete addominale) per

l’esplorazione della ferita.

più comuni sono lesioni dei grandi vasi aorta o vena cava ma comunque questo tipo di ferite possono determinare tutto.

LA BILE da PERITONITE CHIMICA non batterica.

POLITRUMA: quando sono coinvolti più organi.

LESIONE DI ORGANI CAVI

TRATTO GASTRONITESTINALE

DUODENO: Flemmone diffuso suppurativo-necrotico (regione lombare e inguinale, fianco destro)GRAVE STATO

TOSSICO, Lesioni pancreatiche associate (50% dei casi)

DIGUNO –ILEO: Lacerazioni intraperitoneali da scoppio, PERITONITE ACUTA DIFFUSA.

COLON: Flemmoni piostercoracei parete postero-laterale (perforazione extraperitoneale segmenti fissi).

RETTO: Lacerazioni extraperitoneali (spesso lesioni associate del bacino e del pavimento pelvico). Lacerazioni

intraperitoneali

VIE URINARIE

VESCICA: Rottura intraperitoneale, UROEMOPERITONEO(spesso -> peritonite settica) Rottura extraperitoneale

INFILTRAZIONE RETZIUS

URETRA POSTERIORE: Lacerazione sopra il segmento membranoso (per frattura della porzione anteriore del bacino).

URETERE: Lacerazione (in)completa (SEDE: giunto pielo-ureterale, uretere sottogiuntale).

RIEPILOGO

Un paziente giunge al pronto soccorso per un trauma addominale.

- lo si fa spogliare, per evidenziare ematomi, ferite, contusioni.

- si procede all’inserimento dell’ago cannula,

- si infonde una fisiologica o glucosata,

- si controlla il respiro della persona,

- controllo parametri vitali,

- prelievo (emocromo (valore normale 14) ecc…)

- sondino e catetere

- e si effettua un ecografia se si sospettano interessati organi parenchimatosi e paziente non è stabile si effettua una

TAC,

se insospettisce si effettua una RADIOGRAFIA IN PIEDI con paziente stabile,

Se il paziente evidenzia le sclere gialle si può pensare ad un sub-ittero per ostruzione delle vie biliari o un EMOBILIA:

sanguinamento del fegato nelle vie biliari e nel duodeno e quindi nelle feci;

la melena si differenzia dalla enterorragia non tanto dalla posizione (sopra o sotto il legamento di Treitz) ma dal colore

quindi consistenza, la melena può essere causata anche da lesioni traumatiche e tumori.

ULCERA: malattia benigna, si può curare quasi tutte le ulcere che possono complicarsi. Se si perforano questo porta ad

una peritonite, il paziente lo avverte con forte dolore per la perforazione dello stomaco.

Ferite

manifestazione patologica clinica su base flogistica di un interruzione traumatica della superficie cutanea o mucosi.

Tipi di ferite:

Superficiale: quando la lesione non supera il derma,

profonda: quando la lesione oltrepassa il derma,

penetrante in gravità: quando la lesione coinvolge una cavità celomatica (peritoneo, pleura o pericardio),

Lacera: anche strappamento dei tessuti,

Lacero-contusa: in corrispondenza dei margini della ferita sono presenti anche ecchimosi,

da punta: la profondità prevale sulla lunghezza,

da taglio: la lunghezza prevale sulla profondità,

da punta e taglio: entrambi i parametri,

da arma da fuoco: dovute a proiettile unico o multiplo.

Guarigione delle ferite

La cicatrizzazione ha vari fasi:

1. Rottura dei vasi con la ferita e conseguente emorragia,

2. Formazione del coagulo,

3. Infiammazione da parte del coagulo e si verifica una flogosi acuta,

4. Arrivo delle cellule fagocitarie che inglobano il coagulo,

5. Proliferazione delle cellule connettivali = formazione del tessuto di granulazione,

6. Guarigione, nel caso di ferite cutanee.

Due modalità di guarigione :

GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE : i margini della ferita sono vicini. ( es. suture )

GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE : La perdita di sostanza è maggio