Appunti Chirurgia 1 semestre

Chirurgia e infezioni in ambiente chirurgico

Infezioni

Infezione: malattia dovuta all’invasione e alla moltiplicazione di microrganismi nei tessuti viventi dell’ospite. I microrganismi prima colonizzano i tessuti e poi successivamente provocano l’infezione.

Tipi di infezioni

Infezioni endogene: originano dal soggetto stesso, sono trasportati dalla loro sede abituale ad un'altra sede, ad esempio i batteri della flora intestinale possono causare infezioni delle ferite chirurgiche del tratto uro-genitale.

Infezioni esogene: originano dall’ambiente esterno, possono provenire da altri pazienti, per disseminazione aerogena o trasportati dalle mani del personale di assistenza; da animali infetti (soprattutto insetti); da alimenti contaminati; dal terreno dove sono depositati da deiezioni umane o animali.

Quando il microrganismo non è particolarmente virulento può essere distrutto dal sistema immunitario. Quando il microrganismo è particolarmente virulento la capacità di diffondersi nell’organismo può instaurare la malattia infettiva. Microrganismi produttori di tossine danno spesso un esordio di gangrena gassosa.

Infiammazione

L’insieme delle modificazioni che si verificano in un distretto dell’organismo colpito da un danno di intensità tale da non incidere sulla vitalità di tutte le cellule di quel distretto.

Infiammazione acuta: risposta al danno dei tessuti vascolarizzati (per tornare all’omeostasi cellulare).

I 5 segni cardinali della flogosi sono:

• Calor: aumento della temperatura locale
• Rubor: arrossamento
• Tumor: gonfiore (liquido fuori le cellule)
• Dolor: dolore
• Functio laesa: compromissione funzionale

La reazione infiammatoria acuta può essere suddivisa in:

1. Risposta vascolare: vasocostrizione poi vasodilatazione con formazioni di edema ed essudazione costituito da:
• Parte liquida: fuoriesce dai vasi per una pressione idrostatica (iperemia) e riduzione della pressione colloido-osmotica per perdita di plasmaproteine che si accumulano all’esterno dei vasi
• Parte cellulare: cellule
2. Esiti locali: dipende dall’estensione del tessuto danneggiato:
• Danno cellulare modesto: l’essudato è rimosso dai macrofagi
• Eliminazione dell’essudato: avviene lentamente ed il tessuto non riacquista l’aspetto originario
• L’agente: ad esempio batterio molto virulento provoca un’infiammazione grave con presenza abbondante di leucociti neutrofili con necrosi estesa. Il materiale che ne risulta viene chiamato pus e la cavità che lo contiene ascesso

Da acuta l’infiammazione può evolvere in una infiammazione cronica in cui i sintomi classici come rossore, calore e dolore sono meno intensi.

Difese dell’organismo contro le infezioni

Difese non specifiche: cute e mucose, flora batterica endogena, interferoni, monociti/macrofagi, granulociti neutrofili, granulociti eosinofili e natural killer.

Difese specifiche: fattori dell’immunità specifica in grado di produrre risposte per determinati componenti, linfociti B e linfociti T.

Antibioticoterapia

L’esecuzione di una terapia mirata permette di raggiungere migliori risultati terapeutici. Va effettuato l’isolamento e l’identificazione del microrganismo con indagini culturali attuate con prelievi del campione nel sito di infiammazione o con emoculture e uroculture.

Infezioni di interesse chirurgico

Sindrome dello shock tossico da streptococchi

Eziologia: Streptococco Pyogenes, focolaio infetto localizzato nella cute, nel tessuto sottocutaneo e muscolare o nella vagina.

Sintomatologia: esordio quadro di shock, insufficienza renale, respiratoria ed epatica.

Terapia: penicillina, ampicillina o cefazolina.

Piomiosite

Eziologia: infezione batterica acuta del muscolo scheletrico da Stafilococco Aureus.

Sintomatologia: esordio subacuto con febbre, edema localizzato, dolenzia muscolare, ed indurimento dell’area interessata può evolvere con insufficienza renale.

Terapia: drenaggio chirurgico nella raccolta ascessuale con associata terapia antibiotica.

Gangrena gassosa

Eziologia: clostridi batteri anaerobi, caratterizzata da necrosi dei tessuti molli e della muscolatura.

Sintomatologia: incubazione 2-3 giorni, esordio acuto con dolore, edema locale e febbre, tachicardia ed ipotensione. Con palpazione si nota la formazione di gas.

Terapia: chirurgia con estensiva escissione dei tessuti lesi, somministrazione alte dosi di penicillina e Clindamicina.

Fascite necrotizzante

Eziologia: cellulite acuta gangrenosa interessa i tessuti molli sottocutanei fino alla fascia muscolare; causata da batteri anaerobi (Bacteroides, Enterobatteri, E. coli o Enterobacter) complicanza di lesioni traumatiche, emorroidectomia, ascessi perirettali, o ulcere da decubito.

Sintomatologia: area calda, edematosa, eritematosa e molto dolente, la cute prima rossa-violacea e poi grigia-bluastra con formazione di bolle. Il paziente è molto sofferente con febbre elevata.

Terapia: chirurgica con escissione dei tessuti necrotici ed applicazione di drenaggi, somministrazione di Ampicillina, Gentamicina, Clindamicina e Metronidazolo.

Infezioni da stafilococchi

Eziologia: stafilococco Aureus, causati da interventi chirurgici, ustioni, traumi. Trasmissione pericolosa dai portatori nasali.

Manifestazioni:

• Foruncolo: processo suppurativo necrotico di un follicolo pilifero.
• Favo: processo suppurativo necrotico del derma.
• Ascesso: processo suppurativo dovuto ad un’infiammazione locale con infiltrazione cellulare.
• Idrosadenite: infezione ghiandole sudoripare.
• Paronichia o patereccio: infezioni della regione periungueale.
• Mastite: infezione flemmonosa delle ghiandole mammarie.
• Necrolisi epidermica tossica: grave affezione caratterizzata dal distacco delle zone epidermiche necrotiche.

Terapia: evacuazione chirurgica, impacchi caldo-umidi, terapia antibiotica con Amoxicillina/subalctam, Cefalosporine o Vancomicina.

Sindrome dello shock tossico da stafilococco

Eziologia: forma morbosa, si presenta con febbre elevata, ipotensione, esantema tipo scarlattina con variabile compromissione renale, fegato, sistema nervoso centrale e cuore.

Sintomatologia: in giovani donne e pazienti con infezioni da ferita chirurgica: febbre elevata, vomito, diarrea, dolori muscolari seguiti da eruzioni esantematiche diffuse che può evolvere in shock con mortalità del 3%.

Terapia: antibiotica con Oxocillina o Cefazolina e nei casi di stafilococchi resistenti Teicoplanina, Vancomicina.

Artrite settica

Eziologia: affezione acuta che interessa le articolazioni causa uso di siringhe non sterili, interventi invasivi.

Sintomatologia: la zona interessata si presenta calda, arrossata e dolente.

Terapia: rimozione del liquido infetto nell’articolazione con ago aspirato nel caso siano interessate le grosse articolazioni o chirurgicamente per le articolazioni più piccole associata con terapia antibiotica mirata.

Osteomieliti

Eziologia: processi infiammatori acuti o cronici delle ossa causati da batteri immessi nel tessuto osseo da traumi. Categoria particolare sono le osteomieliti nei soggetti diabetici > piede diabetico.

Sintomatologia: eritema, edema, dolore spontaneo alla palpazione, febbre moderata o assente. Le forme acute si evolvono verso la cronicizzazione.

Terapia: antibioticoterapia 4-6 settimane nelle forme acute e rimozione chirurgica delle protesi e dei mezzi di sintesi infetti. Nelle forme croniche gli antibiotici per 2-4 mesi associati alla rimozione chirurgica del tessuto osseo necrotico. Nel piede diabetico è vista anche l’amputazione delle dita o di parte o di tutto il piede se l’infezione è avanzata.

Complicanze post-operatorie

La febbre è il segno più frequente, ma anche il meno specifico che può indicare l’insorgere di una complicanza postoperatoria, generalmente infettiva.

Complicanze della ferita chirurgica

Dipendono dal tipo di intervento (urgente/elezione, pulito/contaminato).

• Ematoma: raccolta di sangue più o meno voluminosa tra strato e strato di una ferita, può essere superficiale o profondo ed è conseguente all’emostasi difettosa.
• Sieroma: raccolta di siero che si forma nelle ferite in cui rimangono degli spazi morti come nelle ragioni crurale, ascellare.
• Infezione: dipende da tre fattori:
• Grado di contaminazione e virulenza dei batteri
• Sede e caratteristiche della ferita
• Integrità delle difese dell’ospite

In base al grado di contaminazione si distinguono: ferita pulita, ferita pulita-contaminata, ferita contaminata (nei casi di intervento urgente), ferita sporca.

4 fattori indipendenti che aumentano il rischio di infezione della ferita:

• Interventi sull’addome
• Durata dell’intervento
• Tre o più malattie sistemiche concomitanti
• Ferite sporche e contaminate

Deiscenza, eviscerazione, laparocele: apertura di più di uno strato della ferita che interessa cute, sottocute fascia. Comporta la fuoriuscita dei visceri addominali (eviscerazione). È necessario risuturare chirurgicamente la ferita in anestesia generale cercando di ricostruire gli strati e sarà inoltre necessario provvedere alla ricostruzione del patrimonio proteico del paziente. Laparocele: cedimento graduale dopo la conclusione del processo di cicatrizzazione, della fascia muscolare; è un’ernia acquisita della parete addominale nella sede di un’incisione chirurgica.

Complicanze dopo intervento sul torace

Ascesso polmonare o empiema, possono insorgere per contaminazione o per la comparsa di una fistola bronchiale o enterica. Complicanze gravi caratterizzate da:

• Febbre con brivido a puntate
• Dolore toracico (empiema)
• Polipnea, tachipnea, dispnea
• Eventuale shock settico

Trattamento: antibiotici a largo spettro o su antibiogramma, drenaggio chirurgico e sotto guida radiologica.

Fistole

Comunicazione anomala neo formata fra due visceri cavi o fra questi e la cute, può formarsi dopo intervento chirurgico sul tubo digerente, sulle vie biliari e pancreatiche, sulla via urinaria, sull’albero bronchiale e sui vasi sanguigni. Formazione dovuta a lesioni accidentali, da decubito di un drenaggio, dal cedimento di un’anastomosi chirurgica.

Emorragia

Può verificarsi dopo qualsiasi procedura chirurgica e il rischio che essa si manifesti è massimo nelle prime 24-48 ore.

Sintomatologia: pallore, cute fredda e sudata, tachicardia, ipotensione e polipnea.

Terapia: rapido ripristino del volume ematico.

Complicanze gastro-intestinali

Distensione gastrica: accumulo di aria ed in minor misura dei succhi gastrici nello stomaco causa dall’assenza di peristalsi intestinale. Va inserito un sondino naso-gastrico a caduta o in aspirazione per risolvere la sintomatologia.

Gastrite emorragica e ulcera da stress: lesioni acute della mucosa gastro-duodenali quali da gastrite erosiva e ulcere multiple.

Complicanze polmonari

Polmone da shock: presenza di microtrombi di fibrina e piastrine a livello della microcircolazione del polmone che provoca nel giro di 24-72 ore un’infiltrazione emorragica intra-alveolare.

Sostanze ab ingestis: inalazione del materiale contenuto nel primo tratto del tubo digerente nell’albero respiratorio.

Complicanze cardiache

Aritmia: alterazione del ritmo cardiaco.

Infarto del miocardio: complicanza severa, il paziente lamenta dolore toracico o epigastrico irradiato alla spalla sinistra.

Complicanze cerebrali

Ictus cerebrale: dovuto a trombosi o emorragia cerebrale, trattamento è conservativo.

Embolia gassosa cerebrale: complicanza specifica da rottura delle o