Appunti Chirurgia 2 semestre

Interventioncologia

Interventioncologia è la scienza che studia i tumori o neoplasie, (tumor = massa, neoplasia = nuova crescita). Il tumore è una conseguenza della proliferazione incontrollata di cellule dell’organismo, perdita di suscettibilità ai meccanismi di controllo della crescita e alterazione dei rapporti con le cellule adiacenti.

Classificazione dei tumori

Comportamento biologico del tumore

Distinguiamo tutti i tumori in:

• Benigni: sono identificabili dal suffisso “OMA”; il suffisso oma è preceduto dal riferimento alla cellula o al tessuto di origine (fibroma, adenoma ecc)
  • Le cellule mantengono la struttura delle cellule ma si replicano,
  • Espansivo e compressivo,
  • Non tornano una volta asportati.
• Maligni: sono per lo più carcinomi (tumori epiteliali) o sarcomi (tumori mesenchimali); la parola (o il suffisso) carcinoma o sarcoma è preceduto dal riferimento alla cellula o al tessuto di origine.
  • Cellule differenti
  • Infiltrativo, invasivo
  • Danno metastasi per infiltrazione del circolo sanguigno e linfatico,
  • (Cachessia neoplastica) dimagrimento per le sostanze prodotte dal tumore.

Eccezioni

I tumori benigni (eccezioni: epatoma, melanoma, linfoma, seminoma altamente maligni).

Tipologie di tumori

• Tumori epiteliali:
  • Benigni: polipo, papilloma, verruca
  • Maligni: epiteliomi o carcinomi, adenocarcinomi.
• Tumori mesenchimali:
  • Benigni: oma
  • Maligni: sarcomi
• Tumori tessuto emolinfopoietico:
  • Leucemie = originano dalle cellule staminali emopoietiche del midollo osseo
  • Linfomi = originano dai linfociti maturi.
• Tumori tessuto nervoso
• Tumori melanofori:
  • Tumori benigni (nevi) e maligni (melanoma).

Sistema di gradazione dei tumori

Grading: identificazione del grado di malignità del tumore rilevabile all’esame istologico sulla base delle atipie citologiche delle cellule tumorali che sono indice del grado di differenziazione.

• G1: cellule molto differenziate
• G2: cellule con differenziazione di medio grado
• G3: cellule con differenziazione a basso grado
• G4: cellule indifferenziate
• Grado X: cellule con grado di differenziazione non definibile.

Sistemi di stadiazione

Stadiazione: sistema elaborato da organismi internazionali (O.M.S. e UICC) estremamente utili ai fini prognostici e terapeutici. Consiste nel sistema di stadiazione TNM che prende in considerazione 3 parametri:

• T: dimensione del tumore,
• N: interessamento linfonidale,
• M: presenza o assenza di metastasi.

pTNM: post chirurgico. Viene fatto dall’istologo sui reperti operatori. R = residuo post-operatorio (Rx, R0-1-2).

Cancerogenesi

Il tumore ha sempre origine monoclonale, ovvero si sviluppa a partire da una singola cellula che, esposta a un agente mutageno, subisce un danneggiamento irreversibile del proprio DNA. I principali geni coinvolti nella formazione del tumore sono di 2 tipi:

• Geni protoncogeni (gene che dà fattore di crescita della cellula)
• Geni oncosoppressori (freno alla moltiplicazione cellulare che si perde con i tumori)

Diagnosi dei tumori

• Sintomi e segni clinici
• Diagnostica per immagini (T.C. risonanza, ecografia etc.)
• Esame istologico e/o citologico
  • Su biopsia
  • Agoaspirato
  • Esame citologico su cellule di sfaldamento (Pap-test, citologia urinaria, citologia su espettorato o broncolavaggio, etc.)
• Altre metodiche immuno-istochimiche, radioimmunologiche, citofluorimetriche
• Markers tumorali (sostanze prodotte dal tumore e presenti nel sangue). Utile soprattutto per il follow-up post-operatorio.

Lesioni precancerose

Non sono ancora cancro ma lo diventeranno:

• Nel cavo orale: leucoplachia
• Nella cute: cheratosi attinica
• Nei nervi displastici e nervi melanocitici: melanoma
• Mastopatia cistica: non generano mai in maligni

Altre anomalie nella crescita neoplastica

• Iperplasia: aumento del numero delle cellule;
• Ipertrofia: aumento delle dimensioni delle cellule;
• Metaplasia: trasformazione reversibile di un tipo cellulare che matura in un altro che non è normalmente presente in quel tessuto.
• Displasia: alterazione di forma, dimensione e architettura, delle cellule di un determinato epitelio.

Interventi chirurgici correlati

Emilectomia destra

Per tumore del colon destro. Dipende dall’espansione del tumore ma comunque vanno di solito tolti tutti i linfonodi e le vascolarizzazioni (arterie e vene) comuni con il tumore e quindi parte dello stomaco asportato. Si utilizza la transilluminazione per poter vedere e rispettare la vascolarizzazione dell’organo. Il tumore del colon si manifesta con dolore, iperperistalsi, stipsi e diarrea, presenza di sangue nelle feci, anemia.

Neoplasia ileo cecale

Provoca la presenza di una massa grande in più anse intestinali che determina l’utilizzo di maggior anastomosi e più suture. Il colore del tumore varia a seconda di congestione, vascolarizzazione, tipo di tumore, se ulcerato, se presenza di sanguinamento. Ad esempio, il tumore della mammella si presenta bianco-giallo, duro e quasi cartilagineo.

Metastasi epatiche

Gli organi più facilmente colpiti dalle metastasi tumorali sono gli organi filtro, quindi in primis il fegato, poi colon, stomaco, pancreas, gli organi drenati dalla vena porta.

Diagnosi per metastasi epatiche

• Diagnosi accidentale (neoformazioni),
• Paziente già consapevole di avere un tumore.

Si evidenziano le metastasi più grandi quelle evidenti, ma nella maggior parte dei casi non sono sole, c’è la presenza di metastasi microscopiche. Per esse si attua il trattamento demoliti^vo (oggi meno indicato); oggi si attua il trattamento delle singole metastasi con la radiofrequenza, costituiti da aghi con unciniche che entrano nelle metastasi stesse, questa tecnica si attua in modo aperto o chiuso (in modo transcutaneo).

Controindicazioni per la radiofrequenza

• Se le metastasi si trovano in prossimità di un grande vaso, può portare a trombosi della vena porta che può determinare la morte.
• In transcutaneo con la radiofrequenza si deve tirar fuori l’attrezzo piano perché in questo modo la radiofrequenza coagula tutto il tragitto in uscita e si evitano le emorragie esterne.

Uretro cutaneo stomia

Questo tipo di intervento si effettua in pazienti con tumori gravi, non asportabili, soltanto con esito palliativo non curativo, per evitare la dialisi, per aiutare la funzionalità di almeno un rene non affetto da cancro. Fortunatamente sono casi poco frequenti. Va solitamente inserito un stent per almeno 15 giorni in modo da poter controllare la diuresi ed effettuare lavaggi in cavità, poi si può asportare successivamente.

Prostata

Solitamente è un organo a forma di castagna che va incontro alla vescica e la avvolge. Patologie: ipertrofia prostatica e cancro della prostata. La vescica è un muscolo contrattile che per chi soffre di prostata il muscolo si contrae molto di più. Si utilizzano cateteri perché con il palloncino in trazione o meno si possono controllare ed arrestare eventuali emorragie.

Varici (arti inferiori)

La vena più colpita è la grande safena che parte dal malleolo ed arriva fino alla vena femorale.

Coledoctomia (taglio del coledoco)

Utilizzata maggiormente in passato per eventuale calcolosi delle vie biliari. Solitamente i calcoli sono asportati in laparoscopia ma se sono di maggiori dimensioni si effettua la coledoctomia, oggigiorno poco utilizzata, con l’asportazione manuale di eventuali calcoli, per il controllo di eventuali piccoli frammenti di calcoli e la pulizia, si fa passare un catetere nel dotto e dopo aver gonfiato il palloncino si tira fuori. Se c’è presenza di eventuali calcoli o frammenti essi escono trascinati dal palloncino del catetere stesso. Effettuare accurato lavaggio prima di anastomizzare e suturare.

Apparato urogenitale

Reni: organi retroperitoneali, posizionati nella loggia renale lombare posteriore, il sinistro è più alto del destro per via del fegato.

Patologie del parenchima renale

• Cisti semplici (molto frequenti);
• Colicisti del rene: atrofizzano il parenchima bilaterale quasi sempre e portano ad un'insufficienza renale cronica ed in questo caso il rene non va asportato;
• Diagnosi di cisti: attraverso l’ecografia o anche un urografia semplice (tramite la somministrazione per via endovenosa di un mezzo di contrasto che ci presenta tutto l’albero urinario cavità, uretere e pelvi) che ha una doppia funzione:
  • Vedere le comunicazione delle cisti con il rene (morfologia delle cisti);
  • Vedere la funzionalità renale.

L’intervento si effettua in laparoscopia tramite l’inserimento di tre trocker, uno tramite l’ombelico, e i due laterali:

• Si mobilizza il colon destro o sinistro in base al rene colpito
• Una volta scollata la fascia di Geota, si arriva alla ciste, lasciando la parte interna in caso non comunichi con la pelvi ecc…

Tumori

• Benigni: fibromi, mielomi, angiomiolipoma (più comuni nelle donne e a destra, non sempre danno sintomatologia ma una volta rotto da un emorragia retroperitoneale).
• Carcinomi: (più frequenti)
  • Ipernefroma: a celere chiara;
  • Uroteliali: nei calici e la pelvi o nel parenchima renale, tra i più frequenti per la comunicazione con i calici; più frequentemente da ematuria e dissecazione dell’uretra e vescica
  • Neuroblastoma: tumori dell’infanzia (tipica della chirurgia pediatrica).

Clinica

Il paziente può avere del fastidio ma spesso sono asintomatici, quando danno sintomatologia ipernefroma è già tardi. Spesso è un reperto occasionale, che va approfondito con Tac e Risonanza Magnetica che va a evidenziare: estensione del tumore e l’infiltrazione negli organi circostanti.

Tramite un ago si effettua la biopsia che dà la certezza della diagnosi e si procede con l’intervento. In caso di presenza di metastasi l’intervento è solo a scopo palliativo (per alleviare il dolore) e le metastasi possono interessare maggiormente le ossa e i polmoni, si preferisce quindi avere una diagnosi precoce ed intervenire chirurgicamente prima della comparsa di metastasi.

Intervento: Nefrectomia

Va evidenziata prima la vena per poter arrivare alla sottostante arteria, si cerca di manipolare poco il tumore per evitare che le cellule vadano in circolo. Precedentemente non si agiva direttamente sul...