Appunti Anestesiologia

Sofia Gambassi – Anno accademico 2016/2017 Modulo C3 – Anestesiologia

Definizioni e concetti chiave

Il termine anestesia è considerato da molti come sinonimo di narcosi, dove per narcosi si intende una depressione temporanea e reversibile dell'attività cellulare provocata da agenti fisici o chimici. In realtà l'anestesia è una narcosi selettiva e reversibile esente da compromissione delle funzioni vegetative. L'anestesia locale dovrebbe preferibilmente essere denominata analgesia o ipoalgesia in quanto interessa solo la sensazione dolorifica.

Visita anestesiologica

La visita anestesiologica è un processo di valutazione che precede il trattamento finalizzato a procedure chirurgiche o non: di tale processo è responsabile solo l’anestesista. La valutazione può essere omessa nel caso di pazienti sani, candidati ad interventi in anestesia locale o sedazione come nel caso di procedure odontoiatriche, dermatologiche o endoscopiche. La scelta e la condotta dell’atto anestesiologico sono di esclusiva competenza dell’anestesista, secondo la legge n°653 del 9 Agosto 1954.

Timing della visita anestesiologica

Quando viene effettuata la visita anestesiologica? Vari giorni prima dell’intervento (max entro 30 giorni) perché è il tempo necessario/sufficiente per portare il paziente adeguatamente pronto all’intervento chirurgico nel caso siano necessarie eventuali consulenze esterne. In altri paesi è usanza fare la visita o il giorno prima dell’intervento, ciò comporta maggior rischio di rinvii/ritardi, oppure anche la mattina stessa dell’intervento tramite intervista telefonica precedente.

Scopo della visita anestesiologica

Qual è lo scopo della visita anestesiologica? Lo scopo è quello di ottenere informazioni sulle condizioni cliniche del paziente, pianificare l’assistenza anestesiologica, ottenere una dichiarazione di avvenuta informazione e di consenso da parte dell’assistito, rassicurare il paziente sulla presenza di un programma specifico di analgesia. Le informazioni cliniche da raccogliere sono: anamnesi, consultazione di documenti medici, programma chirurgico, esame obiettivo (che comprende esame cardiaco, polmonare e importantissima è anche la valutazione delle vie aeree), richiesta di consulenza o ulteriori accertamenti. Molto importante è anche la valutazione della capacità funzionale che corrisponde alla stima del consumo di O₂.

Classificazione del rischio anestesiologico

• Nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica;
• Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell’intervento (Es. BPCO);
• Malattia sistemica severa non invalidante;
• Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza;
• Paziente moribondo non sopravviverà nelle 24 h successive all’intervento chirurgico;
• Qualsiasi intervento chirurgico che non può essere rimandato.

Digiuno preoperatorio

Sono considerati liquidi chiari: acqua, tè, caffè nero o d’orzo, camomilla, bevande con carboidrati e succo di frutta senza polpa.

Preparazione alla sala operatoria

La mattina dell’intervento preparare il paziente alla sala operatoria:

• Rimuovere trucco, gioielli, piercing, smalto, protesi dentarie (mobili), apparecchi acustici e lenti a contatto.
• Indossare camice, cuffia e calze elastiche antiembolismo (ove richiesto).

Premedicazione

Premedicazione: somministrazione di farmaci 30 - 40 minuti prima dell’induzione dell’anestesia. Questa definizione fa fede a 10 anni fa oggi, vista la grande evoluzione in ambito di farmaci, può essere somministrata molto a ridosso dell’ingresso in sala operatoria visti i ridotti tempi di azione dei farmaci. Tra gli scopi della premedicazione abbiamo:

• Amnesia
• Ansiolisi
• Attenuazione delle risposte simpatiche e surrenaliche
• Attenuazione riflessi vagali
• Riduzione del contenuto gastrico e aumento del pH
• Prevenzione di nausea e vomito post-operatorio
• Potenziamento dei farmaci anestetici
• Riduzione delle secrezioni bronchiali

Nausea e vomito post-operatori

La nausea e il vomito post-operatori sono una delle complicanze più frequenti e diffuse, rappresenta la complicanza di cui il paziente si lamenta di più (anche più del dolore). È un sintomo di difficile trattamento perché può essere determinato da molteplici fattori e può essere legato a:

• Sesso, le donne sono più soggette;
• Non fumatori;
• Chi soffre di cinetosi;
• Chi soffre di mal di mare/mal d’auto;
• Soggetti ansiosi;
• Anestesia inalatoria, responsabile di una maggior incidenza di vomito;
• Particolari tipi di interventi (ginecologici, otorino, strabismo, colecisti);
• Etc.

La prevenzione della nausea e del vomito post-operatorio può essere fatta sia preoperatoriamente che intraoperatoriamente attraverso alcuni farmaci:

• Besametasone, somministrato prima dell’induzione dell’anestesia, 4 - 8 mg di besametasone sono efficaci nella prevenzione della nausea;
• Ansiolisi sia farmacologicamente (benzodiazepine) sia tramite la comunicazione con il paziente per tranquillizzarlo;
• Inibitori della serotonina, riduzione del contenuto gastrico e aumento del pH, questo perché si è visto che uno stomaco pieno costituisce un rischio anestesiologico soprattutto perché può determinare al momento della perdita di coscienza del paziente vomito ma soprattutto aspirazione di contenuto gastrico che è tanto più grave quanto più basso è il pH.

I farmaci da somministrare intraoperatoriamente vanno somministrati solo quando sappiamo che siamo di fronte a un soggetto esposto a tale rischio.

Nel caso di soggetto a stomaco pieno si inserisce un sondino naso-gastrico (SNG) per svuotare lo stomaco. Altrimenti possono essere somministrati dei farmaci con lo scopo di velocizzare lo svuotamento gastrico oppure ancora con lo scopo di tamponare il pH acido (Es. paracetamolo).

La tendenza degli ultimi anni è quella di riuscire a ridurre il più possibile la durata del digiuno preoperatorio assicurando contemporaneamente la sicurezza del paziente, questo perché si è visto che digiuni prolungati non sono favorevoli per il paziente perché, soprattutto se il paziente è diabetico, può andare incontro a squilibri ormonali e poi perché è fastidioso perché può andare incontro a disidratazione, crisi ipoglicemica e quindi il paziente arriva in sala operatoria con mal di testa. È inoltre stato scoperto che il digiuno prolungato determina una ipersecrezione di acidi gastrici che hanno un pH acido e invece di favorire la sicurezza si rischia di far peggio.

Attenuazione dei riflessi vagali

Durante l’intervento chirurgico il paziente viene sottoposto a delle stimolazioni vagali che possono indurre crisi vaso-vagali che dal punto di vista clinico si manifestano con: sudorazione fredda, bradicardia estrema e ipotensione. Questa crisi si risolve con la somministrazione di atropina e con la cessazione dello stimolo che ha indotto la crisi. La crisi vaso-vagale può essere dovuta o alla paura dell’intervento oppure in risposta a stimolazioni vagali: ad esempio al momento dell’intubazione con la lama del laringoscopio possiamo andare a toccare una parte dell’epiglottide innervata dal nervo vago oppure quando il chirurgo fa una trazione sul peritoneo oppure in seguito ad interventi di strabismo o interventi sul collo. La somministrazione di atropina può ridurre l’incidenza di questi episodi, attualmente però la sua somministrazione nel pre-operatorio non viene più effettuata perché è associata a molti effetti collaterali, se necessario però viene somministrata durante l’intervento.

Attivazione delle risposte simpatiche e surrenaliche

Tutto il periodo operatorio rappresenta per il paziente un motivo di stress detto stress chirurgico/anestesiologico che si riferisce ad una finestra di tempo che comprende sia i giorni pre intervento che il post intervento ed è dovuta ad una variazione delle risposte ormonali nel nostro organismo: un esempio è l’ipersecrezione di catecolammine, responsabili di aritmie, instabilità emodinamica, modificazioni della diuresi, ipercatabolismo che provoca la distruzione dei tessuti del nostro organismo in primo luogo della muscolatura (il primo muscolo ad essere distrutto è il quadricipite femorale). Come si fa per ridurre le risposte surrenali che? Tramite la somministrazione di ansiolitici, tentativo di ridurre il più possibile questo stress perioperatorio.

Farmaci della premedicazione

• Benzodiazepine: farmaci che inducono ansiolisi. Prima veniva usato il Valium (da non fare intramuscolo perché estremamente doloroso, da somministrare o ev o in gocce). Oggi nell’ambito del fast track, recupero rapido del paziente, non viene più usato perché ha una finestra d’azione troppo lunga. Si usa il Midazolam che ha un inizio d’azione estremamente rapido e una cessazione di effetti altrettanto rapida. Le Benzodiazepine hanno anche un antidoto, l’Anexate, la somministrazione lenta di questo farmaco serve per neutralizzare gli effetti sedativi centrali delle Benzodiazepine. Sono anche i farmaci più potenti per indurre amnesia.
• Analgesici oppioidi: estremamente utili nel contrastare l’analgesia. Caratterizzati da importanti effetti collaterali. Usati sia intraoperatoriamente che postoperatoriamente per controllare il dolore.
• Anticolinergici: un esempio è l’atropina; farmaci che bloccano l’acetilcolina (neurotrasmettitore del sistema parasimpatico). L’acetilcolina dal punto di vista emodinamico determina bradicardia quindi viene usata atropina per contrastare quest’effetto. Molto tempo fa in premedicazione usavano la scopolamina, in particolare negli ultimi interventi dell’otorino.
• Antistaminici: utilizzati in premedicazione per ridurre le complicanze dell’anestesia o potenziarne alcuni effetti. Venivano utilizzati nei soggetti allergici per sfruttare la componente ipnotica.
• Butirrofenoni: con essi venivano premeditati soprattutto i bambini che dovevano essere sottoposti ad interventi di strabismo però si è visto che non dava riduzione dell’ansia ma distacco dall’ambiente esterno. Sono tranquillanti maggiori con effetti antiemetici. Oggi usiamo il Dropenidolo non in premedicazione ma post-intervento.
• Fenotiazine

Componenti dell’anestesia

L’anestesia generale è caratterizzata da un insieme di componenti essenziali affinché si possa parlare di anestesia generale, se uno di questi manca non si parla più di anestesia generale ma di sedazione. È fondamentale che vi sia soppressione:

• della coscienza;
• della sensibilità dolorifica; tutto questo finalizzato alla minimizzazione delle risposte
• del tono muscolare allo stress chirurgico
• dei riflessi

NB! Se non c’è soppressione della coscienza non posso parlare di anestesia generale. Soppressione della coscienza: comprende amnesia e ipnosi. L’amnesia implica che l’informazione non arrivi al SNC o, se arriva, non venga memorizzata. Si parla di awareness quando c’è un ricordo del vissuto intraoperatorio. A volte può capitare che il paziente presenti tutte le componenti elencate prima eccetto l’abolizione della coscienza. Cosa accade in questo caso? l’anestesista non se ne accorge ed effettua un risveglio intraoperatorio. Quindi io ho un paziente che non sente dolore, che non si muove, che non mi può dire che è sveglio e io posso operarlo ma è un paziente che si accorge di quello che succede intorno a lui ma non può reagire. Spesso viene associato a cattiva gestione dell’anestesia, ma non sempre è così perché può essere dovuto a fenomeni senza spiegazioni. Di risvegli intraoperatori ve ne sono di vario tipo: a volte è addirittura il paziente che lo racconta alla successiva visita anestesiologica. A volte può essere manifestato solo come una stimolazione subcorticale e a volte può essere un risveglio completo.

Miorisoluzione: ottenuta mediante l’utilizzo di farmaci miorilassanti o curari. È la paralisi del paziente necessaria al momento dell’induzione dell’anestesia generale e nel corso dell’intervento chirurgico. Permette in pochi minuti l’intubazione oro tracheale e un buon rilasciamento della parete addominale in caso di interventi a livello dei visceri addominali.

Controllo dei riflessi: gli stimoli nocicettivi (dolorifici) determinano un’attivazione del sistema simpatico e una risposta neurovegetativa.

Il concetto di anestesia bilanciata

Quando voglio indurre l’anestesia generale per ottenere tutte le componenti elencate posso combinare più farmaci che associati tra loro mi danno l’effetto desiderato. In particolar modo, osservandolo schema, si può capire che per ottenere l’anestesia generale devo combinare i vari farmaci in modo da ottenere un cerchio completo:

• Ipnotici
• Alogenati
• Miorilassanti
• Analgesici
• Benzodiazepine
• Neurolettici

L'anestesia bilanciata è la migliore perché se io conduco un’anestesia solo con gli anestetici inalatori (che coprono quasi tutte le componenti) tramite l’uso di un vaporizzatore faccio respirare il paziente dentro una mascherina, questo perderà coscienza (ipnosi), successivamente smetterà di respirare, a questo punto inizio a ventilarlo, approfondisco un po’ di più l’anestesia con una miscela di ossigeno e anestetico alogenato infine mi mantengo in questa linea per tutto l’intervento chirurgico. Per riuscire a coprire tutte e tre le componenti la miscela di anestetico deve essere molto alta. Però ci siamo resi conto che questo anestetico inalatorio in concentrazioni alte provoca degli effetti collaterali massimi e quindi a cominciare dall’intraoperatorio avrò deperimento del sistema cardiocircolatorio, ipotensione, nausea e vomito. Come posso fare quindi? Posso condurre un’anestesia bilanciata che si basa sull’uso di più farmaci associati insieme in modo da ridurre le dosi di anestetico inalatorio. L’esempio classico è quello di usare un anestetico inalatorio al quale assocerò un oppioide in via endovenosa: ottengo la componente antalgica e ipnotica con la combinazione di questi due farmaci (sfrutto l’effetto sinergico).

La conduzione di una buona anestesia si basa su vari step, tutti necessari ed importanti che comprendono: visita anestesiologica, buona premedicazione, attenta esecuzione e controllo post-operatorio (che comprende l’eventuale trasferimento in un luogo protetto (subintensiva) e l’eventuale controllo del dolore).

Fasi dell’anestesia

• Induzione: momento in cui, con farmaci di vario tipo, determino l’abolizione della coscienza dell’individuo ottenendo così la prima componente dell’anestesia. Inizio con la somministrazione degli anestetici fino all’abolizione della coscienza.
• Approfondimento: raggiungimento di una areflessia idonea all’esecuzione dell’intubazione endotracheale e manovre chirurgiche. Posso ottenerlo o continuando a far inalare al paziente anestetici oppure con una somministrazione ev. Questa parte è molto importante perché devo arrivare ad una profondità tale da evitare le risposte alle manovre alvrogene che potrebbero causare risposte emodinamiche.
• Mantenimento: continuo adeguamento del piano di anestesia alle manovre chirurgiche.
• Risveglio e recupero: sospensione degli anestetici fino alla piena ripresa della coscienza e delle funzioni psicomotorie. Ripresa delle funzioni vegetative quali respiro e coscienza. Per recupero delle funzioni psicomotorie si intende il recupero di tutte le attività lavorative svolte dal paziente prima dell’individuazione dell’anestesia e dell’intervento.

Farmaci dell’anestesia

Si distinguono in:

• Anestetici endovenosi
• Anestetici inalatori
  • Gassosi
  • Volatili, sotto forma di liquidi che rapidamente si trasformano in vapori anestetici
• Curari

Anestetici endovenosi

Anestesia prodotta dalla diffusione del farmaco dal sangue al tessuto cerebrale, attraverso la barriera ematoencefalica. Gli effetti anestetici di questi farmaci terminano per la ridistribuzione di quelle sostanze in altri tessuti. Somministrati per via endovenosa in bolo o attraverso infusione continua.

Classificazione degli anestetici endovenosi

• Farmaci con rapida azione (induttori primari)
  • Barbiturici come il Methoexitone e tiobarbiturici come Tiopentene e Thiamilal
  • Composti imidazolici come Etomidato
  • Propofol
• Farmaci con azione lenta (narcotici basali)
  • Ketamina
  • Benzodiazepine come Diazepam e Midazolam
  • Oppioidi come Fentanil, Alfentanil e Sufentalin
  • Combinazione con neurolettici oppioide + neurolettico

Ci sono attualmente nell’esecuzione dell’anestesia endovenosa dei veri e propri programmi farmacologici costituiti da pompe infusionali in cui metto in una pompa la siringa di...