Appunti anestesiologia

Anestesia

Il compito dell’anestesia è quello di eliminare il dolore, per impedire al nostro organismo gli stimoli che potrebbero interferire con l’operazione. La chirurgia generale si è sviluppata con lo sviluppo dell’anestesia. Il dolore non è presente solo durante l’atto chirurgico ma anche prima e dopo l’intervento. Se il dolore è presente nel post-operatorio, il compito degli anestesisti non è riuscito.

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno attuale o potenziale del tessuto descritta nei termini di tale danno.

Tipi di anestesia

• Anestesia generale (perdita totale della coscienza)
• Anestesia loco-regionale (si elimina la percezione del dolore in una regione limitata, caratterizzata dal fatto che non si ha la perdita di coscienza)

Entrambe hanno il compito di eliminare il dolore. Il corpo subisce un’aggressione che può essere interpretata come un’aggressione contro l’integrità dell’organismo. Quando si ha un trauma, si tocca la parte in cui si sente dolore o nella parte nella quale si è stati colpiti. Inoltre, quando si ha un trauma, si ha anche una risposta emotiva (solitamente si copre la faccia). La percezione di uno stimolo doloroso ci fa prendere un atteggiamento antalgico. Quando un gas refrigerante colpisce una zona dolorante, la raffredda rendendo la zona insensibile.

Informazione nocicettiva

Informazione nocicettiva: processo sensoriale che rileva i segnali e la sensazione di dolore (recettori ad alta soglia per essere stimolati). Il freddo inibisce i recettori nocicettivi non attivando la sensazione di dolore. Se si toglie l’energia in un tessuto, l’attività degli enzimi è minore così da non provocare il legame nei recettori nocicettivi. Quindi il freddo può bloccare la sensazione di dolore, bloccando le reazioni biochimiche. Il freddo ha anche altri effetti sul tessuto come, per esempio, riduce il flusso sanguigno (provoca la vasocostrizione), riducendo il sangue a valle causando nel peggiore dei casi una ischemia. Il freddo è un fenomeno locale che si può utilizzare per pochi minuti.

Sensibilizzazione e allodinia

• Sensibilizzazione: la zona nella quale c’è il trauma c’è un’iperstimolazione dei recettori nocicettori e vengono stimolati da qualsiasi stimolo, anche da stimoli che normalmente non percepiamo come dolorosi, vengono percepiti come dolorosi.
• Allodinia: percepire stimoli come dolorosi quando in realtà non lo sono
• Iperalgesia: percezione del dolore per uno stimolo che normalmente è doloroso

La prevalenza del dolore, sia in ambito ospedaliero che in quello extraospedaliero, è ingiustificamente elevata. Il dolore e la sofferenza sono trascurati, sottostimati e/o maltrattati dalla classe medica, nonostante quest’ultima possegga gli strumenti adeguati a lenire il dolore nel 90% dei pazienti.

Componenti del dolore

• Componente sensoriale: un qualsiasi tipo di stimolo viene captato dal mondo esterno viene trasformato in un segnale capibile dall’organismo. La nocicezione è un processo sensoriale, lo stimolo poi viene codificato dal cervello (SNC). Viene codificata l’intensità dello stimolo, la sua localizzazione e la durata dello stimolo stesso quindi la componente sensoriale del dolore è quella componente codificata come potenziale d’azione e dipende dalla localizzazione, intensità e durata perché noi possiamo dire se il dolore è molto o poco forte quindi siamo in grado di determinare le caratteristiche sensoriali del fenomeno dolore, ma è una componente asettica, sterile, arriva al SNC senza che abbia ancora componente cognitiva.
• Componente motivazionale/affettiva: componente cognitiva che va ad arricchire lo stimolo sensoriale dando luogo ad un insieme di sensazioni che viene racchiusa nella valenza spiacevole che il dolore in genere dà.
• Componente autonoma: sono i riflessi neurovegetativi dovuti al dolore e sono legati al fatto che il sistema del dolore è stato sviluppato per proteggere l’organismo. Per scappare devo produrre ATP per i muscoli e per averne mi serve glucosio e per aver glucosio in fretta bisogna che il circolo ematico vada velocemente quindi aumentare la frequenza cardiaca e la contrazione invece che 80bpm sarà 100bpm e invece che avere 5,600 L ne avremo 7L quindi si ha tachicardia. Se aumenta la frequenza cardiaca rimane un problema perché il cuore aumenta la gittata ma il sangue andrà in tutti i distretti del corpo mentre a noi serve un aumento solo nei muscoli quindi si ha vasocostrizione dei distretti corporei che non sono necessari per attivare i muscoli. La vasocostrizione ha anche un prezzo però: aumento della pressione perché diminuisco il lume del vaso (come nel caso del tubo di irrigazione che se tappi parzialmente fa getto più lungo per aumentata pressione) quindi incremento pressione arteriosa. In sintesi, il primo stimolo del dolore è la tachicardia per aumentare la gittata cardiaca e la tachipnea per aumentare il flusso di ossigeno nell’organismo. Subito dopo si passa all’ipertensione, aumento di pressione nei vasi sanguigni. Tutto ciò è sotto controllo dal SN simpatico, tramite l’adrenalina, e parasimpatico, tramite la noradrenalina.
• Componente motoria: è una risposta motoria che tende a ridurre la sensazione di dolore (atteggiamento antalgico).

Le componenti insieme portano a una risposta comportamentale. La definizione di dolore si basa su queste quattro componenti. La definizione di dolore è stata stabilita nel 1979. Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva, è soggettiva e spiacevole dovuta a un trauma (o danno) tissutale, che è dovuta da uno stimolo lesivo, oppure descritta nei termini di questo danno (vuol dire che uno può sentire dolore al piede, ma il piede non ha nessun danno visibile, eppure si sente dolore, cioè è possibile sentire dolore anche se il danno non c’è).

La parte terminale della definizione si riferisce al dolore neuropatico, cioè dolore non causato dal danno ma nella comunicazione tra distretto e cervello. Possiamo suddividere il dolore in:

• Dolore neuropatico: dovuto a alterazione sistema nervoso
• Dolore nocicettivo: un dolore che nasce perché in periferia vengono stimolati i recettori per il dolore

Danno nocicettivo: attiva i nocicettori in seguito a un danno tissutale (esempio lombalgia). Dolore misto: comprensivo a sciatalgia e lombalgia.

Classificazione del dolore

Il dolore può anche essere diviso secondo la struttura anatomica interessata:

• Somatico: viene distinto in superficiale e profondo
  • Superficiale: cioè un danno alla cute o strutture superficiali (esempio: tagli, punture di un ago, pizzicotto…). Nasce da delle strutture che avvolgono il nostro organismo quindi la cute dove abbiamo tantissimi recettori per il dolore, quindi, viene bene localizzato perché più recettori abbiamo, più è semplice localizzare e distinguere dove è. Il danno superficiale nasce dalla cute che è ricca di nocicettori (altissima localizzazione del dolore).
  • Profondo: cioè un danno ai tessuti sottostanti (esempio: muscoli, ossa, denti, vasi, articolazioni…). Quello profondo sta nei muscoli ossa denti, peritoneo, pericardio ecc... da queste strutture che hanno meno recettori, la capacità di localizzazione dello stimolo è inferiore rispetto alla cute.
• Viscerale: cioè un danno proveniente dai visceri (intestino, sistema biliare, vie urinarie). È il dolore nei visceri come intestino (organi cavi) o fegato e cervello (organi parenchimatosi) e lo stimolo che può determinare dolore nei visceri è diverso da quello che può determinare dolore somatico. Un ago nell’intestino non determina dolore, nell’intestino avvertiamo dolore in presenza di ischemia, ad esempio, la localizzazione anche qui è difficile perché se abbiamo mal di pancia non sappiamo che zona dell’intestino sta causando ciò. Quindi il dolore somatico è meglio localizzato rispetto al viscerale e le cause sono diverse. Lo stimolo che determina dolore negli organi viscerali è leggermente diverso da quello che causa dolore nella cute. Se l'ago lo si infila nell'intestino non si sente dolore. Si sente dolore alle anse intestinali quando vengono stirate. Gli organi parenchimatosi come ad esempio il fegato, non sentono male dovuti ad insulti esterni. Si ha male al fegato quando ad esempio il suo volume aumenta il quale stira la capsula esterna che invece presenta recettori del dolore. Il cervello è avvolto dalle meningi (membrane), qui sono presenti dei recettori per il dolore. Se aumenta il volume del cervello spinge contro la parete ossea del cranio e genera dolore a livello dei nocicettori meningei.

Secondo la neurofisiologia, il dolore si distingue in:

• Nocicettivo: è dovuto a attivazione recettori per il dolore in periferia
• Neuropatico: è dolore che si innesca per via di una malattia o per via di una lesione SNC. È possibile la coesistenza di entrambe.

Andamento temporale del dolore

• Dolore acuto: non descrive l'intensità del dolore. Significa invece che si è appena formato. Tende a sparire via via che il danno tissutale sta sparendo. L'intensità è proporzionale al danno tissutale. Ha il compito di segnalare all'organismo cosa non va. Correlazione causale e temporale con un danno tissutale o con una malattia. Limitato all’area danneggiata. È proporzionale allo stimolo. Scompare dopo la riparazione del danno. Funzione di segnalazione e di allarme.
• Dolore cronico: perdura oltre 3-6 mesi dal momento della causa. Non tende a guarire e il suo significato funzionale è strano.

Sistema nocicettivo

Il sistema nocicettivo è composto da:

• Le fibre afferenti primarie nocicettive deputate a cogliere lo stimolo nocivo e convogliare (verso l'informazione nocicettiva il SNC).
• L'insieme dei neuroni situati a vari livelli del SNC (midollo spinale, tronco cerebrale, diencefalo e telencefalo) coinvolti nella trasmissione e l'elaborazione dell'informazione nocicettiva.

Il sistema nocicettivo è fatto da un insieme di fibre nervose che portano il segnale del dolore dal SNP al SNC (corteccia cerebrale). L’unità funzionante del sistema è il neurone: nella sua forma più classica è composto da un soma da cui nasce un assone mediante il cono di emergenza. Il neurone ha il compito di trasmettere il potenziale d’azione. La forma più semplice dei neuroni è bipolare. Un neurone con soma dal quale escono 2 tratti di assone: uno verso la periferia e uno verso il SNC (neurone pseudounipolare, simile al bipolare).

Ci sono due sistemi: quello del dolore e quello meccanocettivo (o propriocettivo). Agiscono contemporaneamente nel portare gli stimoli al SNC ed entrambi i sistemi somato...