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4 analgesici

5 benzodiazepine

6 neurolettici

Fasi dell'anestesia

• INDUZIONE: inizio somministrazione degli anestetici fino all’abolizione della coscienza

• APPROFONDIMENTO: raggiungimento di una areflessia idonea all’esecuzione di manovre

algogene (intubazione tracheale, manovre chirurgiche)

• MANTENIMENTO: continuo adeguamento del piano di anestesia alle manovre chirurgiche

• RISVEGLIO e RECUPERO: sospensione degli anestetici, fino alla piena ripresa della

coscienza e delle funzioni psicomotorie.

Tipologie di farmaci per anestesia

• Anestetici endovenosi

• Anestetici inalatori:

– gassosi: sotto forma di gas

– volatili: liquidi che si trasformano in gas

• Curari

Anestetici ev

L'anestesia è prodotta dalla diffusione del farmaco dal sangue al tessuto cerebrale, attraverso la

barriera encefalica. Gli effetti anestetici di questi farmaci terminano per la ridistribuzione di queste

sostanze in altri tessuti.

Principali caratteristiche degli anestetici ev

Il propofol comporta dolore durante le iniezioni ev, cercare vene di calibro adeguato per la

somm.ne, cercare di somm.lo lentamente (30sec.-1min), somm.ne subito prima una dose di

anestetico locale (1cc lidocaina) che riduce il dolore in sede di iniezione.

Dolore per iniezione in arteria: il propofol non crea danno locale, il tiopentale se somm.to in arteria

può essere responsabile di una necrosi tissutale.

Effetti sull'organismo: PDC rapida per tiopentale e propofol, più lungo per ketamina.

Riguardo app. Cardiov tutti i farmaci sia ev che inalatori hanno un effetto di depressione

sull'app.cardiov, in particolare il propofol che riduce l'eiezione del cuore.

Il tiopentale ha un effetto minore sul cardiovascolare. Non hanno un effetto analgesico diretto,

possono avere un effetto analgesico indiretto riducendo l'ansia fatta eccezione per la ketamina

(analgesico diretto).

Riguardo l'emesi il propofol è fortemente consigliato per ridurre vomito post-operatorio.

Il delirio è un aspetto critico tipico della ketamina

La ketamina è un farmaco utilizzato in passato e caduto in disuso e riservandolo oggi solo a

condizioni di emergenza. Sta ritornando fuori per utilizzo in alcuni aspetti dell'anestesia.

Tiopentale sodico

Polvere giallastra, confezioni da 500 mg e da 1 gr.

Preparazione: 1gr sciolto con 40 ml di soluzione fisiologica, 25mg/ml (2,5%), stabile per 24 ore.

! 6

Utilizzato principalmente nei soggetti multiallergici, ad oggi difficoltà di reperibilità del farmaco

poiché veniva utilizzato per la pena di morte.

Perdita di coscienza in 30 sec, recupero in 5-10 min.

CARATTERISTICHE:

deprime il Sistema Nervoso Centrale

azione anticonvulsivante

⇓metabolismo ⇓flusso ⇓pressione

cerebrale, ematico cerebrale, intracranica

deprime il sistema cardiovascolare

riduce la sensibilità dei centri respiratori alla CO 2

scarso effetto miorilassante (difficoltà alla ventilazione in maschera senza l’uso dei curari)

Metabolizzazione epatica, eliminazione renale.

Dose: 2-6 mg/kg ev, variabile con l’età (lavare agocannula)

Attenzione alla iniezione in arteria: necrosi tissutale!

Effetti collaterali: ipotensione, depressione respiratoria, spasmo laringeo, reazioni allergiche,

tromboflebite

Propofol

Derivato fenolico. Emulsione acquosa bianca, contenente olio di soia e fosfatidi di uovo purificati.

Flaconi Diprivan 1% (10 mg/ml); 2% (20 mg/ml), o generici.

Per la PDC si usa 1% in bolo, per il mantenimento tramite infusione continua si utilizza 2%.

La somm.ne di propofol può determinare mioclonìe. Viene utilizzato molto, dalla sedazione

all'anestesia generale.

CARATTERISTICHE:

Può causare mioclonie e convulsioni.

Deprime la respirazione, il sistema cardiocircolatorio.

Funzione antiemetica, antinausea.

Utilizzato nella induzione e mantenimento dell’ anestesia; ottimale per le procedure in sedazione.

Permette ottimale ventilazione in maschera.

Dose: induzione 2-2,5 mg/kg ev

mantenimento 6-12 mg/Kg/h

sedazione 2-3 mg/kg/h

Dolore alla induzione specie se incannulata vena di piccolo calibro, può causare tromboflebiti.

Aggiunta di 20 mg di lidocaina in 200 mg di propofol.

Ketamina

Derivato della fenciclidina, determina un’anestesia di tipo dissociativo. L'utilizzo di ketamina

comporta la somm.ne di benzodiazepine e ambiente silenzioso.

! 7

La ketamina aumenta la PA e la FC, oltre a un'analgesia e il controllo efficace delle vie aeree.

Utilizzato principalmente in pz pediatrici sottoposti a numerosi interventi e in situazioni di

emergenza urgenza. Non può essere utilizzato nei pz traumatizzati poichè aumenta la pressione

intracranica.

Obbligatoria la presenza in SO.

CARATTERISTICHE:

Analgesia, amnesia, incubi, aumento del flusso ematico cerebrale, aumento del metabilismo

cerebrale, aumento della pressione intracranica, aumento della pressione arteriosa e della frequenza

cardiaca.

Mantiene il controllo delle vie aeree

Aumenta la salivazione e la pressione endooculare

Metabolizzazione epatica, eliminazione renale.

Dose: 0,5-2 mg/kg ev, ripetuto ogni10 min

5-10 mg/kg im

Farmaci oppioidi

Enorme gruppo di farmaci, che si differenziano molto poco per caratteristiche farmaco dinamiche.

Si differenziano moltissimo per caratteristiche farmacocinetiche e solo alcuni possono essere

utilizzati come anestetici ev continua (solo: fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil) Possono

essere divisi in naturali, semisintetici e sintetici.

Fanno parte dei naturali...

Semis........

Sintetici.....

-Proprietà della morfina e dei morfina-simili

1. Analgesia: i morfinici producono analgesia con i recettori oppiodi che sono presenti in alta

concentrazione nella zona peri-acqueduttale e nel sistema limbico del cervello nonché nella regione

della sostanza gelatinosa del midollo spinale.

2. Depressione respiratoria: bradipnea, >8 a.r, sempre associata a miosi (pupilla a capocchia di

spillo)

3. Sedazione

4. Soppressione della tosse

5. Vasodilatazione e ipotensione

6. Rilascio di istamina

7. Stipsi: nel paziente post-chirurgico operato all'apparato gastroenterico, l'interesse del chirurgo è

che il pz riprenda le funzioni intestinali. Gli oppioidi determinano una vera e propria paralisi

intestinale.

8. Nausea ed emesi

9. Miosi

10. Spasmo biliare

11. Ritenzione urinaria: sopratutto quando somm.ne per via spinale.

12. Tolleranza

13. Dipendenza fisica

Anestetici inalatori

Vengono somministrati attraverso il sistema respiratorio, raggiungono il Sistema Nervoso Centrale.

! 8

Si dividono in due grandi famiglie, anestetici gassosi e volatili:

-ANESTETICI GASSOSI: a pressione e temperatura ambiente sono sotto forma di gas, la loro

conservazione e fornitura può essere effettuata in bombole. E’ previsto un impianto centralizzato;

viene così fornito il protossido di azoto (Ciclopropano, Etilene, Acetilene non sono più utilizzati).

-ANESTETICI VOLATILI: a pressione e temperatura ambiente sono allo stato liquido, ma

tendono rapidamente a passare allo stato di vapore (stato gassoso). La loro erogazione richiede un

vaporizzatore (Etere, Cloroformio, Cloruro di Etile, Tricloroetilene, Alotano, Metossiflurano,

Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano, Desflurano). Solo quelli contrassegnati in grassetto vengono

attualmente utilizzati. Sevoflurano e desflurano sono meno metabolizzati e più rapidi(inizio e

cessazione degli effetti) dell'isoflurano.

Proprietà di un anestetico inalatorio ideale:

• volatilità elevata

• potenza elevata

• margine di sicurezza ampio

• assenza di depressione circolatoria, respiratoria……

• assenza di tossicità parenchimale

• assenza di accumulo

• assenza di metabolizzazione

• stabilità nel tempo, rispetto alle variazioni di temperatura, alla calce sodata

• compatibilità con altri anestetici

• assenza di infiammabilità

• odore gradevole, non irritante

• bassa solubilità sangue /gas rapida induzione e rapido risveglio

MAC

Per MAC si intende la minima concentrazione alveolare di anestetico inalatorio che abolisce la

risposta ad uno stimolo doloroso standardizzato nel 50% del pz o animali esaminati. Maggiore è il

valore di MAC e minore è la potenza dell'anestetico.

Protossido di azoto

E’contraddistinto dal colore blu (bombole e attacchi del circuito centralizzato di erogazione).

Inodore, non irritante, MAC elevato (scarsa potenza), basso coeff. sangue/gas (rapida induzione e

rapido risveglio). Viene eliminato in forma immodificata.

È responsabile di nausea e vomito postoperatorio.Determina depressione miocardica diretta, stimola

il sistema nervoso simpatico. Tossicità cronica nel personale sanitario: aplasia midollare,

agranulocitosi, teratogenicità. Utilizzato in miscela di ossigeno al 30-40%.

Il protossido può essere ancora utilizzato in alcune circostanze: pz che sente dolore durante

l'intervento in anestesia locoregionale ! 9

Anestetici volatili

Idrocarburi alogenati con cloro, fluoro, bromo. Hanno elevata tossicità epatica (alotano) e renale

(metossiflurano). Possiedono effetti negativi sul sistema respiratorio: aumentano la frequenza

respiratoria, riducono il volume corrente fino a determinare arresto respiratorio. Deprimono il

sistema circolatorio (ipotensione).Oltre ad avere effetto miorilassante possiedono effetti sul SNC.

Curari (bloccanti neuromuscolari)

I curari inibiscono la trasmissione neuromuscolare e quindi la contrazione della muscolatura

scheletrica. La curarizzazione è necessaria per l’esecuzione di alcuni interventi chirurgici (per es.

addominali), per l’intubazione tracheale, per la ventilazione artificiale. il neurotrasmettitore

coinvolto nella trasmissione neuromuscolare è l’acetilcolina.

• Bloccanti Neuromuscolari (BNM) non depolarizzanti

Agiscono legandosi ai recettori per l’acetilcolina postgiunzionali, dove competono con

l’acetilcolina stessa bloccando la depolarizzazione della membrana postgiunzionale. La loro azione

può essere antagonizzata da farmaci, detti anticolinesterasici, che inibendo l’enzima che idrolizza

l’acetilcolina (acetilcolinesterasi), aumenta la concentrazione dell’acetilcolina a livello della placca

neuromuscolare.

• Bloccanti Neuromuscolari (BNM) depolarizzanti

Agiscono legandosi ai recettori per l’acetilcolina postgiunzionali, dove mimano l’azione

dell’acetilcolina stessa e quindi depolarizzano la membrana neuromuscolare, determinando la

comparsa di “fascicolazioni”. Rimangono legati però al recettore, per un periodo più lungo rispetto

all’acetilcolina; in tale periodo la depolarizzazione della membrana muscolare è bloccata. Non sono

antagonizzati dall’azione degli anticolinesterasici, perché non agiscono con un meccanismo di tipo

competitivo. L’unico in commercio in Italia è la SUCCINILCOLINA

Antagonizzazione del blocco NM

Avviene ad opera di farmaci anticolinesterasici (neostigmina, edrofonio), che inibendo l’azione

della colinesterasi, aumentano la concentrazione di acetilcolina a livello della placca

neuromuscolare. Si accompagna ad altri effetti, determinati dal legame dell’acetilcolina con

recettori di tipo muscarinico, detti effetti muscarinici (bradicardia, aumento della peristalsi

intestinale). La succinilcolina non può essere antagonizzata con la neostigmina.

Classificazione curari in base alla durata dell'azione miorilassante

1.Breve: succinilcolina e mivacurio

2.Intermedia: atracurio, cisatracurium, vecuronio e rocuronio

3.Prolungata: pancuronio, pipecuronio, doxacurio

La succinilcolina veniva e a volte tuttora utilizzare per interventi di breve durata.

Un'altra indicazione è il paziente con caratteristiche anatomiche di intubazione e/o ventilazione

difficile. Utilizzata in tutte le situazioni di emergenza-urgenza operatoria; questi pz sono considerati

TUTTI a stomaco pieno.

La succinilcolina può indurre bradicardia, e questo rischio è tanto maggiore, quando dopo un

tentativo non andato a buon fine di intubazione, viene effettuato un secondo tentativo e quindi una

seconda dose. Può portare a arresto cardiaco; in questo caso il paziente risponde alla somm.ne

immediata di atropina. ! 10

Sugammadex nell'arco di 2minuti fa ricominciare la ventilazione

spontanea.

Sistemi di anestesia

Sono costituiti dal sistema di erogazione e dall'apparechio di

anestesia, all'interno del quale si forma la miscela di gas somm.ti al

pz

I sistemi di erogazione vengono divisi in due grandi capitoli: aperto

o semiaperto e chiuso o semichiuso.

• Aperto o semiaperto: tutto il gas espirato dal paziente si disperde

nell’ambiente circostante o in sistemi di evacuazione predisposti

(maschera di Esmark, sistema maschera pallone).

Richiede elevati flussi di gas freschi.

Determina inquinamento ambientale, elevato consumo di gas

anestetici, perdita di calore ed umidità.

• Chiuso o semichiuso: i gas espirati dal paziente vengono parzialmente o totalmente recuperati e

risomministrati, una volta reintegrato l’ossigeno precedentemente ceduto ed eliminata, ad opera

della calce sodata, l’anidride carbonica prodotta

Con la maschera di Esmark non è possibile assistere la respirazione.

La calce sodata

L’assorbimento dell’anidride carbonica si realizza per passaggio della miscela gassosa espirata

attraverso il canestro contenente calce sodata, costituita da:

5% idrossido di sodio

94% idrossido di calcio

1% idrossido di potassio.

Trattasi di una reazione esotermica (produzione di calore), accompagnata dalla produzione di acqua

e dal viraggio di colore della calce, mano a mano che si consuma.

Apparecchio di anestesia

"Macchina” che combina tra di loro gas e vapori in modo da formare la miscela da erogare al

paziente attraverso un sistema di erogazione dei gas.

Formato da:

sistema di rifornimento dei gas

sistema di misura dei gas

sistema di vaporizzazione

Sistema di rifornimento gas

Si realizza attraverso un impianto centralizzato o bombole.

Rete di distribuzione che fornisce i gas (ossigeno, aria, protossido) fino

ai punti di utilizzazione, con pressione stabilizzata a 4 atm. Attacchi e

colori diversi per ciascun tipo di gas costituiscono il sistema di

sicurezza. ! 11

ossigeno bianco

protossido d’azoto azzurro

Sistema di misura gas o flussometro

Il più comune è detto rotametro: nel suo cono verticale si sposta una bobina ruotante su se stessa, il

cui margine superiore indica sulla apposita scala la quantità di gas che eroga. Ogni flussometro è

tarato per un determinato tipo di gas (ossigeno, aria, protossido). Ogni apparecchio di anestesia è

dotato di un dispositivo di apertura rapida dell’O , detto by pass o ossigeno di emergenza, capace di

2

erogare 20-25 l/min di ossigeno proveniente direttamente dal sistema di afflusso dei gas, a monte

del flussometro e del vaporizzatore.

Sistema di vaporizzazione o vaporizzatore

Trasformano in vapore l’anestetico nella cosiddetta “camera di vaporizzazione”. La miscela di aria

(o protossido) e ossigeno proveniente dal flussometro, passando attraverso la suddetta camera, si

arricchisce di una quantità precisa di anestetico, stabilita ruotando la manopola del vaporizzatore.

Ciascun vaporizzatore è tarato per un solo tipo di anestetico.

Gas e vapori provenienti dal flussometro e dal vaporizzatore vengono miscelati in una “camera di

miscela” prima di essere immessi nel sistema di erogazione.

Complicanze dell'anestesia

Respiratorie:ostruzione vie aeree, broncospasmo e laringospasmo, intubazione bronchiale,

pneumotorace, intubazione difficile

-Cardiocircolatorie: ipotensione, ipertensione, aritmie cardiache

-Embolie

-Lesioni corneali( prevenzione con colliri, occhialini, garze sterili, chiusura spontanea da parte del

pz degli occhi o chiusura da parte del personale)

-ipo e ipervolemia

-Ipotermia

-Ipertermia maligna

-Reazioni da ipersensibilità

Monitoraggio in anestesia

Campo di applicazione del monitoraggio:Tutti gli ambiti operativi e logistici nei quali è richiesta

una prestazione professionale da parte di un medico anestesista responsabile del processo. Tale

campo contempla almeno:

1. anestesia generale

2. blocchi neuroassiali

3. blocchi nervosi periferici

4. tecniche di sedazione (MAC, Anestesia Locale Assistita).

Funzione cardiocircolatoria

Scopo: Assicurare un’adeguata funzione cardiocircolatoria durante ogni tipo di anestesia.

1. ECG e frequenza cardiaca: In tutti i pazienti sottoposti alle varie tecniche di anestesia debbono

essere monitorizzati in continuo il tracciato elettrocardiografico e la frequenza cardiaca con allarmi

di massima e di minima.

2. Pressione arteriosa: In tutti i pazienti, la pressione arteriosa (sistolica e diastolica) deve essere

misurata con tecnica non invasiva ad intervalli di 5 minuti, o ad intervalli maggiormente ravvicinati

! 12

a giudizio dell’anestesista responsabile. In caso di misurazione continua dei valori pressori,

l’intervallo sopra menzionato sancisce la periodicità di registrazione del dato sulla cartella

anestesiologica.

3. In base alle caratteristiche del paziente e della procedura in atto, l’anestesista potrà, a sua

discrezione, supplementare il monitoraggio di minima con tecniche invasive o non invasive

(ecocardiografia), permettendo la determinazione di importanti parametri quali la pressione

arteriosa cruenta, la pressione venosa centrale, la gittata cardiaca o parametri derivati della funzione

miocardica.

Il rilievo dei parametri descritti non può essere inteso come sostitutivo dell’osservazione clinica.

Funzione respiratoria

Scopo: Assicurare per tutta la durata dell’anestesia adeguati scambi respiratori e adeguata

concentrazione di eventuale anestetico inalatorio.

1. Ossigenazione-Concentrazione inspirata di ossigeno: Durante l’anestesia generale la

concentrazione di ossigeno erogata al paziente attraverso il circuito respiratorio deve essere

determinata mediante un analizzatore di ossigeno dotato di allarme acustico di concentrazione

minima.

2. Pulsossimetro: Durante tutte le metodiche di anestesia generale, loco-regionale o sedazione è

necessario l’impiego continuo di un pulsossimetro. Il pulsossimetro deve disporre di un allarme

acustico di minima ed emettere un adeguato segnale ad ogni battito cardiaco.

Ventilazione

1.Capnometria: Durante l’anestesia generale e la sedazione profonda, la ventilazione del paziente

deve essere controllata in continuo mediante capnometria. Segni clinici quali le escursioni

respiratorie, la frequenza respiratoria e l’auscultazione del torace possono integrare il monitoraggio

strumentale.

2. Nel paziente intubato o ventilato con presidio sovraglottico, il corretto posizionamento delle

interfacce di ventilazione deve essere controllato sia mediante capnometria, sia mediante

auscultazione del torace subito dopo il loro posizionamento.

Nel paziente in cui non siano stati applicati presidi di ventilazione o di controllo delle vie aeree, lo

standard del monitoraggio capnometrico trova razionale nel fatto che, sebbene la CO2 determinata

in respiro spontaneo con sonda nasale non corrisponda alla CO2 di fine espirazione, il trend di tale

parametro rappresenta un indice indiretto certo della ventilazione.

Qualora la sedazione sia di durata ridotta e l’accesso alle vie aree del paziente sia agevole, la

capnometria, benché consigliata, può essere rimessa alla decisione motivata e documentata

dell’anestesista.

3. Volumi e pressioni di ventilazione. Quando venga impiegata la ventilazione meccanica15, gli altri

parametri misurati ai fini della sorveglianza respiratoria sono: volume corrente inspirato ed espirato,

volume/minuto, pressioni di insufflazione, pressione di fine espirazione.

4. Un dispositivo in grado di segnalare la deconnessione del paziente dal sistema di ventilazione

mediante un allarme acustico prioritario (pressione di insufflazione, volume espirato, capnometria)

ed una valvola limitatrice della pressione massima di insufflazione15 debbono essere sempre

operanti.

Anestetici inalatori

Quando l’anestesia generale è condotta con anestetici inalatori, la concentrazione inspirata e di fine

espirazione deve essere misurata, al fine di assicurare adeguate concentrazioni anestetiche nella

miscela respiratoria. ! 13

Temperatura corporea

Scopo: Assicurare l’omeostasi termica durante tutta la durata dell’anestesia.

Durante ogni tecnica di anestesia o sedazione, deve essere assicurata un’adeguata temperatura

corporea del paziente. A tale scopo debbono essere sempre disponibili dispositivi per la misurazione

e dispositivi di controllo attivo della temperatura corporea.

I sistemi di misura e di controllo attivo debbono essere sistematicamente utilizzati nei soggetti

particolarmente vulnerabili al rischio di ipotermia non intenzionale, come ad esempio il neonato, il

grande anziano o il paziente sottoposto a procedure di lunga durata e con ampia esposizione

tissutale. Le stesse misure di controllo debbono essere sistematicamente applicate nei soggetti a

rischio di ipertermia maligna e nei casi in cui la realizzazione della procedura richieda modifiche

intenzionali della temperatura corporea. La temperatura che maggiormente si avvicina alla

temperatura centrale è quella determinata a livello esofageo, naso-faringeo o timpanico. Con le

relative limitazioni, possono essere misurate la temperatura rettale o vescicale.

Funzione neuromuscolare

Scopo: Ottimizzare la miorisoluzione durante l’anestesia ed un efficiente recupero dell’attività

motoria.

1. Monitoraggio neuromuscolare. Quando vengano impiegati farmaci bloccanti della trasmissione

neuromuscolare, deve essere disponibile uno stimolatore periferico per il monitoraggio della

trasmissione neuromuscolare. Per stabilire la ripresa della normale attività, deve essere utilizzata la

misurazione del Train Of Four (TOF).

Funzione cerebrale

Scopo: Determinare il livello di ipnosi e prevenire l’insorgenza di awareness intraoperatoria.

Specifici sistemi di monitoraggio cerebrale basati sull’elaborazione dell’EEG o sui potenziali

evocati sono stati introdotti nella pratica clinica. Tuttavia il loro impiego di routine non può essere

considerato parte integrante del monitoraggio standard: infatti, la letteratura sulla possibilità di

prevenire l’awareness intraoperatoria mediante i sistemi di monitoraggio cerebrale è controversa.

Per particolari interventi e specifici pazienti indicati dalla letteratura come a maggior rischio di

awareness intraoperatoria o per particolari tecniche di anestesia e sedazione, la decisione di

impiegare detto monitoraggio è lasciata all’anestesista.

Registrazioni della sorveglianza effettuata

Frequenza delle registrazioni

La registrazione dei dati clinici e strumentai che descrivono il decorso intraoperatorio deve

consentire adeguata tracciabilità degli eventi occorsi.

Le misurazioni per le quali è indicata una frequenza di almeno 5 minuti debbono essere riportate in

documentazione con la stessa frequenza.

Modalità di registrazione: Le registrazioni possono essere effettuate sia su supporto cartaceo, sia su

supporto elettronico.

Eccezioni

Situazioni particolari potranno richiedere l’interruzione del monitoraggio strumentale: in tal caso

sarà cura dell’anestesista segnalare nella cartella di anestesia l’intervallo di sospensione e le

motivazioni.

Termine del monitoraggio

La durata della prosecuzione del monitoraggio dopo il termine della procedura è funzione del

percorso postoperatorio richiesto per una gestione ottimale del caso e della successiva collocazione

del paziente (area di recupero post anestesia, terapia intensiva, area di degenza).

! 14

Deve essere garantita la sicurezza del paziente sino all’affidamento dello stesso ad un’altra

responsabilità.

Anestesia locale

Si realizza attraverso l'utilizzo di farmaci che bloccano la proèagazione dello stimolo doloroso a

livello delle strutture nervose periferiche o centrali (analgesia!)

L'interruzione può avvenire a livello di:

-Recettori periferici

-Fibre nervose periferiche

-Tronchi nervosi

-Grandi plessi nervosi (es brachiale)

-Gangli paravertebrali

-Radici posteriori del midollo spinale

Si parla di anestesia topica, per infiltrazione, tronculare, e di blocchi centrali.

Gli anestetici locali Determinano un blocco temporaneo e reversibile della propagazione

dell’impulso nervoso attraverso una riduzione della permeabilità del canale del Na allo ione sodio.

+

Questo determina la riduzione della corrente di depolarizzazione a livello di membrana che non

raggiunge il valore di soglia: tutto ciò è mediato dall’interazione dell’AL con un recettore specifico

all’interno del canale del sodio.

Si distinguono fondamentalmente due gruppi di AL: aminoesteri (procaina, tetracaina, clorprocaina)

e aminoamidi (lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina).

Tutto il gruppo degli aminoesteri ben presto è stato utilizzato sempre meno a causa di forti e

frequenti reazioni allergiche e per la sua breve durata.

L’aggiunta di un vasocostrittore all’anestetico locale (ADRENALINA 1:200000), aumenta la durata

di azione dell’anestetico, perché ne riduce la velocità di riassorbimento vascolare. Fatta eccezione

per la ropivacaina sono presenti in commercio confezioni già pronte con l’aggiunta del

vasocostrittore. L'aggiunta di vasocostrittore, oltre a indurre la tossicità sistemica, aumenta l'azione

dell'anestetico locale.

Nell'AL dobbiamo vedere:

1.Potenza

2.Tossicità

3.Latenza e durata di azione (onset-offset)

La differenza tra AL è legata alle diverse proprietà farmacocinetiche: liposolubilità, pKa, legame

con le proteine e modificazione del pH dell'ambiente circostante. Gli anestetici locali modificano la

loro azione nei tessuti infiammati a causa del pH acido che caratterizza la flogosi. In questo caso

l'AL arriva più tardi alla fibra nervosa.

Complicanze in corso di AL

-Da vasocostrittore: in genere, estremamente transitorie

-Da ipersensibilità all'AL (reazioni allergiche)

-Reazioni tossiche (cardio e neurotossicità)

-Non dipendenti dall' AL

Complicanze generiche dell'AL(diverso da controindicazione)

! 15

-Ematoma

-Neuro e cardiotossicità

-Iniezione intravascolare

-Infezione in sede d'infezione

-Danno nervoso da trauma

-Danno nervoso da ischemia legato all'uso di adrenalina

-Fallimento da blocco

-Reazioni allergiche

-Fistola artero-venosa

Controindicazioni

-Assolute: rifiuto del pz, inesperienza dell'operatore, coagulopatie, infezione in sede di iniezione,

allergia agli AL, malattie demielinizzanti centrali o periferiche

-Relative: malattie metaboliche con danno nervoso periferico (es diabete), AIDS

Farmaci AL

Lidocaina

Ha una potenza anestetica e una tossicità nella media. Breve durata di azione(60-90min). Utilizzata

per anestesia topica, anestesia per infiltrazione, blocchi periferici e blocchi centrali.

Utilizzata in ambito pediatrico; sotto forma di fiale.

Dose max mg/kg: 4 senza adrenalina-7 con adrenalina

Mepivacaina

Simile alla lidocaina, AL maggiormente controindicato in gravidanza. Durata di azione leggermente

superiore alla lidocaina. Non utilizzata per anestesia topica.

5 senza adrenalina-7 con adrenalina

Bupivacaina

Potenza elevata. Latenza di azione superiore alle precedenti molecole. Durata di azione

2400-3000min. Manifestazioni cardiotossiche non precedute da quelle neurotossiche come si

verifica invece con gli altri composti; ne determina un indice terapeutico scarso.

Dunque la cardio e la neurotossicità si instaurano quasi insieme, la tossicità data da questo farmaco

è di difficile trattamento.

2,5 con o senza adrenalina

Ropivacaina

Potenza elevata. Latenza di azione e durata di azione simili alla bupivacaina. Miglior blocco

differenziale sensitivo-motorio e minore cardiotossicità.

Levobupivacaina

Recente sintesi; è l'isomero levogiro della bupivacaina. Ha elevata potenza, minor blocco SM e

minore cardiotossicità.

Manifestazioni cliniche della tossicità degli anestetici locali sul SNC

Il paziente puo iniziare con euforia, vertigini, disturbi visivi, gonfiore e pizzicore lingua e labbra,

sbadigli, dislalia, logorrea, sonnolenza, sapore metallico in bocca, ronzio all'orecchio, disturbi della

! 16


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher irehhh di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anestesiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Falsini Silvia.

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