Anestesiologia-Appunti Completi

Anestesiologia

Prof.ssa S. Falsini

Definizione

L’anestesiologia è la specialità medica che si occupa dello studio e dell’applicazione dell’anestesia. L’anestesista rianimatore è il medico specializzato, responsabile della conduzione dell’anestesia (funzione ancillare alla chirurgia) e del supporto delle funzioni vitali nel paziente in immediato pericolo di vita. Le attività del medico anestesista rianimatore sono collegate a anestesia, T.I, emergenza/urgenza in ospedale, emergenza/urgenza sul territorio, terapia iperbarica e terapia antalgica.

SIAARTI - Società Italiana Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva

I tipi di anestesia

La narcosi è una depressione temporanea e reversibile delle attività a livello cellulare provocata da agenti chimici e selettivi. L’anestesia vera e propria è una narcosi selettiva e reversibile, esente da compromissione delle funzioni vegetative. L’anestesia può essere: totale, analgesia (interruzione della sola sensibilità dolorifica) o ipoanalgesia.

La visita anestesiologica

La visita anestesiologica è il processo che precede il trattamento anestesiologico finalizzato a interventi chirurgici o meno: di tale processo è responsabile il medico anestesista rianimatore. Importante per la visita è il timing, cioè quando viene fatta la visita. Questo può succedere:

• 30gg ca. prima dell’intervento in ambulatorio o può essere richiesta la consulenza per i pazienti ricoverati
• Il giorno prima dell’intervento, ma questo comporta maggiori rischi di rinvii e ritardi
• La mattina dell’intervento, con un’intervista telefonica precedente

Può essere di aiuto un questionario di autovalutazione da compilare con il proprio medico di base.

Informazioni cliniche richieste

Le informazioni cliniche che verranno richieste al paziente saranno:

• Anamnesi
• Consultazione di documentazione medica
• Programma chirurgico
• E.O. minimo
• Cardiaco: IMA recente (-1 mese), Blocchi AV grado avanzato
• Polmonare
• Valutazione delle vie aeree: Osservando bocca, trachea, etc. l’anestesista saprà già se questo paziente sarà facile da intubare e ventilare una volta curarizzato, cioè soppressa l’attività respiratoria spontanea. È fondamentale che se l’anestesista nota che il paziente sarà difficile da intubare deve richiedere subito il carrello per l’intubazione difficile, diverso dall’intubazione di routine.
• Richiesta di consulenze ed eventuali accertamenti

Un minimo di valutazione deve essere fatta in maniera più o meno approfondita non solo quando il paziente viene sottoposto a intervento chirurgico vero e proprio, ma anche quando vengono richieste procedure diagnostiche-operatorie, ad esempio: endoscopie in narcosi, altri esami in narcosi, TAC in sedazione in paziente pediatrico, etc., cioè quando vengono usati farmaci che possono portare a modificazioni delle funzioni d’organo ecco che è richiesta una valutazione dell’anestesista. La valutazione è ritenuta sempre necessaria quando è prevista un’operazione anestesiologica, può essere omessa in caso di pazienti sani candidati a anestesia locale o sedazione come procedure odontoiatriche, endoscopiche o dermatologiche. Per alcuni interventi non viene fatta, poiché non richiedono la presenza in sala dell’anestesista, ma lo richiedono all’interno della struttura. In realtà l’anestesista è sempre presente e la valutazione anestesiologica eseguita, anche perché negli interventi minori (cataratta), nelle procedure diagnostiche, etc. viene sempre richiesta l’immobilità del paziente.

Il paziente dovrà fare un ulteriore accesso dopo aver eseguito quello con il chirurgo, per eseguire la visita anestesiologica, al massimo 30 giorni prima dell’intervento o in ambiente ospedaliero. Perché entro 30 giorni? Perché in questo tempo se l’anestesista può richiedere esami di laboratorio, esami strumentali o consulenze che vengono eseguiti in questo tempo in maniera di portare il paziente in modo migliore possibile alla data dell’intervento. Esempio classico è l’ipertensione arteriosa: un’ipertensione arteriosa scarsamente controllata e trattata porta in corso di anestesia a sbalzi pressori. Quindi l’obiettivo sarà di riuscire a portare all’intervento chirurgico il paziente con una buona terapia anti ipertensiva. In realtà vengono visti i pazienti 1-3 mesi prima per la lunghezza delle liste di attesa e quindi a volte bisogna ricominciare da capo.

In alcune circostanze può essere fatta il giorno prima dell’intervento, procedura che non si usa molto in Italia, ma con una tempistica di questo tipo spesso si è costretti a rinviare l’intervento. Esempio: pazienti che soffrono di FA e fanno terapia con il Coumadin, il Coumadin è un anticoagulante orale che prima dell’intervento deve essere sospeso. A volte pur avendo detto al paziente che deve avvenire questa sospensione, arrivano il giorno dell’intervento a non averlo sospeso. I giorni di sospensione del Coumadin pre-operatorio sono 5 giorni, per arrivare ad avere un INR di 1,5, cioè al limite richiesto per poter eseguire gli interventi chirurgici. Questo comporta un rinvio.

Lo scopo della visita è di eseguire la valutazione clinica del paziente in modo tale da pianificare l’assistenza anestesiologica, il monitoraggio intra e post-operatorio e il tipo di analgesia. Una volta eseguita questa valutazione il paziente firmerà il consenso informato anestesiologico; quindi deve essere consapevole del suo rischio anestesiologico. Il fatto che il paziente abbia paura dell’anestesia è facilmente comprensibile: si tratta di una PDC, momento di perdita del controllo di sé stesso ed è bene che il paziente venga informato sul fatto che in sala sarà presente l’anestesista e che al momento del risveglio non avrà dolore, se lo avrà verrà trattato.

Classificazione ASA

Da sola non definisce completamente il rischio del paziente. Si riferisce a una classificazione del rischio in anestesia, ma a questa va aggiunta la classificazione del rischio chirurgico. La classe 1 è il paziente stabile, ad esempio un giovane che deve essere sottoposto ad appendicectomia. La classe 2 si riferisce già, ad esempio, a ipertensione arteriosa ben controllata, fumatori. Si prosegue sempre per gravità maggiore fino alla classe 5: il paziente non sopravvivrà nelle 24h se non sottoposto a intervento chirurgico, cioè l’intervento rappresenta l’ultima possibilità per queste persone per poter sopravvivere. Qualsiasi intervento chirurgico, a prescindere dalla classificazione ASA, che viene effettuato in condizioni di emergenza-urgenza, prende la lettera E: con la E si indica qualsiasi intervento chirurgico che non può essere rinviato; siamo davanti a una condizione di emergenza. Esempi: ernie inguinali strozzate, aneurisma aorta addominale con grave shock, paziente occluso, etc. In tutti questi pazienti non è possibile effettuare la visita anestesiologica completa e magari hanno assunti cibi un’ora prima. Questi pazienti hanno un rischio maggiore poiché non possono essere valutati prima, si conosce ben poco di questi pazienti, non se ne conoscono allergie farmacologiche, non si conoscono le vie aeree, ma soprattutto tutti questi pazienti vengono considerati pazienti a stomaco pieno, poiché possono veramente aver mangiato poco prima, con il rischio molto alto di emesi e di inalazione al momento dell’induzione dell’anestesia.

Preparazione paziente all’intervento chirurgico

Il digiuno pre operatorio richiede tempi diversi a seconda di età e del cibo, ed è diverso se si considerano adulti o bambini. Liquidi chiari (acqua, tè, caffè, succhi di frutta senza polpa, camomilla) possono essere assunti dagli adulti fino a 3 ore prima, nei pazienti pediatrici l’intervallo è di 2 ore. Il pasto completo negli adulti richiede 8 ore, tempo di svuotamento totale dello stomaco. Compito dell’infermiere è quello di accertarsi che il paziente sia realmente digiuno e che non arrivino cibo/bibite dall’esterno. Assicurarsi che il paziente firmi il consenso per il deposito delle protesi, modulo che insieme ad altri compilerà la checklist pre-operatoria, e invitare il paziente a rimuovere protesi oculari, protesi dentarie, protesi mobili e protesi acustiche. Nel momento della induzione dell’anestesia e di PDC e di successivo rilasciamento muscolare, le protesi dentarie possono cadere e incastrarsi nelle vie aeree. Oggi la protesi acustica viene lasciata fino all’avvenuta induzione dell’anestesia poiché il paziente senza viene isolato e non si riesce a informarlo sulle pratiche che stiamo andando a seguire. Qualsiasi protesi viene riposizionata al momento del risveglio. Trucchi e smalto devono essere tolti, anche se molte persone hanno il trucco permanente tatuato, ad esempio le labbra. Lo smalto altera la lettura del saturimetro e serve per vedere, insieme alle labbra, eventuale cianosi. Al momento della visita anestesiologica e dell’accesso chirurgico vengono rilasciati dei documenti dove sono presenti eventuali cose da fare prima dell’ingresso in sala che riguardano la premedicazione, l’antibioticoterapia e l’eventuale prevenzione di tromboembolismo venoso. In alcuni casi è segnalato se deve essere applicato il SNG, CVP, CV. Oggi eccetto alcuni casi, essendo manovre fastidiose si preferisce farle quando dorme. Per entrare in sala il paziente deve indossare camice monouso, cuffia monouso, calze elastocompressive, eventuale bracciale identificativo.

La premedicazione

È la somministrazione di farmaci 30-40 minuti prima dell’induzione dell’anestesia. Oggi abbiamo dei farmaci molto più rapidi sia nell’inizializzazione che nella cessazione degli effetti. Esempio: Il diazepam doveva essere somministrato 30-40 minuti prima. Oggi il midazolam, lo si somministra sublinguale, nasale, e 5 minuti prima si ottiene l’effetto desiderato. Gli scopi principali della premedicazione sono:

• Ansiolisi: in sala è auspicabile che il paziente sia tranquillo, se si addormentano senza ansia si risvegliano meglio. Può essere sostituita da una visita anestesiologica in cui viene informato e chiarito tutto al paziente.
• Amnesia: ricercata soprattutto nei bambini, pazienti che devono essere sottoposti a ripetuti interventi chirurgici. Non tutti i pazienti adulti gradiscono l’amnesia.
• Riduzione delle secrezioni bronchiali: Prima si faceva a tutti i pazienti che entravano in SO l’atropina intramuscolo, oggi l’atropina intramuscolo non si fa più a nessuno. Se l’anestesista necessita dell’atropina viene tenuta vicino e la facciamo ev al momento del bisogno. Veniva fatta per prevenire le risposte vagali e ridurre le secrezioni bronchiali. Quando si intuba se non viene fatta l’atropina può esserci una salivazione eccessiva che rende difficile l’individuazione dell’epiglottide. In realtà l’atropina spesso previene l’insorgenza di sindrome vaso vagale, SOLO alla necessità.
• Potenziamento dei farmaci anestetici: Principalmente nell’anestesia generale, consiste nella somministrazione di oppioidi (analgesici) che possano ridurre l’utilizzo di anestetici generali in corso di intervento chirurgico. Questo perché si vorrebbe condurre l’anestesia con un unico farmaco che è l’anestetico inalatorio o alogenato. Viene respirata dal paziente questa miscela dentro a una mascherina, il paziente si addormenta e durante l’intervento si approfondisce l’anestesia secondo esigenze chirurgiche. Unica cosa che può essere aggiunta è il curaro, perché l’anestetico inalatorio ha capacità miorilassanti ma non sempre efficace del tutto soprattutto in certi tipi di interventi. Utilizzando solo anestetico inalatorio deve essere utilizzato a concentrazioni molto alte, dove insorgono effetti collaterali, quindi viene associato a una terapia venosa in maniera da ridurre la concentrazione. Questo significa che si usano farmaci diversi ma che danno ugualmente analgesia, in maniera tale che entrambi i farmaci vengono usati a dosaggi più bassi, riducendo così gli effetti collaterali (concetto di BILANCIAMENTO).
• Attenuazione delle risposte surrenaliche e simpatiche

Farmaci della premedicazione

• Benzodiazepine: diazepam, midazolam. Anexate (blumazenil) è l'antidoto delle benzodiazepine.
• Analgesici oppioidi: importantissimi effetti collaterali, tutt'oggi sono i farmaci più potenti degli antianalgesici.
• Anticolinergici: atropina e tutto ciò che blocca l'acetilcolina, quindi determina riduzione del parasimpatico e conseguente bradicardia. Anticolinergici sono anche scopolamina.
• Antistaminici: componente ipnotica e antistaminici.
• Butirrofenoni: tranquillanti maggiori, non davano riduzione ma solo distacco dal reale. Caduti in disuso, venivano utilizzati per interventi in ambito pediatrico. Del gruppo dei butirrofenoni veniva sfruttato soprattutto il Dropenidolo.
• Fenotiazine

Componenti dell'anestesia

Soppressione di tutti i seguenti fattori:

• Coscienza (PDC): Comprende ipnosi e amnesia. L’amnesia implica che l’informazione non arrivi al SNC o se arriva non venga memorizzata. Si parla di awarness quando esiste un ricordo intraoperatorio.
• Sensibilità dolorifica
• Tono muscolare (Miorisoluzione): ottenuta con miorilassanti e curari
• Riflessi: Gli stimoli nocicettivi determinano una attivazione del sistema simpatico e risposta neurovegetativa.

Questi fattori devono essere uniti a minimizzazione dello stress chirurgico. Infatti, l'intervento chirurgico è fonte di enorme stress per il paziente, per il suo metabolismo e per i vari organi.

Attività delle varie famiglie di farmaci sulle componenti dell'anestesia generale

• Ipnotici
• Alogenati
• Miorilassanti
• Analgesici
• Benzodiazepine
• Neurolettici

Fasi dell'anestesia

• Induzione: inizio somministrazione degli anestetici fino all’abolizione della coscienza
• Approfondimento: raggiungimento di una areflessia idonea all’esecuzione di manovre algogene (intubazione tracheale, manovre chirurgiche)
• Mantenimento: continuo adeguamento del piano di anestesia alle manovre chirurgiche
• Risveglio e recupero: sospensione degli anestetici, fino alla piena ripresa della coscienza e delle funzioni psicomotorie.

Tipologie di farmaci per anestesia

• Anestetici endovenosi
• Anestetici inalatori:
  • Gassosi: sotto forma di gas
  • Volatili: liquidi che si trasformano in gas
• Curari

Anestetici ev

L'anestesia è prodotta dalla diffusione del farmaco dal sangue al tessuto cerebrale, attraverso la barriera encefalica. Gli effetti anestetici di questi farmaci terminano per la ridistribuzione di queste sostanze in altri tessuti.

Principali caratteristiche degli anestetici ev

Il propofol comporta dolore durante le iniezioni ev, cercare vene di calibro adeguato per la somministrazione, cercare di somministrarlo lentamente (30 sec.-1 min), somministrazione subito prima una dose di anestetico locale (1 cc lidocaina) che riduce il dolore in sede di iniezione. Dolore per iniezione in arteria: il propofol non crea danno locale, il tiopentale se somministrato in arteria può essere responsabile di una necrosi tissutale. Effetti sull'organismo: PDC rapida per tiopentale e propofol, più lungo per ketamina. Riguardo apparato cardiovascolare, tutti i farmaci sia ev che inalatori hanno un effetto di depressione sull'apparato cardiovascolare, in particolare il propofol che riduce l'eiezione del cuore. Il tiopentale ha un effetto minore sul cardiovascolare. Non hanno un effetto analgesico diretto, possono avere un effetto analgesico indiretto riducendo l'ansia fatta eccezione per la ketamina (analgesico diretto). Riguardo l'emesi il propofol è fortemente consigliato per ridurre vomito post-operatorio. Il delirio è un aspetto critico tipico della ketamina. La ketamina è un farmaco utilizzato in passato e caduto in disuso e riservandolo oggi solo a condizioni di emergenza. Sta ritornando fuori per utilizzo in alcuni aspetti dell'anestesia.

Tiopentale sodico

Polvere giallastra, confezioni da 500 mg e da 1 gr. Preparazione: 1 gr sciolto con 40 ml di soluzione fisiologica, 25 mg/ml (2,5%), stabile per 24 ore. Utilizzato principalmente nei soggetti multiallergici, ad oggi difficoltà di reperibilità del farmaco poiché veniva utilizzato per la pena di morte. Perdita di coscienza in 30 sec, recupero in 5-10 min. Caratteristiche: deprime il Sistema Nervoso Centrale.