Anestesiologia-Appunti Completi

MAC

Per MAC si intende la minima concentrazione alveolare di anestetico inalatorio che abolisce la

risposta ad uno stimolo doloroso standardizzato nel 50% del pz o animali esaminati. Maggiore è il

valore di MAC e minore è la potenza dell'anestetico.

Protossido di azoto

E’contraddistinto dal colore blu (bombole e attacchi del circuito centralizzato di erogazione).

Inodore, non irritante, MAC elevato (scarsa potenza), basso coeff. sangue/gas (rapida induzione e

rapido risveglio). Viene eliminato in forma immodificata.

È responsabile di nausea e vomito postoperatorio.Determina depressione miocardica diretta, stimola

il sistema nervoso simpatico. Tossicità cronica nel personale sanitario: aplasia midollare,

agranulocitosi, teratogenicità. Utilizzato in miscela di ossigeno al 30-40%.

Il protossido può essere ancora utilizzato in alcune circostanze: pz che sente dolore durante

l'intervento in anestesia locoregionale ! 9

Anestetici volatili

Idrocarburi alogenati con cloro, fluoro, bromo. Hanno elevata tossicità epatica (alotano) e renale

(metossiflurano). Possiedono effetti negativi sul sistema respiratorio: aumentano la frequenza

respiratoria, riducono il volume corrente fino a determinare arresto respiratorio. Deprimono il

sistema circolatorio (ipotensione).Oltre ad avere effetto miorilassante possiedono effetti sul SNC.

Curari (bloccanti neuromuscolari)

I curari inibiscono la trasmissione neuromuscolare e quindi la contrazione della muscolatura

scheletrica. La curarizzazione è necessaria per l’esecuzione di alcuni interventi chirurgici (per es.

addominali), per l’intubazione tracheale, per la ventilazione artificiale. il neurotrasmettitore

coinvolto nella trasmissione neuromuscolare è l’acetilcolina.

• Bloccanti Neuromuscolari (BNM) non depolarizzanti

Agiscono legandosi ai recettori per l’acetilcolina postgiunzionali, dove competono con

l’acetilcolina stessa bloccando la depolarizzazione della membrana postgiunzionale. La loro azione

può essere antagonizzata da farmaci, detti anticolinesterasici, che inibendo l’enzima che idrolizza

l’acetilcolina (acetilcolinesterasi), aumenta la concentrazione dell’acetilcolina a livello della placca

neuromuscolare.

• Bloccanti Neuromuscolari (BNM) depolarizzanti

Agiscono legandosi ai recettori per l’acetilcolina postgiunzionali, dove mimano l’azione

dell’acetilcolina stessa e quindi depolarizzano la membrana neuromuscolare, determinando la

comparsa di “fascicolazioni”. Rimangono legati però al recettore, per un periodo più lungo rispetto

all’acetilcolina; in tale periodo la depolarizzazione della membrana muscolare è bloccata. Non sono

antagonizzati dall’azione degli anticolinesterasici, perché non agiscono con un meccanismo di tipo

competitivo. L’unico in commercio in Italia è la SUCCINILCOLINA

Antagonizzazione del blocco NM

Avviene ad opera di farmaci anticolinesterasici (neostigmina, edrofonio), che inibendo l’azione

della colinesterasi, aumentano la concentrazione di acetilcolina a livello della placca

neuromuscolare. Si accompagna ad altri effetti, determinati dal legame dell’acetilcolina con

recettori di tipo muscarinico, detti effetti muscarinici (bradicardia, aumento della peristalsi

intestinale). La succinilcolina non può essere antagonizzata con la neostigmina.

Classificazione curari in base alla durata dell'azione miorilassante

1.Breve: succinilcolina e mivacurio

2.Intermedia: atracurio, cisatracurium, vecuronio e rocuronio

3.Prolungata: pancuronio, pipecuronio, doxacurio

La succinilcolina veniva e a volte tuttora utilizzare per interventi di breve durata.

Un'altra indicazione è il paziente con caratteristiche anatomiche di intubazione e/o ventilazione

difficile. Utilizzata in tutte le situazioni di emergenza-urgenza operatoria; questi pz sono considerati

TUTTI a stomaco pieno.

La succinilcolina può indurre bradicardia, e questo rischio è tanto maggiore, quando dopo un

tentativo non andato a buon fine di intubazione, viene effettuato un secondo tentativo e quindi una

seconda dose. Può portare a arresto cardiaco; in questo caso il paziente risponde alla somm.ne

immediata di atropina. ! 10

Sugammadex nell'arco di 2minuti fa ricominciare la ventilazione

spontanea.

Sistemi di anestesia

Sono costituiti dal sistema di erogazione e dall'apparechio di

anestesia, all'interno del quale si forma la miscela di gas somm.ti al

pz

I sistemi di erogazione vengono divisi in due grandi capitoli: aperto

o semiaperto e chiuso o semichiuso.

• Aperto o semiaperto: tutto il gas espirato dal paziente si disperde

nell’ambiente circostante o in sistemi di evacuazione predisposti

(maschera di Esmark, sistema maschera pallone).

Richiede elevati flussi di gas freschi.

Determina inquinamento ambientale, elevato consumo di gas

anestetici, perdita di calore ed umidità.

• Chiuso o semichiuso: i gas espirati dal paziente vengono parzialmente o totalmente recuperati e

risomministrati, una volta reintegrato l’ossigeno precedentemente ceduto ed eliminata, ad opera

della calce sodata, l’anidride carbonica prodotta

Con la maschera di Esmark non è possibile assistere la respirazione.

La calce sodata

L’assorbimento dell’anidride carbonica si realizza per passaggio della miscela gassosa espirata

attraverso il canestro contenente calce sodata, costituita da:

5% idrossido di sodio

94% idrossido di calcio

1% idrossido di potassio.

Trattasi di una reazione esotermica (produzione di calore), accompagnata dalla produzione di acqua

e dal viraggio di colore della calce, mano a mano che si consuma.

Apparecchio di anestesia

"Macchina” che combina tra di loro gas e vapori in modo da formare la miscela da erogare al

paziente attraverso un sistema di erogazione dei gas.

Formato da:

sistema di rifornimento dei gas

sistema di misura dei gas

sistema di vaporizzazione

Sistema di rifornimento gas

Si realizza attraverso un impianto centralizzato o bombole.

Rete di distribuzione che fornisce i gas (ossigeno, aria, protossido) fino

ai punti di utilizzazione, con pressione stabilizzata a 4 atm. Attacchi e

colori diversi per ciascun tipo di gas costituiscono il sistema di

sicurezza. ! 11

ossigeno bianco

⇒

protossido d’azoto azzurro

⇒

Sistema di misura gas o flussometro

Il più comune è detto rotametro: nel suo cono verticale si sposta una bobina ruotante su se stessa, il

cui margine superiore indica sulla apposita scala la quantità di gas che eroga. Ogni flussometro è

tarato per un determinato tipo di gas (ossigeno, aria, protossido). Ogni apparecchio di anestesia è

dotato di un dispositivo di apertura rapida dell’O , detto by pass o ossigeno di emergenza, capace di

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erogare 20-25 l/min di ossigeno proveniente direttamente dal sistema di afflusso dei gas, a monte

del flussometro e del vaporizzatore.

Sistema di vaporizzazione o vaporizzatore

Trasformano in vapore l’anestetico nella cosiddetta “camera di vaporizzazione”. La miscela di aria

(o protossido) e ossigeno proveniente dal flussometro, passando attraverso la suddetta camera, si

arricchisce di una quantità precisa di anestetico, stabilita ruotando la manopola del vaporizzatore.

Ciascun vaporizzatore è tarato per un solo tipo di anestetico.

Gas e vapori provenienti dal flussometro e dal vaporizzatore vengono miscelati in una “camera di

miscela” prima di essere immessi nel sistema di erogazione.

Complicanze dell'anestesia

Respiratorie:ostruzione vie aeree, broncospasmo e laringospasmo, intubazione bronchiale,

pneumotorace, intubazione difficile

-Cardiocircolatorie: ipotensione, ipertensione, aritmie cardiache

-Embolie

-Lesioni corneali( prevenzione con colliri, occhialini, garze sterili, chiusura spontanea da parte del

pz degli occhi o chiusura da parte del personale)

-ipo e ipervolemia

-Ipotermia

-Ipertermia maligna

-Reazioni da ipersensibilità

Monitoraggio in anestesia

Campo di applicazione del monitoraggio:Tutti gli ambiti operativi e logistici nei quali è richiesta

una prestazione professionale da parte di un medico anestesista responsabile del processo. Tale

campo contempla almeno:

1. anestesia generale

2. blocchi neuroassiali

3. blocchi nervosi periferici

4. tecniche di sedazione (MAC, Anestesia Locale Assistita).

Funzione cardiocircolatoria

Scopo: Assicurare un’adeguata funzione cardiocircolatoria durante ogni tipo di anestesia.

1. ECG e frequenza cardiaca: In tutti i pazienti sottoposti alle varie tecniche di anestesia debbono

essere monitorizzati in continuo il tracciato elettrocardiografico e la frequenza cardiaca con allarmi

di massima e di minima.

2. Pressione arteriosa: In tutti i pazienti, la pressione arteriosa (sistolica e diastolica) deve essere

misurata con tecnica non invasiva ad intervalli di 5 minuti, o ad intervalli maggiormente ravvicinati

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a giudizio dell’anestesista responsabile. In caso di misurazione continua dei valori pressori,

l’intervallo sopra menzionato sancisce la periodicità di registrazione del dato sulla cartella

anestesiologica.

3. In base alle caratteristiche del paziente e della procedura in atto, l’anestesista potrà, a sua

discrezione, supplementare il monitoraggio di minima con tecniche invasive o non invasive

(ecocardiografia), permettendo la determinazione di importanti parametri quali la pressione

arteriosa cruenta, la pressione venosa centrale, la gittata cardiaca o parametri derivati della funzione

miocardica.

Il rilievo dei parametri descritti non può essere inteso come sostitutivo dell’osservazione clinica.

Funzione respiratoria

Scopo: Assicurare per tutta la durata dell’anestesia adeguati scambi respiratori e adeguata

concentrazione di eventuale anestetico inalatorio.

1. Ossigenazione-Concentrazione inspirata di ossigeno: Durante l’anestesia generale la

concentrazione di ossigeno erogata al paziente attraverso il circuito respiratorio deve essere

determinata mediante un analizzatore di ossigeno dotato di allarme acustico di concentrazione

minima.

2. Pulsossimetro: Durante tutte le metodiche di anestesia generale, loco-regionale o sedazione è

necessario l’impiego continuo di un pulsossimetro. Il pulsossimetro deve disporre di un allarme

acustico di minima ed emettere un adeguato segnale ad ogni battito cardiaco.

Ventilazione

1.Capnometria: Durante l’anestesia generale e la sedazione profonda, la ventilazione del paziente

deve essere controllata in continuo mediante capnometria. Segni clinici quali le escursioni

respiratorie, la frequenza respiratoria e l’auscultazione del torace possono integrare il monitoraggio

strumentale.

2. Nel paziente intubato o ventilato