Appunti anatomia speciale

Anatomia speciale: arto inferiore

Divisione dell'arto inferiore

L'arto inferiore si può dividere in quattro segmenti, che in senso prossimo-distale sono l'anca, la coscia, la gamba e il piede. Il bacino è un complesso scheletrico costituito da ossa dell'anca, coccige e osso sacro. Il bacino si può dividere attraverso uno stretto superiore in grande pelvi, superiore, direttamente in collegamento con la cavità addominale, e piccola pelvi, caudale e più piccola. L'osso sacro si trova posteriormente. L'anca è il punto di collegamento tra coscia e tronco.

Cingolo pelvico

Il cingolo pelvico è costituito da ciascun lato dall'osso dell'anca, che si unisce posteriormente alla parte sacrale della colonna vertebrale e anteriormente con l'osso dell'anca del lato opposto. Le due ossa dell'anca con coccige e sacro sono delimitate da uno spazio piramidale, con base posta superiormente, chiamato pelvi o bacino. L'osso dell'anca è un voluminoso osso piatto, pari e simmetrico, che è il risultato della fusione di tre ossa distinte: ileo, che forma la parte superiore e la parte posteriore, ischio, che forma la parte inferiore e pube, che forma la parte anteriore.

Acetabolo e femore

Le tre ossa si uniscono in corrispondenza della faccia esterna, in una cavità larga e profonda chiamata acetabolo, che serve per la connessione articolare tra anca e testa del femore. Questa cavità è delimitata alla periferia dal ciglio dell'acetabolo, rilievo osseo interrotto in basso dall'incisura dell'acetabolo, testimonianza della fusione tra ischio e pube. Il margine dell'acetabolo è separato dal corpo dell'ileo tramite il solco sopracetabolare. All'interno dell'acetabolo troviamo una superficie articolare di cartilagine ialina chiamata faccia semilunare, interrotta dall'incisura dell'acetabolo, che entrerà in contatto con la testa del femore e che delimita la fossa dell'acetabolo, area non articolare.

Scheletro dell'arto inferiore

Il femore è l'osso più grosso del nostro organismo, è un osso lungo e in quanto tale si possono distinguere una parte centrale, detta diafisi o corpo, e due estremità, dette epifisi, una prossimale e una distale. La diafisi ha forma prismatica triangolare, riconoscendo tre facce: anteriore, posteromediale e posterolaterale, e tre margini: posteriore, anterolaterale e intermediale.

Diafisi e epifisi del femore

Il margine anterolaterale e il margine anteromediale sono arrotondati, passando dalla faccia anteriore a quelle posteriori in modo continuo, mentre il margine posteriore è molto sporgente e prende il nome di linea aspra. Nella linea aspra si possono distinguere due labbri, uno mediale e uno laterale, paralleli nel corpo ma che tendono a convergere verso le epifisi. Prossimalmente il labbro laterale si porta esternamente, originando la tuberosità glutea, per l'inserzione del muscolo grande gluteo, mentre il labbro mediale si porta verso l'interno, originando la cresta detta linea pettinea, per l'inserzione del muscolo pettineo.

Dettagli del femore

Distalmente la divergenza dei due labbri avviene precocemente, terminando a livello degli epicondili dell'epifisi distali, originando una superficie di forma triangolare con apice rivolto superiormente detta superficie poplitea o piano popliteo, poiché pianeggiante. Nel corpo i due labbri danno origine all'inserzione dei muscoli, poiché dal labbro mediale originano quasi tutti i muscoli adduttori e vasto mediale, mentre dal labbro laterale si inseriscono vasto intermedio, vasto laterale e capo breve del bicipite femorale.

Epifisi prossimale e testa del femore

Superiormente alla linea aspra, troviamo il forame nutritizio, punto di passaggio dei vasi nutritizi, che hanno il compito di mantenere il trofismo del femore. L'epifisi prossimale è più sviluppata e possiamo osservare un processo osseo detto testa del femore, a forma di due terzi di sfera e con superficie convessa e articolare, rivestita da cartilagine ialina. La superficie della testa del femore presenta una depressione chiamata fossa della testa del femore, non rivestita da cartilagine ialina, che origina un legamento intrarticolare, il legamento rotondo del femore, con forma nastriforme e significato vestigiale, che termina nella parte centrale della fossa acetabolare.

Movimenti e inserzioni muscolari

La testa del femore permette al femore di articolarsi con la cavità acetabolare e alla testa fa seguito il collo anatomico, parte ristretta di forma cilindroide con schiacciamento in senso anteroposteriore, diverso dal collo chirurgico, in cui si effettuano le amputazioni. Nella zona in cui si ha l'unione tra collo e corpo troviamo due sporgenze, il piccolo trocantere e il grande trocantere, entrambi superfici di inserzione muscolare, che consentono insieme ai muscoli che vi si inseriscono movimenti di intrarotazione ed extrarotazione.

Grande e piccolo trocantere

Il grande trocantere è più sviluppato e presenta l'apice del grande trocantere, che contribuisce a delimitare una rientranza, fra il grande trocantere e il collo anatomico del femore, chiamata fossa trocanterica, in cui terminano i gemetti e i muscoli otturatori. Il grande trocantere esternamente è irregolare e dà inserzione ai muscoli glutei e sull'apice si inserisce il muscolo piriforme. Il piccolo trocantere dà inserzione al muscolo ileo psoas, unione del muscolo grande psoas e del muscolo iliaco.

Linee intertrocanteriche

I due trocanteri sono collegati anteriormente con la linea intertrocanterica, poco evidente, e posteriormente attraverso la cresta intertrocanterica, più evidente. L'epifisi distale è caratterizzata dalla presenza di due processi ossei detti condili femorali, uno laterale e uno mediale che si apprezzano meglio anteriormente. Posteriormente, fra i due condili, troviamo una profonda depressione chiamata fossa intercondiloidea, importante perché dà inserzione ai legamenti crociati.

Superficie patellare

Anteriormente troviamo un'altra depressione, detta superficie patellare o rotulea, poiché è la superficie di articolazione con la rotula. Tutta la superficie condiloidea, oltre che la superficie rotulea, è superficie articolare per l'articolazione con il piatto tibiale. Ai lati troviamo anche gli epicondili, mediale, sopra cui troviamo il tubercolo adduttorio, dove termina la parte tendinea del muscolo grande adduttore, e laterale.

Angoli di inclinazione

Tra l'asse diafisario del femore e l'asse che intercetta il collo e la testa si forma un angolo, detto angolo di inclinazione, di circa 125°-130° che può variare, sia a livello fisiologico che a livello patologico. A livello patologico, se l'angolo è maggiore si parla di coxa valga, se è minore si parla di coxa vara, mentre a livello fisiologico sappiamo che nel neonato è maggiore, poiché non vi è la deambulazione, mentre con la senescenza si riduce, rendendo l'osso a rischio frattura poiché è più sottoposto a traumi se l'angolo è minore di 125°.

Angolo di declinazione

L'angolo di declinazione o di antitorsione è un angolo fra piani ed è formato dal piano che contiene il grande trocantere, i condili e la diafisi e il piano che contiene collo e testa, che non è complanare con il resto, presentando quindi uno scarto di 12°-15°.

La rotula

La rotula è un osso sesamoideo, cioè che si trova nello spessore del tendine del muscolo quadricipite femorale, più grosso osso sesamoideo e costante, a differenza degli altri, che partecipa all'articolazione del ginocchio. La rotula è un piccolo osso rotondeggiante, con forma quasi triangolare poiché inferiormente presenta un apice, una parte un pochino più appuntita, in cui possiamo inoltre distinguere due facce, anteriore, caratterizzata da solchi disposti in senso longitudinale, e posteriore, che presenta una superficie articolare, rivestita da cartilagine ialina che si articola con la superficie patellare del femore.

• La superficie patellare del femore ha concavità centrale e rilevata ai lati
• La superficie della rotula è complementare, cioè rilevata al centro e concava ai lati
• La faccia posteriore non è tutta articolazione, poiché la parte inferiore, che corrisponde all'apice, non partecipa all'articolazione femoro-rotulea

Tibia

La tibia è un osso lungo che si trova in posizione mediale, e in quanto tale presenta una diafisi e due epifisi, una prossimale e una distale. Il corpo o diafisi della tibia è di forma prismatica triangolare, spigolosa, e per questo si possono distinguere tre margini: anteriore, mediale e laterale, e tre facce: anteromediale, anterolaterale e posteriore. Il margine laterale è particolarmente prominente, quindi prende il nome di cresta tibiale o interossea, poiché inoltre dà inserzione ad una lamina fibrosa connettivale, chiamata membrana interossea, che collega tibia e perone tra loro, chiudendo lo spazio che si crea tra loro.

Facce della tibia

La faccia anteromediale non è interessata da attacchi muscolari ma si trova interamente sottocute ad eccezione dell'epifisi prossimale, infatti questa faccia è particolarmente esposta ai traumi, insieme al margine anteriore. La faccia anterolaterale è interessata da varie inserzioni dei muscoli della loggia anteriore della gamba, come il muscolo tibiale anteriore, il muscolo estensore lungo dell'alluce e il muscolo estensore lungo delle dita, accolti nello spazio compreso tra tibia e perone. In particolare, il muscolo tibiale anteriore, essendo il più mediale dei tre, è l'unico che prende inserzione con la faccia anterolaterale, membrana interossea compresa fino alla fibula.

Faccia posteriore della tibia

La faccia posteriore è pianeggiante e nella parte medio-superiore troviamo la linea obliqua o linea del soleo, così chiamata perché in essa vi prende inserzione uno dei capi del tricipite surale, il muscolo soleo, che ha andamento obliquo dall'alto verso il basso e in senso lateromediale. Questa linea può essere suddivisa in due versanti: quello superiore, in cui si inserisce il muscolo popliteo, e quello inferiore, in cui si inserisce il muscolo soleo, che si inserisce anche sulla faccia posteriore della membrana interossea, fino alla fibula.

Epifisi della tibia

Sopra la linea del soleo è presente un forame nutritizio, che accoglie vasi e formazioni nervosi, con forma ellittica poiché i vasi entrano con nell'osso con forte obliquità. Questo perché durante lo sviluppo i vasi penetrano già nell'osso in modo perpendicolare, ma l'osso durante la crescita si allunga e i vasi si adattano, assumendo questa forma, tipica di tutte le ossa lunghe. Sotto la linea del soleo, invece, si trova l'inserzione di muscoli più profondi della loggia posteriore della gamba, cioè tibiale posteriore, flessore lungo dell'alluce e flessore lungo delle dita.

Condili tibiali

L'epifisi prossimale della tibia partecipa all'articolazione del ginocchio tramite due formazioni dette condili tibiali, uno laterale e uno mediale, quest'ultimo più sviluppato, osservabili però in una prospettiva dall'alto. In corrispondenza dei due condili sono presenti due superfici articolari rivestite da cartilagine ialina, leggermente concave, caratteristica che giustifica il nome di piatto tibiale, oltre che per comprendere meglio la discrepanza che c'è fra le concavità modeste dei condili tibiali e le convessità elevata dei condili femorali, che rendono l'articolazione del ginocchio non armonica, rendendola tra le più instabili che abbiamo.

Piatto tibiale

Il piatto tibiale non è tutto articolare, infatti la parte centrale non è rivestita da cartilagine articolare, e, insieme alla parte leggermente posteriore, presenta un rilievo, l'eminenza intercondiloidea, che può essere suddivisa in due sporgenze distinte. La superficie non articolare centrale presenta davanti e dietro l'eminenza due superfici, una anteriore, più ampia, e una posteriore, più piccola, entrambe di forma triangolare, con gli apici rivolti l'uno verso l'altro. Vengono quindi distinte due aree intercondiloidee, una anteriore e una posteriore, che si trovano appunto insieme all'eminenza intercondiloidea nell'area centrale tra le superfici condiloidee.

Legamenti crociati

Queste aree sono importanti perché in esse si inseriscono i legamenti crociati anteriore e posteriore, che poi si andranno a inserire nella fossa intercondiloidea del femore. Anteriormente si trova una sporgenza, sotto e fra i condili, che prosegue più in basso con la cresta tibiale, cioè il margine anteriore diafisario, che prende il nome di tuberosità tibiale, che serve per l'inserzione del tendine del quadricipite, che vi si inserisce dopo aver inglobato la rotula, e il segmento terminale che prosegue dopo la rotula prende il nome di legamento rotuleo.

Articolazione tibiofibulare

Sull'epifisi troviamo un'altra superficie articolare, la testa della fibula, formando l'articolazione tibiofibulare prossimale, diartrosi (artrodia, mobile), che interessa il condilo laterale. Sotto il condilo mediale si trova un'inserzione tendinea data dall'intreccio di tre tendini muscolari, che formano una formazione superficiale detta zampa d'oca, appartenenti ai tre gruppi muscolari presenti nell'arto inferiore. Dal gruppo posteriore si inserisce il semitendinoso, dal gruppo anteriore il muscolo sartorio e dal gruppo mediale il muscolo gracile. Per compensare la disarmonia, sono presenti i menischi.

Epifisi distale della tibia

L'epifisi distale della tibia è meno sviluppata dell'epifisi prossimale e lateralmente presenta un'incisura, detta incisura fibulare, in cui si articola l'articolazione tibioperoneale distale, sindesmosi (fibrosa e semimobile). Medialmente invece è presente una sporgenza che termina con una punta simil-triangolare, rivolta verso il basso, il malleolo tibiale o mediale. Dall'altro lato, verso la fibula, troviamo l'estremità distale che si va a inserire sull'incisura, dove troviamo il malleolo laterale.

Malleoli e articolazione

Il malleolo presenta una superficie articolare per l'astragalo o talo, in particolare con la troclea astragalica, e anche su di essa sono presenti rilievi centrali in senso sagittale, depressa ai lati, poiché complementare alla morfologia dell'astragalo, formando l'articolazione trocleare. L'epifisi prossimale della tibia e l'epifisi distale della tibia non sono sullo stesso asse, ma c'è uno scarto verso l'esterno di circa 23°, e poiché l'epifisi distale si articolano con i piedi, essi, in posizione di riposo, formano un angolo di 45° verso l'esterno.

Posizione dei piedi e fibula

I piedi formano uno spazio triangolare al cui centro cade la perpendicolare del corpo, rendendoci stabili in questa posizione. La fibula o perone è un osso lungo, posta lateralmente e più posteriormente rispetto alla tibia. Esso presenta una diafisi prismatica triangolare esile, con suddivisione in margini e facce analoga a quella della tibia. La cresta interossea del perone non coincide con un margine, ma è presente sulla faccia anteromediale, su cui si inseriscono il muscolo peroniero lungo e il muscolo peroniero breve. Superiormente la membrana interossea è incompleta perché in questa zona passano dei vasi.

Epifisi e articolazione del malleolo

L'epifisi distale coincide con il malleolo laterale che scende più in basso per formare l'articolazione tibiofibulare. Il malleolo laterale presenta una superficie articolare per l'articolazione con l'astragalo. Tra tibia e perone troviamo un incavo che accoglie l'astragalo.

Lo scheletro del piede

Lo scheletro del piede è suddivisibile in tre parti principali che sono, in senso prossimale distale, tarso, retro piede, metatarso e falangi, avanpiede. Per convenzione vengono descritte in senso medio laterale o tibiofibulare. Il tarso è costituito da una serie di piccole ossa di forma irregolare, suddivise in distali, prossimali e centrali. Le ossa tarsali prossimali sono talo o astragalo e calcagno, ossa molto voluminose non complanari poiché il primo sopra il secondo sfalsate e poste in posizione inferiore e posteriore.

Ossa tarsali e metatarso

L'unico osso centrale presente è lo scafoide o navicolare, osso a forma di scafo. Le ossa distali tarsali sono le tre ossa cuneiformi e il cuboide. Il metatarso è formato da cinque ossa metatarsali. Le falangi compongono lo scheletro delle dita, e sono due per l'alluce o primo dito e tre per tutte le altre, per un totale di quattordici falangi per piede. Vengono descritte come ossa lunghe poiché suddivise in tre parti, ma in realtà sono ossa brevi, quindi in esse possiamo riconoscere una parte centrale, la diafisi, una falange prossimale, la base, e una falange distale o ungueale, poiché su di essa cresce l'unghia, la testa o capitello.

Ossa sesamoidi

Talvolta possono formarsi, soprattutto sul lato plantare del piede, ossa in sovrannumero, chiamate ossa sesamoidi, che rappresentano calcificazioni di tendini, diverse per numero e dimensione tra i vari individui poiché si formano sulla base della biomeccanica di ogni individuo, ma sono fisiologiche.

Astragalo

L'astragalo è un osso con forma irregolare, distinguibile comunque in tre parti: il corpo, parte principale che si trova posteriormente, che prosegue anteriormente con il collo, un restringimento, e che termina con la testa, rivolta anteriormente. Il corpo presenta sulla parte superiore la troclea astragalica, una superficie liscia e articolare, cioè rivestita da cartilagine ialina, che partecipa all'articolazione della caviglia, articolandosi con la faccia inferiore dell'epifisi distale della tibia, a cui è complementare. La troclea astragalica è convessa in direzione sagittale e presenta una depressione sagittale centrale, e due sporgenze che si adattano alla tibia ai lati. Sulle superfici laterale e mediale del corpo, la troclea astragalica superiormente continua indistintamente con le superfici malleolari rispettivamente laterale e mediale.