Apparato genitale femminile

Apparato genitale femminile

Introduzione

L’apparato genitale femminile è costituito dalle gonadi (ovaie), dalle vie genitali e dai genitali esterni. Analogamente a quello maschile esso svolge una duplice funzione gametogenica (ovaie) ed endocrina (ovaie). Esso inoltre rende possibile la fecondazione, garantisce il microambiente adatto per lo sviluppo dello zigote in embrione e feto e ne rende possibile, una volta completato lo sviluppo, l’espulsione all’esterno, mediante il parto.

Trattazione sistematica dei singoli organi

Ovaie

Forma e caratteri organolettici

• Forma: mandorla o ovoide leggermente appiattito in senso mediolaterale con polo inferiore più ristretto;
• Aspetto: liscio prima dell’ovulazione, accidentato per le cicatrici ovulatorie in seguito all’ovulazione;
• Colore: rosa-grigiastro;
• Dimensioni: lunghezza 4cm, larghezza 2cm, spessore 1cm, volume 11cm³ nella donna matura fertile, 6cm³ dopo menopausa, 3cm³ prima del menarca;
• Peso: 6-8g.

Sito, posizione e orientazione

L’ovaio è un organo pieno parenchimatoso pari situato nella piccola pelvi, appoggiato sulla fossetta ovarica, una depressione nel peritoneo della parete laterale della cavità pelvica delimitata:

• Superiormente: vasi iliaci esterni;
• Anteriormente: arteria ombelicale obliterata ed attacco del legamento largo alla parete pelvica;
• Posteriormente: uretere.

Ed all’interno della borsa ovarica, una tasca peritoneale incompleta ed aperta all’indietro, posta tra la mesosalpinge (medialmente) e la parete laterale della piccola pelvi. La borsa ovarica è divisa sagittalmente dal mesovario in un segmento mediale ed uno laterale. Con il corpo in posizione eretta, l’asse maggiore di entrambe le ovaie è verticale nelle nullipare, orizzontale od obliquo nelle pluripare. La superficie anterosuperiore e mediale è coperta in gran parte dalle fimbrie e la tuba uterina che si piega sopra l’ovaio per abbracciarlo. La faccia laterale è a contatto con la superficie laterale della piccola pelvi (fossetta ovarica).

I mezzi di fissità dell’ovaio sono

• Legamento sospensore dell’ovaio (lombovarico): lamina connettivale contenente miocellule lisce che avvolge vasi e nervi ovarici (peduncolo ovarico). Esso parte dalla superficie anterolaterale del polo superiore dell’ovaio (margine mesovarico) e si porta in alto e lateralmente nella fossa iliaca, sopra i vasi iliaci interni, incrociando lo stretto superiore del bacino per continuarsi con il peritoneo che riveste il grande psoas, dietro al cieco (dx) o al colon discendente (sx). Rappresenta il vero e proprio ancoraggio dell’ovaio;
• Legamento proprio dell’ovaio (uterovarico): cordoncino fibroso di 3-4cm contenente miocellule lisce e fibre elastiche e diretto dal polo inferiore dell’ovaio all’angolo superiore dell’utero, dove si inserisce al di sotto e posteriormente allo sbocco della tuba. Nel suo decorso all’interno del legamento largo, ne solleva la pagina posteriore determinando (insieme al mesovario), una piega (ala posteriore);
• Mesovario: deriva dalla pagina posteriore del legamento largo dal quale si staccano due foglietti i quali si separano arrivando alle due facce dell’ovaio per arrestarsi poco in corrispondenza della linea di Farre-Waldeyer sul margine anteriore dell’ovaio (limite tra rivestimento peritoneale ovarico e epitelio ovarico). Tra i due foglietti decorrono i vasi e i nervi ovarici che si portano all’ilo dell’organo;
• Legamento tubovarico: interessa il polo superiore dell’ovaio ed assicura il contatto tra padiglione della tuba uterina e ovaio in corrispondenza della fimbria ovarica. Non è una struttura legamentosa vera e propria.

Nonostante i mezzi di fissità, l’ovaio gode di grande mobilità e la sua posizione varia con il variare della posizione del legamento largo dell’utero in relazione allo stato di pienezza della vescica, allo stato dei visceri circostanti (soprattutto dell'intestino) ed al momento della gravidanza. Nella multipara l’ovaio risulta permanentemente spostato verso il basso. Nell’embrione e nel feto le ovaie sono poste nella regione lombare vicino ai reni ma poi scendono gradatamente nella piccola pelvi dove si collocano in posizione definitiva. Si possono trovare ovaie accessorie nel mesovario o nella parte adiacente del legamento largo.

Rapporti

• Polo superiore (tubarico): vasi iliaci esterni, stretto superiore della pelvi, fimbrie e regione ampollare tubarica, legamento sospensore dell’ovaio, uretere (nella multipara);
• Polo inferiore (estremità uterina): mesovario;
• Margine mediale: tuba uterina, mesosalpinge;
• Margine laterale: parete laterale della piccola pelvi, nervo e vasi otturatori;
• Superficie anteriore: legamento largo dell’utero;
• Superficie posteriore: uretere (nella nullipara), margine libero del colon pelvico.

Architettura e struttura

L’ovaio è un organo pieno parenchimatoso, la cui superficie è rivestita da un epitelio cubico semplice che si appiattisce con l’età e che è in continuità con il mesotelio peritoneale nei pressi dell’ilo (epitelio germinativo), sotto il quale si trova uno strato connettivale abbastanza pronunciato (falsa albuginea).

Il parenchima ovarico si divide in:

• Corticale: posta in superficie con uno spessore variabile da 2 a 12mm e assente in corrispondenza dell’ilo. È costituita da uno stroma connettivale di elementi fibroblastici fittamente stipati che contengono i follicoli ovarici ed i corpi lutei nelle diverse fasi maturative e che forniscono sostegno strutturale a queste strutture contribuendo inoltre alla formazione delle cellule della teca secernenti estrogeni;
• Midollare: posta in profondità si superficializza a livello dell’ilo e contiene numerosi vasi sanguigni e linfatici, nervi e un ricco stroma connettivale. Le arterie che la raggiungono assumono un caratteristico andamento a spirale (arterie a cavaturacciolo) e presentano sulla superficie una fitta rete nervosa (zona vascolosa o bulbo dell’ovaio). In corrispondenza dell’ilo sono situati gruppetti di cellule interstiziali (cellule ilari), simili a quelle di Leydig nel testicolo, responsabili della produzione di androgeni. In questa sede sono anche presenti i residui dei dotti embrionali di Wolff che permangono nell’ovaio adulto come tubuli irregolari rivestiti da epitelio appiattito (rete ovarii, analoga alla rete testis del testicolo).

Vascolarizzazione e innervazione

L’ovaio riceve una duplice irrorazione arteriosa:

• Dall’arteria ovarica (genitale): ramo dell’aorta addominale che nasce a livello di L2, si porta all’interno del mesovario, ove si anastomizza con l’arteria uterina per poi entrare nel legamento sospensore e portarsi all’ilo dell’organo;
• Dall’arteria uterina: nasce a livello dell’angolo superiore dell’utero e seguendo il legamento uterovarico raggiunge il mesovario per anastomizzarsi con l’arteria ovarica.

Le vene si riuniscono a livello della zona midollare contribuendo alla formazione del bulbo dell’ovaio e fanno capo medialmente alla vena uterina e lateralmente alle vene ovariche che, dopo aver formato il plesso ovarico o pampiniforme, risalgono verso l’addome nel legamento sospensore, per poi riunirsi in un unico tronco che sfocia nella vena cava inferiore a destra ed a sinistra nella vena renale.

I linfatici si raggruppano attorno ai follicoli ovarici ed ai corpi lutei e si dirigono poi nella midollare e da qui, i tronchi efferenti decorrono nel legamento sospensore insieme ai vasi ovarici per terminare nei linfonodi pre e paraortici. I nervi giungono nell’ovaio tramite i vasi arteriosi attorno ai quali formano un ricco plesso. Il plesso uterovarico, emanazione del plesso celiaco, accompagna l’arteria genitale; fibre nervose provenienti dal plesso pelvico seguono il ramo ovarico dell’arteria uterina. Dalle ricche reti nervose della midollare emanano fibre che, seguendo i vasi o isolate, si portano alla corticale (fibre per lo più vasomotorie ma probabilmente anche sensitive e effettrici) attorno ai follicoli cavitari e nei setti tra cellule luteiniche.

Tube di Falloppio

Forma e caratteri organolettici

• Forma: tubulare slargata nell’estremità laterale con molti prolungamenti digitiformi (fimbrie);
• Dimensioni: lunghezza 10-14cm.

Sito, posizione e orientazione

Le tube uterine, o salpingi, decorrono nella piccola pelvi, dal polo superiore dell’ovaio all’angolo superiore dell’utero, accolte nel margine superiore del legamento largo dell’utero. Esse si possono dividere in 4 parti:

• Infundibolo (padiglione o estremità fimbriata): è lungo circa 1cm ed è un’espansione a forma di tromba il cui contorno si prolunga in numerose (12-15) propaggini irregolari (fimbrie) di cui una è più lunga ed incavata ed è addossata al polo tubarico dell’ovaio (fimbria ovarica fissata col legamento tubovarico). In questa parte si apre l’ostio addominale della tuba in comunicazione con la cavità peritoneale (3mm diametro);
• Ampolla: tratto più lungo e tortuoso (7-8cm lunghezza, 4-10mm spessore) ove normalmente avviene la fecondazione dell’ovulo. Inizialmente forma un’ansa (ansa tubarica) che sormonta il polo superiore dell’ovaio; quindi piega in basso, decorrendo, quasi verticalmente, sulla faccia mediale dell’ovaio, in prossimità del margine mesovarico; infine assume un decorso orizzontale descrivendo, al limite tra la parete laterale della piccola pelvi e il pavimento pelvico, un angolo aperto medialmente e percorre il margine superiore del legamento largo in direzione dell’utero;
• Istmo: porzione più ristretta della tuba (diametro 0,5 mm e lunghezza 3-6 cm) dal decorso rettilineo e dalla forma cilindroide;
• Porzione intramurale (intrauterina): porzione della tuba che attraversa la parete uterina (lunga 1cm) e si apre nella sua cavità tramite l’ostio uterino.

La tuba di Falloppio decorre quindi compresa e sospesa tra l’angolo tubarico dell’utero e il legamento sospensore dell’ovaio. Nella sua porzione istmica e ampollare è rivestita da peritoneo e costituisce l’ala media del legamento largo dell’utero (mesosalpinge), una piega peritoneale all’interno della quale decorrono vasi e nervi. La tuba possiede una notevole mobilità, soprattutto durante la gravidanza, durante la quale segue l’utero in cavità addominale.

Rapporti

• Infundibolo: anteriormente ovaio, posteriormente uretere;
• Ampolla: anteriormente vasi iliaci esterni, posteriormente ovaio.

Architettura e struttura

Le tube uterine sono organi a tonache sovrapposte la cui parete è costituita da:

• Tonaca mucosa: costituita da una lamina propria formata da connettivo denso con scarse fibre elastiche e da un epitelio prismatico semplice formato da cellule cigliate (più numerose ed alte nella fase preovulatoria del ciclo ovarico, con il movimento cigliare favoriscono la captazione dell’ovulo dopo la sua fuoriuscita dall’ovaio, la sua progressione verso l’utero e il movimento dei gameti maschili), prevalenti nell’infundibolo e a livello delle fimbrie, e secernenti (producono muco denso e tenace che ha funzione trofica nei confronti della cellula uovo nella sua progressione verso l’utero e permette la capacitazione degli spermatozoi; la produzione di muco aumenta durante la fase follicolare ovulatoria e la secrezione aumenta nella fase progestinica), prevalenti a livello dell’istmo. Nella tonaca sono presenti anche altre cellule intercalate quali le cellule a bastoncino (cellule secernenti esaurite) e cellule basali staminali (di rimpiazzo per gli elementi cellulari della tonaca). La tonaca mucosa si solleva in ampie pieghe avente come asse la lamina propria e decorso parallelo all’asse maggiore dell’organo. Queste pieghe appaiono ridotte a livello dell’istmo e si fanno più alte e ramificate nella porzione ampollare e nell’istmo dove il lume acquisisce una configurazione labirintica e la lamina propria risulta ricca di vasi sanguiferi e linfatici;
• Tonaca muscolare: è costituita da uno strato interno circolare ed uno esterno longitudinale di fascetti di miocellule lisce. In alcuni tratti (istmo) sono presenti fascetti di miocellule a andamento longitudinale posti internamente allo strato interno. Nella zona ampollare i due strati di muscolatura perdono la loro separazione e si intrecciano variamente. È presente inoltre una muscolatura perivascolare che accompagna i vasi maggiori per confluire poi nella tonaca muscolare vera e propria, e fascetti di miocellule sottoperitoneali (a livello della mesosalpinge). Appena al di sotto della mucosa si trova una zona ricca di vasi venosi e linfatici intrecciati a fibrocellule muscolari lisce che svolge una funzione simile a quella del tessuto erettile cavernoso e che, a metà del ciclo mestruale, diviene congesta di sangue e linfa per irrigidire la tuba ed addossare la zona fimbriata all’ovaio. La muscolatura della tuba, grazie alle sue contrazioni spontanee (picchi di attività durante l’ovulazione e nella fase mestruale e stimolazione alla contrazione attuata dalle prostaglandine presenti nello sperma), permette l’avanzamento dell’ovulo verso l’utero (e, nella zona dell’istmo, possiede un meccanismo pseudosfinteriale in grado di ritardare la progressione dell’uovo fecondato in segmentazione così da consentirgli di raggiungere uno stadio di sviluppo sufficientemente avanzato quando arriva nell’utero - blocco istmico);
• Tonaca sierosa: proveniente dal peritoneo e costituita da un mesotelio, uno strato sottomesoteliale connettivale ed uno strato sottosieroso che si connette alla tonaca muscolare ed è riccamente innervato e vascolarizzato.

Vascolarizzazione e innervazione

Le arterie che vascolarizzano la tuba sono costituite dai rami tubarici dell’arteria uterina e dell’arteria ovarica che si anastomizzano a pieno canale dando origine ad un’arcata arteriosa che decorre nel mesosalpinge. Da questa arcata nascono i rami arteriosi diretti verso la parete tubarica. Le vene, dopo aver formato plessi nella mucosa, nella tonaca muscolare e nello strato sottosieroso, costituito un’arcata analoga a quella arteriosa ed infine fanno capo medialmente alla vena uterina (2/3 mediali) e lateralmente alla vena ovarica (1/3 laterale). Alcune piccole vene, seguendo il legamento rotondo dell’utero, raggiungono la vena epigastrica inferiore. I linfatici iniziano con ampi capillari di calibro irregolare situati nella mucosa, si raccolgono in reti sviluppate nello spessore della parete e danno origine a tronchi che, insieme a quelli ovarici e del fondo uterino, fanno capo ai linfonodi pre e paraortici. Alcuni linfatici, decorrendo nel legamento largo, si portano ai linfonodi inguinali superficiali. I nervi pervengono alla tuba dai plessi uterovaginale e uterovarico tramite i corrispondenti vasi. Le fibre parasimpatiche provengono dal vago per la metà laterale della tuba e dai nervi splancnici pelvici per la metà mediale. L’innervazione simpatica proviene dai segmenti spinali compresi tra il X toracico e il II lombare. Le fibre nervose sono destinate soprattutto alla muscolatura parietale ma sottili rami penetrano anche nello spessore della lamina propria delle pieghe.

Utero

Forma e caratteri organolettici

• Forma: piriforme o a cono tronco, con base superiore e apice inferiore, schiacciata anteroposteriormente;
• Dimensioni: nella donna adulta non gravida 7,5cm lunghezza, 5cm larghezza, 2,5-4cm spessore. Nella bambina l’utero è sproporzionatamente grande a causa della stimolazione provocata dall’increzione ormonale materna;
• Peso: 30-40g.

Sito, posizione e orientazione

L’utero è situato al centro della piccola pelvi, davanti al retto e dietro la vescica, ed è conformato secondo una precisa geometria. Esso è in antiflessione di 120° (angolo di antiflessione fisiologico formato dall’intersezione dell’asse del corpo con quello del collo dell’utero), in antiversione di 90° (angolo di versione fisiologica formato dall’intersezione tra l’asse del collo dell’utero e quello della vagina). Inoltre, normalmente, l’asse pelvico (linea interspinosa tra le due spine ischiatiche) incontra l’utero a livello della portio cervicale (posizione). Modificazioni di questi parametri possono rientrare in range fisiologici o di...