Anomalie dentali

Abfraction

L'abfraction appare come un difetto cuneiforme limitato all’area cervicale dei denti e può assomigliare strettamente ad abrasione o erosione cervicale. Indizi per la diagnosi includono difetti che sono profondi, ristretti e a forma di V (che non permettono allo spazzolino di toccare la base del difetto) e spesso colpisce un singolo dente con il dente accanto non colpito. In aggiunta, lesioni occasionali sono sub gengivali, un sito tipicamente protetto da abrasione ed erosione. Le lesioni colpiscono principalmente i premolari e i molari, sono viste quasi esclusivamente sulla faccia vestibolare, e mostrano una più grande prevalenza nei pazienti bruxisti.

In tutte le forme di usura dentale, il processo procede tipicamente ad un ritmo lento che consente la deposizione di dentina terziaria e previene l’esposizione pulpare, anche quando è presente un’estesa perdita di struttura dei denti. In alcuni casi, e specialmente nella dentatura decidua, la perdita dei denti può procedere ad un ritmo più accelerato che risulta in una vicina o netta esposizione della polpa. In una larga rivalutazione di 448 pazienti con usura dentale, l’11.6% rivelava una leggera o netta esposizione della polpa. Inoltre, l’ipersensibilità era il sintomo che si presentava in circa un terzo dei pazienti con usura dentale.

Trattamento e prognosi

Normali livelli di attrito non richiedono terapia, con un intervento riservato a quei casi che creano un grado patologico di perdita del dente. La presenza di usura dentale avanzata nei denti decidui sembra essere correlata ad un successiva usura nell’età adulta, ipotizzando una continuazione delle cause scatenanti. Una diagnosi precoce ed un intervento possono aiutare a preservare la dentatura permanente. Prima di ogni azione definitiva, il clinico deve ricordare che l’usura dentale quasi sempre ha cause multifattoriali. Il fallimento nel riconoscere le relazioni che intercorrono tra queste patologie può portare ad una terapia inappropriata e fallimento di ogni tentativo di riparazione. L’intervento dovrebbe enfatizzare una diagnosi dettagliata, misure preventive, e monitoraggio a lungo termine.

Una terapia immediata dovrebbe essere diretta alla risoluzione della sensibilità e del dolore dentali, ma identificare le cause della perdita di struttura dentale e proteggere la dentatura rimanente sono anch’essi obiettivi importanti. In pazienti affetti da erosione dentale, interventi preventivi dovrebbero tentare non solo di ridurre l’esposizione all’acido ma anche migliorare la capacità della cavità orale di resistere agli effetti degli acidi. Sull’esposizione ad un acido, la saliva ha l’abilità di ottenere la rimineralizzazione col tempo, ma i denti sono vulnerabili all’abrasione prima del completamento di questa azione. I ricercatori hanno raccomandato un minimo di un’ora di intervallo tra l’esposizione all’acido e lo spazzolamento nel tentativo di minimizzare l’abrasione dello smalto indebolito.

I pazienti con erosione dovrebbero limitare lo spazzolamento ad una volta al giorno nella mattina a causa dell’aumentata vulnerabilità dello smalto inacidito all’abrasione e all’attrito. Dentifrici poco abrasivi ed una guida professionale per prevenire uno spazzolamento inappropriato, iperzelante o troppo frequente può assistere alla riduzione dell’abrasione associata. Il consumo di sostanze tamponanti come latte e formaggio anche si crede possa essere di beneficio. Un’idratazione appropriata è estremamente importante per mantenere un flusso salivare sufficiente. Una sospetta causa comune di perdita di struttura dei denti è il diminuito flusso salivare secondario a disidratazione, spesso associato a lavoro faticoso o attività atletiche e possibilmente complicate dall’uso di bevande dolci acide o bevande sportive al posto dell’acqua.

Le chewing gum sono state ipotizzate come un metodo per diminuire l’erosione dentale per mezzo dell’aumentato flusso salivare dopo l’esposizione agli acidi, ma altri hanno dimostrato che lo smalto ammorbidito dall’acido può essere danneggiato dagli adiacenti tessuti molli durante il movimento di masticazione in questo tempo di vulnerabilità. I pazienti dovrebbero essere informati del potenziale di perdita di struttura del dente associata all’abuso di cibi e bevande acidi (vino, bevande gasate, cibi conservati nell’acido acetico, frutti contenenti citrato, succhi di frutta e dolci), il reflusso cronico e inappropriate tecniche di igiene orale. I bite e la registrazione occlusale possono essere usati per rallentare l’attrito notturno e proteggere i denti dall’esposizione frequente all’acido del reflusso o di fonti industriali.

La sensibilità dentale può essere ridotta attraverso l’uso di vernici, collutori, fluoruro di stannio, omonofluorofosfato. Se inizialmente inefficaci, questi agenti possono essere combinati alla ionoforesi. Una terapia restaurativa attiva è prematura nella presenza di usura dentale in corso e dovrebbe essere posticipata fino a quando il paziente esprime grosse preoccupazioni estetiche, esibisce sensibilità dentale che non risponde ad interventi conservativi, o dimostra usura progressiva e incontrollabile. Una volta indicato, il minimo trattamento necessario a risolvere il problema dovrebbe essere implementato.

In lesioni che si pensa rappresentino abfraction, materiali vetroionomerici sono raccomandati a causa della loro maggiore resilienza che consente al materiale di flettersi col dente. Nelle aree di abrasione, un materiale con ottima resistenza al processo di abrasione dovrebbe essere utilizzato. In denti isolati che continuano a perdere le restaurazioni di V classe, è probabile una continua abfraction e il trauma occlusale dovrebbe essere eliminato. Il rimpiazzamento dei denti posteriori persi ed evitare l’occlusione margine a margine limita gli effetti dell’attrito. La perdita di struttura dentale può essere restaurata con resine composite, faccette, intarsi o corone intere. Le procedure restaurative che non coinvolgono significativa rimozione della struttura del dente sono preferibili in pazienti che mostrano estesa usura dentale.

Il corpo può adattarsi alla perdita di struttura dentale mediante continua eurzione del dente, deposizione apposizionale di osso alveolare, e crescita scheletrica compensatoria. Se il processo di perdita del dente è lento, la dimensione verticale spesso è mantenuta; in pazienti con distruzione rapida, la perdita di lunghezza vestibolare avviene. Restaurazioni di estesa perdita di struttura del dente sono complesse e dovrebbero essere eseguite solo dopo una valutazione complete del complesso dentoalveolare.

Riassorbimento interno ed esterno

In aggiunta alla perdita di struttura dentale che inizia sulle superfici di corona esposta, la distruzione del dente può avvenire anche attraverso riassorbimento, che è compiuto da cellule collocate nella polpa dentale (riassorbimento interno) o nel legamento parodontale (riassorbimento esterno). Il riassorbimento interno è relativamente raro, e molti casi si sviluppano dopo un insulto ai tessuti pulpari, come un trauma o pulpite correlata a carie. Questo riassorbimento può continuare fino a quando la polpa rimane vitale e può risultare in una comunicazione della polpa col PDL.

In contrasto, il riassorbimento esterno è estremamente comune; con una vicina esami nazione, tutti i pazienti probabilmente hanno riassorbimento radicolare su uno o più denti. In una rivalutazione radiografica i 13263 denti, tutti i pazienti mostravano avere riassorbimento radicolare, e l’86,4 % dei denti esaminati dimostrava riassorbimento esterno, con una media di 16 denti colpiti per paziente. La maggior parte delle aree di riassorbimento sono medie e non hanno significato clinico, ma il 10% dei pazienti mostra una quantità inusuale di riassorbimento esterno.

Il potenziale di riassorbimento è inerente al tessuto parodontale di ciascun paziente, e questa suscettibilità individuale al riassorbimento è il fattore più importante nel grado di riassorbimento che ci sarà dopo uno stimolo. I fattori riportati aumentare la severità del riassorbimento esterno sono cisti, trauma dentale, eccessive forze meccaniche (terapia ortodontica), eccessive forze occlusali, innesto di osso alveolare, squilibri ormonali, sbiancamento intracoronale di un dente senza polpa, coinvolgimento locali di HZV, malattia di Paget dell’osso, trattamento parodontale, infiammazione periradicolare, pressione dal dente conficcato, riimpianto dentale, tumori. Molte cause sono state chiamate idiopatiche, perché non possono essere trovati dei fattori che spieghino il riassorbimento accelerato.

Quando le radiografie prima del trattamento di un paziente affidato mostrano un grado di riassorbimento che va oltre a quello visto normalmente, il clinico dovrebbe realizzare i potenziali rischi coinvolti nelle procedure che sta iniziando (ortodontiche) che sono note per essere associate ad un aumentato rischio di riassorbimento esterno.

Caratteristiche cliniche e radiografiche

Il riassorbimento della dentina o del cemento può presentarsi su ogni sito in contatto con tessuto molle vitale. Il riassorbimento interno è di solito asintomatico e scoperto mediante radiografie di routine, il dolore può essere riportato se il processo è associato a significativa infiammazione pulpare. Due principali modelli sono visti:

• Riassorbimento infiammatorio
• Rimpiazza mento o riassorbimento metaplastico

Nel riassorbimento infiammatorio, la dentina riassorbita è rimpiazzata da tessuto di granulazione infiammato. Sebbene il modello possa coinvolgere ogni porzione del canale, la zona cervicale è coinvolta più di frequente (e l’infiammazione pulpare è solitamente causata da invasione batterica). Il riassorbimento continua fino a quando la polpa rimane vitale; tipicamente, la polpa coronale è necrotica, con la porzione apicale che rimane vitale. I risultati ai test pulpari sono variabili.

In questo modello l’area di distruzione solitamente appare come un allargamento della camera pulpare o del canale uniforme, bene circoscritto simmetrico e radiotrasparente. Quando colpisce la polpa coronale, la corona può mostrare una discromia rosa (dente rosa o Mummery) come il processo di riassorbimento vascolare si approccia alla superficie. Quando avviene nella radice, l’originale contorno del canale è perso e una dilatazione radiografica balloniforme del canale è vista. Se il processo continua, la distruzione eventualmente può perforare la superficie laterale della radice, che può rendere difficile distinguere dal riassorbimento radicolare esterno. Sebbene molti casi siano progressivi, alcuni casi sono temporanei e di solito si sviluppano in denti traumatizzati o in quelli che hanno subito di recente terapia ortodontica o parodontale.

Il rimanente modello di riassorbimento interno è chiamato rimpiazza mento o riassorbimento metaplastico. In questa forma, porzioni delle pareti pulpari dentinali sono riassorbite e rimpiazzate da osso o osso simile a cemento. Radiograficamente, il rimpiazza mento appare come una dilatazione del canale, che è riempito con un materiale che è meno radiopaco della dentina circostante. Poiché una zona centrale della polpa è rimpiazzata dall’osso, l’aspetto radiografico spesso dimostra un’obliterazione parziale del canale. Il margine della distruzione è meno definito di quello visto nel riassorbimento infiammatorio.

In contrasto, il riassorbimento esterno tipicamente appare come una perdita di struttura del dente che continua.