Aneurismi dell'aorta addominale

TECNICHE DIAGNOSTICHE

 Tomografia Computerizzata, TAC con o senza mezzo di contrasto, è il metodo corrente che

permette la migliore definizione delle dimensioni e caratteristiche dell’aneurisma

 Angiografia, tradizionale o digitale, metodo preferito dai Ch. Vascolari per l’ottima definizione

dell’albero vascolare a valle dell’aneurisma

 Risonanza magnetica nucleare ( ANGIO RMN) è un metodo eccellente di studio HD

dell’aneurisma e dei vasi senza l’uso del mezzo di contrasto ma presenta costi e tempi

d’esame ancora elevati per potersi annoverare tra le tecniche di screening.

 Eco color Doppler ECD

Nel campo clinico reale la risonanza e l’angiografia non vengono più utilizzate, si preferiscono l’ECD e

la TAC per la precisione diagnostica.

Quando noi abbiamo un aneurisma che sappiamo di poter trattare per via endovascolare, dobbiamo

sempre procedere con un’Angio-TAC per prendere le misurazioni corrette del paziente, perché come

abbiamo già detto, adesso le protesi vengono prodotte su misura. Bisogna dare una dettagliata

visione dell’aneurisma riguardo dilatazioni e angolazioni che spesso sono asimmetriche.

Il Follow-up per controllare la posizione dell’endoprotesi e la presenza di eventuali complicanze viene

eseguito mediante l’esecuzione di una AngioTC, ma a distanza di 7 giorni dalla procedura. Si valuterà

la completa esclusione dell’aneurisma e la presenza di eventuali endoleak. Dovranno essere eseguiti

controlli Angio-TCms a distanza di 1, 3, 6 , 12 mesi e successivamente annualmente.

Diagnosi iniziale dell’aneurisma

La diagnosi iniziale dell’AAA avviene sempre tramite eco color doppler (ECD). Sull’addome

utilizziamo una sonda con apertura radiale che può andare sino in profondità.

Fino a un diametro di 2,5-3 cm, non si parla di dilatazione aneurismatica ma di ectasia aortica. La

progressività di crescita di un aneurisma è un fatto individuale, non è una costante e gli aneurismi di

interesse chirurgico sono quelli superiori ai 4,5 cm.

(Ovviamente se non c’è fissurazione o dissecazione, ma questo non accade mai con diametri così

piccoli).

In quali pazienti andiamo a trovare un aneurisma? Si tratta di una patologia del tutto asintomatica.

Inizia a dare dei sintomi, quali un dolore pulsante, solo quando il diametro supera i 5 cm. Il paziente

viene mandato dal medico di base che ne sospetta la presenza (indagando anche sui fattori di rischio)

in sede specialistica, e una volta accertata la presenza dell’aneurisma lieve, rimandiamo a controllo

tra sei mesi o al massimo un anno; se invece siamo nel range chirurgico, procediamo con un ECD o

TAC per osservare complicanze e dimensioni e stabiliamo il tipo di intervento e il tipo di protesi da

ordinare.

Sapete come si può vedere se un aneurisma è dissecato o fissurato? Quando noi effettuiamo una

TAC, avremo la dispersione del mezzo di contrasto nei contorni del vaso lacerati ( vere e proprie

nuvole di sangue che fuoriescono), un vero e proprio campanello d’allarme che ci dice che già il vaso

è fissurato verso l’esterno, quindi tempi di decadimento accelerati e trattamento immediato.

TAC ECD

Trattamento dell’AAA (aneurisma aortico addominale):

Un AAA può essere trattato in due modi:

 chirurgia;

 via endovascolare

I casi di pazienti trattati chirurgicamente ormai sono circa il 5% del totale, mentre si predilige la via

endovascolare, con l’utilizzo di EVAR (endovascular aneurysm repair, cioè un’endoprotesi aortica).

Malgrado una certa diffidenza iniziale nell’impianto di queste protesi, successivamente il

trattamento si è perfezionato ed è tuttora il preferito. Considerando che la maggior parte dei

pazienti sono anziani, la chirurgia tradizionale in questi pazienti è eccessivamente pericolosa

(richiede una incisione dell’addome, una corposa anestesia generale) a causa della presenza di

altre patologie correlate o preesistenti, risulta un intervento con molte complicanze e ha una

elevata incidenza di mortalità.

La possibilità di un trattamento di natura endovascolare in questi pazienti è fondamentale e

progressivamente diviene esclusivo.

Il progresso tecnico dei materiali necessita di chiare indicazioni e linee guida nella selezione dei

pazienti trattati con EVAR.

Linee guida per la scelta dei pazienti:

Sono diapositive vecchie, ma vi fanno rendere conto di come la situazione in questo ramo

chirurgico stia cambiando. Fino a 5 anni fa, le endoprotesi potevano essere messe a un limitato

numero di pazienti, poiché le protesi erano costruite secondo degli schemi ben precisi e non era

facile crearne ad hoc per il paziente.

Adesso il sistema è differente: eseguita la diagnosi di aneurisma viene fatta un’angio-TAC molto

accurata, da varie angolazioni, e si è in grado di ricavare endoprotesi molto aderenti alle necessità

del paziente.

Ribadiamo: L’importanza di uno strumento chirurgico di tipo endovascolare è risultata

fondamentale per questo tipo di patologie, poiché il trattamento chirurgico è troppo rischioso e ha

una mortalità altissima, mentre con il trattamento endovascolare, il paziente in 4 giorni viene

dimesso e ho un’aspettativa di vita altissima. Con l’EVAR la morbilità è diminuita del 50%, ridotta

perdita di sangue e tempo di ritorno alla vita normale.

(naturalmente la mortalità operatoria aumenta se l’intervento viene compiuto in condizioni di

emergenza o se si tratta di un intervento d’elezione)

Ricordiamo anche che i produttori di endoprotesi sono molto attivi nel campo, non per ragioni di

ricerca scientifica , bensì perché la produzione “personalizzata” di EVAR è un vero e proprio

business.

Controindicazioni all’impianto di EVAR:

 coinvolgimento di entrambe le arterie iliache da parte dell’aneurisma

 arteria iliaca interna localizzata prossimalmente in caso di controlaterale occlusa

 sindrome di Marfan

 AAA infiammatorio in fase acuta

[( la sindrome di Leriche è una malattia in cui abbiamo un processo ostruttivo dell’aorta in cui

vengono coinvolte anche le arterie iliache.)

(Per quanto riguarda il fallimento del trattamento chirurgico, è molto raro che, qualora un

intervento di correzione di aneurisma non riuscisse, il paziente resti ancora vivo)]

Complicanze dell’Aneurisma

Quando la patologia è particolarmente avanzata, abbiamo la rottura del vaso e una conseguente

emorragia massiva, che porta a morte. La rottura di un aneurisma è un evento drammatico al quale

naturalmente non c’è possibilità di riparazione.

La rottura è preceduta da alcuni eventi di carattere meccanico; innanzitutto quando la parete inizia a

cedere nella sua componente contrattile, la prima cosa che accade è la dissecazione aortica, ovvero il

distacco delle tonache avventizia e media della parete l’una rispetto all’altra e lo scorrimento di

sangue in questo interstizio che spinge, provocando un’ulteriore dilatazione (c’è un doppio danno).

Quando il sangue scorre in questo spazio (spesso a causa di placche e stenosi il sangue trova un

canale molto più congruo in cui scorrere) si crea una pressione, allora riesce spesso a uscire dalla

tonaca esterna, e parliamo di fissurazione che è l’anticamera della rottura. Si tratta di processi che si

verificano nell’arco di diversi anni.

Per Pseudoaneurisma si intende un cedimento di una sola parte del vaso, quindi di una dilatazione

eccentrica del vaso, di origine iatrogena o infettiva e non legata alla degenerazione del vaso.

Qui c’è scritto “occlusione” ma è un termine improprio perché significa che il sangue non passa, in

realtà la stenosi di Leriche non è un’occlusione vera e propria.

Esempio di fissurazione, notare lo scorrimento del sangue

Assetto normale, Aneurisma, Pseudoaneurisma e Dissecazione di un arteria

Il Device ideale

Qui abbiamo tutte le caratteristiche che deve avere una protesi per funzionare in maniera ottimale.

Quando noi installiamo una protesi del genere, dobbiamo curarci che il device sia bene ancorato,

perché se ciò non fosse, con l’aorta pulsante e la corrente del sangue tenderebbe a scendere. Infatti

abbiamo dei sistemi di ancoraggio (veri e propri ganci) che vanno ad agganciare questa protesi.

Abbiamo questo problema, dobbiamo permettere il passaggio del sangue nelle arterie in particolare

nel tripode celiaco e il sito delle arterie renale. Le protesi saranno costruite in maniera tale da avere

dei punti di passaggio che permettono al sangue di fluire. Ultimamente abbiamo delle protesi

adattabili a quasi tutte le situazioni.

Le caratteristiche della protesi ideale possono essere sintetizzate in una endoprotesi che abbia:

sistema d’introduzione con diametri piccoli, basso profilo, elevata flessibilità, facile e preciso sistema

di rilascio, resistenza, forza longitudinale, sicuro sistema di ancoraggio, bassa permeabilità, possibilità

di ancoraggio soprarenale senza ostruzione delle arterie renali, protesi custom-made e

completamente percutanei.

Complicanze del trattamento

Possono essere causate da: fattori direttamente inerenti alla protesi, agli errori dell’operatore, a

fattori correlabili all’anatomia del paziente.

Le complicanze più frequenti sono:

 Migrazione

 rottura della protesi (rottura uncini, dello stent anche se sono problemi legati a protesi di

vecchia generazione)

 separazione tra i vari segmenti modulatori

 l’endoleak

 l’endotension

 l’occlusione e la stenosi delle protesi.

Grazie alla tecnologia L’occlusione e la stenosi della protesi sono diventate ormai rarissime.

Quella che rimane la complicanza più frequente è l’endoleak, ovvero una condizione in cui il sangue

tende ad infiltrarsi tra l’endoprotesi e la parete del vaso. Alla lunga, se la situazione permane, l’unica

soluzione possibile è sostituire l’endoprotesi.

Quando viene diagnosticato un endoleak, ai fini della terapia bisogna classificarlo. Esiste una

classificazione di cinque tipi di endoleak è un dato molto tecnico.

TEAM del trattamento endovascolare degli AAA

Il successo tecnico del trattamento endovascolare degli AAA dipende da un approccio

multidisciplinare. Tutte le procedure devono essere eseguite con la collaborazione di un TEAM

costituito da Radiologi Interventisti, Chirurghi cardiovascolari, Anestesisti Rianimatori,

preferibilmente in sale angiografiche adatte per procedure combinate radiochirurgiche (blocco

radiologico-chirurgico BCR).

In realtà questo tipo di collaborazione non avviene. C’è addirittura una forte rivalit&agrav