Anestetici

Anestetici

Anestetico deriva dal greco "senza sensazione", a voler indicare una sostanza che determina l'abolizione della sensibilità dolorifica. Le proprietà analgesiche dell'oppio sono conosciute sin dall'antichità. Già nell'800 d.C. si esponevano i pazienti a estratti di piante (spongia somnifera) a scopo analgesico. Sin dal 1800 erano disponibili anestetici tutt'ora in uso (come il protossido di azoto), o in uso sino a pochi anni fa ma ad oggi non più utilizzati (etere e cloroformio). Nel 1940 vengono introdotti gli Alogeni.

Anestetici generali

L'anestetico generale determina non solo una ridotta percezione nocicettiva, ma anche la completa e reversibile depressione del SNC. Sono distinti in:

• Inalatori -> Adeguati nella fase di mantenimento dell'anestesia.
• Somministrati per via endovenosa -> Utilizzati per l'induzione dell'anestesia.

Quindi sono utilizzati in fasi diverse dell'anestesia, ma spesso sono combinati per garantire dapprima induzione (ev) e poi mantenimento (inalatori) dell'anestesia. Ad oggi però, in caso di piccole chirurgie o esami diagnostici miniinvasivi, è possibile utilizzare unicamente anestetici gassosi.

Lo stato di anestesia generale comprende:

• Analgesia;
• Amnesia anterograda, tramite l'utilizzo di benzodiazepine;
• Perdita di coscienza (ipnosi);
• Inibizione dei riflessi sensoriali e vegetativi;
• Rilassamento della muscolatura scheletrica, attraverso l'utilizzo dei miorilassanti.

I diversi effetti sono controllati da diverse aree del SNC (ad esempio gli effetti sedativi sono appannaggio della corteccia, o le strutture subcorticali per gli effetti ipnotici), ma lo stesso, essendo adeguatamente perfuso, viene raggiunto in toto dagli anestetici. Gli stessi, infatti, sono dotati di importante lipofilia così da poter raggiungere immediatamente le varie aree del SNC.

Anestetici inalatori

Gli anestetici inalatori, prima di poter essere somministrati, in genere prevedono o un preintervento attraverso un anestetico per ev, oppure un cocktail pre-anestetico composto da diversi farmaci. Infatti è possibile inserire gli oppiacei nella fase pre-anestetica perché facilitano l'induzione dell'analgesia e possono limitare il sopore dell'anestetico.

Nell'anestesia si passa attraverso diversi stadi:

1. Stadio dell'analgesia in cui il paziente incomincia a perdere coscienza;
2. Stadio di eccitazione -> Precede il vero e proprio stato di anestesia. Può essere associato ad una sensazione spiacevole per il paziente, per cui è fondamentale che l'approccio anestetico possa indurre amnesia anterograda, in modo tale che il paziente non ricordi questa sensazione. Un buon anestetico dunque deve avere una fase di induzione rapida così che questo stadio di eccitazione venga vissuto velocemente e quasi non venga percepito;
3. Stadio di anestesia chirurgica -> Comporta il rilassamento muscolare, la mancata percezione del dolore, la perdita di coscienza del paziente. Il rilasciamento muscolare, in particolar modo della muscolatura respiratoria, può richiedere assistenza tramite ventilazione meccanica. Non si deve superare questo terzo stadio;
4. Stadio della depressione bulbare -> Non si dovrebbe arrivare in questo stadio perché il paziente va in blocco respiratorio e richiederebbe totale assistenza respiratoria.

L'anestetico ideale dovrebbe:

• Indurre anestesia gradualmente, rapidamente e gradevolmente;
• Assicurare rapida ripresa degli effetti;
• Provocare rilassamento adeguato della muscolatura scheletrica;
• Essere un farmaco con un buon indice terapeutico;
• Non avere effetti collaterali.

Ad oggi non esiste un anestetico ideale, quindi si ricorre alla combinazione di diversi farmaci attraverso l'anestesia bilanciata. I farmaci in combinazione sono:

• Analgesici oppioidi;
• Ipnotici/amnesizzanti;
• Miorilassanti;
• Anestetici, somministrati entrambi i tipi se è richiesta anestesia profonda.

Le fasi dell'anestesia

L'anestesia si compone di 4 fasi:

• Medicazione preanestetica;
• Induzione;
• Mantenimento;
• Esduzione (risveglio).

Medicazione preanestetica

Somministrazione di un cocktail di farmaci che prepara il paziente alla somministrazione dell'anestetico:

• Sedativi ipnotici -> Benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam, Midazolam), Pentobarbital. Sono inserite a scopo ansiolitico, per ridurre lo stato di ansia pre-operatorio a cui può essere sottoposto il paziente. All'attività ansiolitica è associata la capacità di determinare l'amnesia anterograda. Inoltre il Midazolam è una BDZ che può essere anche associata ad un anestetico locale, oppure utilizzata al posto dell'anestetico locale;
• Anticolinergici -> Scopolamina, Atropina (meno utilizzata). Necessari per controllare gli eventuali eventi avversi causati dall'anestetico e dovuti ad un eccesso dell'attività parasimpatica, quali emesi, eccessiva salivazione, bradicardia etc;
• Antiemetici -> Setroni, Antagonisti D2 (Sulpiride). Sono associati (insieme agli antiacidi) per evitare un eccesso di secrezione acida ed un'eventuale passaggio alle vie aeree responsabile della polmonite ab ingestis;
• Antiacidi -> Ranitidina, Omeprazolo;
• Analgesici -> Oppioidi come Morfina, Fentanil, Sufentanil, Remifentanil (gli ultimi due sono più potenti della Morfina). I FANS possono essere inseriti nel cocktail preanestetico, ma devono essere continuati anche nel post-operatorio per ridurre il dolore del paziente.

Induzione

Fase in cui è indotto lo stato anestetico nel paziente. Si utilizzano:

• Anestetici;
• Analgesici oppioidi o FANS;
• Miorilassanti.

Mantenimento

Bisogna mantenere l'attività antidolorifica e anestetica, quindi sono utilizzati oppiodi o FANS associati all'anestetico.

Esduzione o risveglio

Si blocca la somministrazione dell'anestetico. Nel caso dei miorilassanti può essere sufficiente bloccarne anche la somministrazione, oppure, in alcuni casi, è necessario l'utilizzo di un antidoto (inibitore delle AchE). L'analgesico o l'antidolorifico invece deve essere mantenuto anche dopo il risveglio.

Anestetici inalatori

Il cloroformio ed alcuni eteri (etilico, metilico, divinilico) ormai non sono più utilizzati. In base allo stato fisico sono suddivisi in:

• Gas -> N₂O (Protossido di azoto), Xenon.
• Liquidi -> Alotano (farmaco vecchio, il cui uso è limitato a causa della tossicità), Isoflurano, Desflurano, Enflurano, Sevoflurano.

Sulla base della natura chimica sono classificati in composti:

• Inorganici -> Protossido di azoto e Xenon.
• Organici -> Eteri (Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano, Enflurano).

Sono somministrati per via aerea. Il loro passaggio segue un corso specifico:

Aria inspirata -> Alveoli -> Circolo ematico -> Rapidamente raggiungono il SNC -> Passaggio rapido a tutto il SNC -> Ritorno in circolo -> Alveoli -> Aria espirata.

Quando dal SNC ritornano in circolo possono distribuirsi a diversi tessuti. Alcuni (come il N₂O) vengono subito eliminati attraverso le vie aeree, altri invece (come l’Alotano) sono metabolizzati a livello epatico, determinando effetti tossici. La somministrazione del farmaco viene mantenuta fino al livello di anestesia, con successiva eliminazione dello stesso dal SNC con risveglio del paziente. Ma se l'anestetico si distribuisce nel corpo verrà completamente eliminato dall'organismo alla fine del processo.