Anestetici e analgesici oppiacei

Anestetici

L'anestesia generale è in grado di determinare xdita di coscienza, analgesia, rilassamento muscolare e ovviamente l'annullamento dei riflessi indesiderabili. Affinché questa possa essere praticata in modo ottimale, è necessaria la 'medicazione pre-anestetica, che consentirà di calmare il paziente, alleviare i dolori e prepararlo x le fasi successive, inducendo anche un rilassamento muscolare. L'anestetico vero e proprio sarà somministrato ev o x via inalatoria. Quando è necessario indurre anestesia occorre monitorare prima, durante e dopo, lo stato di alcuni organi e sistemi. Primi fra tutti, devono essere tenuti sotto controllo fegato e reni, sedi di metabolismo ed eliminazione dell'anestetico, nonché organi particolarmente sensibili a eventuali effetti tossici. Nel caso in cui l’anestesia, preveda la somministrazione di un farmaco x via inalatoria, è opportuno valutare l'eventuale presenza di disordini respiratori, in quanto asma o anomalità di ventilazione, possono rendere particolarmente difficoltoso il controllo dell'anestesia (xkè come è noto, gli anestetici deprimono il sistema respiratorio). Gli anestetici inoltre hanno effetto ipotensivo (attenzione a un possibile danno ischemico) e devono essere utilizzati con particolare controllo nelle donne in gravidanza. Spesso, all'impiego di un anestetico, si associano dei farmaci, come BDZ x indurre sedazione, antiistaminici x prevenire reazioni allergiche e oppiacei x indurre anestesia; tutti questi consentiranno di induire + facilmente l'anestesia. L'anestesia comprende 3 stadi principali: induzione (arco di tempo fra la somministrazione dell'anestetico e lo sviluppo dell’anestesia); mantenimento (durante il quale viene effettuato l'intervento chirurgico); risveglio (arco di tempo fra la fine della somministrazione dell'anestetico e la ripresa dello stato di coscienza e dei riflessi); queste fasi sono influenzate dal tempo in cui l'anestetico raggiunge e poi abbandona l’encefalo. La prima fase viene x lo + indotta da un'iniezione di tiopental, che agisce abbastanza rapidamente, contemporaneamente si possono somministrare altri anestetici, x determinare un'anestesia + profonda; nei bambini, questa prima fase impiega anestetici volatili. Durante il mantenimento, vengono monitorate tutte le funzioni vitali, in modo da agire prontamente nel caso si presentino complicazioni; questa seconda fase impiega anestetici volatili, spesso in associazione al fentanyl x determinare un effetto analgesico. Durante il risveglio, l'anestesia fa in modo che la ripresa sia rapida e che il paziente recuperi al meglio le funzioni fisiologiche. L’anestesia può essere + o - profonda, in relazione alla quantità di anestetico presente nel SNC. Si può avere analgesia (xdita della sensazione di dolore, pur mantenendo lo stato di coscienza); eccitazione (delirio, si altera la P, la frequenza respiratoria aumenta...x evitare questa fase si associa all'anestetico la somministrazione di un barbiturico); anestesia chirurgica (rilassamento muscolare, è possibile eseguire un trattamento chirurgico); paralisi bulbare (depressione del centro del respiro e del centro vasomotore, se non si presta attenzione, può sopraggiungere la morte). Dopo che al paziente è somministrato un anestetico ev, si mantiene l'anestesia con un anestetico inalatorio, monitorando passo passo la profondità dell’anestesia, x variazione della concentrazione dell' anestetico. Fra i farmaci + comunemente usati a questo scopo vi sono gli idrocarburi alogenati volatili, che favoriscono la Xfusione dell’encefalo, danno bronco dilatazione e si distribuiscono rapidamente ai diversi compartimenti dell’organismo. Il loro utilizzo prevede la valutazione della concentrazione alveolare minima, ovvero la quantità di anestetico necessaria ad abolire i movimenti nel 50% dei pazienti, + potente è un anestetico e +

Anestetici

L'anestesia generale è in grado di determinare xdita di coscienza, analgesia, rilassamento muscolare e ovviamente l'annullamento dei riflessi indesiderabili. Affinché questa possa essere praticata in modo ottimale, è necessaria la medicazione pre-anestetica, che consentirà di calmare il paziente, alleviare i dolori e prepararlo x le fasi successive, inducendo anche un rilassamento muscolare. L'anestetico vero e proprio sarà somministrato ev o x via inalatoria. Quando è necessario indurre anestesia occorre monitorare prima, durante e dopo, lo stato di alcuni organi e sistemi. Primi fra tutti, devono essere tenuti sotto controllo fegato e reni, sedi di metabolismo ed eliminazione dell'anestetico, nonché organi particolarmente sensibili a eventuali effetti tossici. Nel caso in cui l'anestesia, preveda la somministrazione di un farmaco x via inalatoria, è opportuno valutare l'eventuale presenza di disordini respiratori, in quanto asma o anormalità di ventilazione, possono rendere particolarmente difficoltoso il controllo dell'anestesia (xkè come è noto, gli anestetici deprimono il sistema respiratorio). Gli anestetici inoltre hanno effetto ipotensivo (attenzione a un possibile danno ischemico) e devono essere utilizzati con particolare controllo nelle donne in gravidanza. Spesso, all'impiego di un anestetico, si associano dei farmaci, come BDZ x indurre sedazione, antistaminici x prevenire reazioni allergiche e oppiacei x indurre anestesia; tutti questi consentiranno di indurre + facilmente l'anestesia. L'anestesia comprende 3 stadi principali: induzione (arco di tempo fra la somministrazione dell'anestetico e lo sviluppo dell'anestesia); mantenimento (durante il quale viene effettuato l'intervento chirurgico); risveglio (arco di tempo fra la fine della somministrazione dell'anestetico e la ripresa dello stato di coscienza e dei riflessi); queste fasi sono influenzate dal tempo in cui l'anestetico raggiunge e poi abbandona l'encefalo. La prima fase viene x lo + indotta da un'iniezione di tiopental, che agisce abbastanza rapidamente, e contemporaneamente si possono somministrare altri anestetici, x determinare un'anestesia + profonda; nei bambini, questa prima fase impiega anestetici volatili. Durante il mantenimento, vengono monitorate tutte le funzioni vitali, in modo da agire prontamente nel caso si presentino complicazioni; questa seconda fase impiega anestetici volatili, spesso in associazione al fentanil x determinarne un effetto analgesico. Durante il risveglio, l'anestesia fa in modo che la ripresa sia rapida e che il paziente recuperi al meglio le funzioni fisiologiche. L'anestesia può essere + o - profonda, in relazione alla quantità di anestetico presente nel SNC. Si può avere analgesia (xdita della sensazione di dolore, pur mantenendo lo stato di coscienza); eccitazione (delirio, si altera la P, la frequenza respiratoria aumenta...x evitare questa fase si associa all'anestetico la somministrazione di un barbiturico); anestesia chirurgica (rilassamento muscolare, è possibile eseguire un trattamento chirurgico); paralisi bulbare (depressione del centro del respiro e del centro vasomotore, se non si presta attenzione, può sopraggiungere la morte). Dopo che al paziente è somministrato un anestetico ev, si mantiene l'anestesia con un anestetico inalatorio, monitorando passo passo la profondità dell'anestesia, x variazione della concentrazione dell'anestetico. Fra i farmaci + comunemente usati e più sicuri x sono gli idrocarburi alogenati volatili, che favoriscono la xfusione dell'encefalo, danno bronco dilatazione e si distribuiscono rapidamente ai diversi compartimenti dell'organismo. Il loro utilizzo prevede la valutazione della concentrazione alveolare minima, ovvero la quantità d anestetico necessaria ad abolire i movimenti nel 50% dei pazienti, + potente è un anestetico e +

piccola è la MAC. È necessario inoltre, che si mantenga un equilibrio, in modo che la P parziale dell’anestetico nei vari compartimenti, sia analoga a quella della miscela inspirata. Si verifica infatti un ricambio alveolare e quindi la captazione dell’anestetico, che è influenzata anche dalla sua solubilità nel sangue, una > solubilità facilita la diffusione nei tessuti. Inoltre, una > gittata cardiaca ne facilita il trasporto. Bisogna anche considerare, che ogni organo raggiunge uno stato stazionario in tempi diversi, gli organi maggiormente xfusi, lo raggiungono in tempi brevi, mentre anestetici particolarmente liposolubili, possono depositarsi a livello del tessuto adiposo. L’eliminazione è influenzata dagli stessi fattori, ma al contrario, quindi un farmaco che si diffonde meno rapidamente, impiegando + tempo x indurre l’anestesia, sarà eliminato + velocemente. L’effetto degli anestetici si esplica principalmente, sui recettori x il GABA, potenziando la corrente inibitoria, diminuendo così l’eccitabilità a livello postsinaptico. Essi, inoltre, determinano il blocco dei recettori eccitatori nicotinici. Fra gli anestetici volatili + impiegati:

• Alotano: ormai poco utilizzato. È un anestetico potente, ma non induce analgesia, x tanto è somministrato con oppiacei o altro. Rilassa la muscolatura uterina ed è particolarmente gradito dai bambini. I suoi metaboliti possono dare effetti tossici. Può dare bradicardia e determinare l’insorgenza di aritmie e di ipertermie maligne.
• Enflurano: meno potente, ma + rapido nell’induzione e nel risveglio; i suoi metaboliti, escreti dal rene, ne limitano il suo utilizzo x i pazienti con insufficienza renale. Causa un’eccitazione particolare del SNC tanto da inibire l’uso nei pazienti con disturbi convulsivi.
• Isoflurano: non tossico, non dà aritmie e favorendo la dilatazione dei vasi coronarici e aumentando il flusso di O2 nel miocardio, può essere utilizzato anche nei pazienti con cardiopatia ischemica.
• Protossido di azoto: potente analgesico ma blando anestetico. È associato all’O2 x l’analgesia in chirurgia dentale. È impiegato con altri anestetici e la sua scarsa solubilità nel sangue determina un rapido spostamento fra interno ed esterno. Non deprime la respirazione e non da rilassamento muscolare.

Gli anestetici ev inducono rapidamente anestesia. Fra questi:

• Barbiturici: il tiopental è il + utilizzato. Rapidamente si diffonde nel SNC e negli altri tessuti; l’azione ultrabreve è dovuta alla diminuzione della sua concentrazione nell’encefalo. È somministrato sempre insieme a un analgesico.
• BDZ: sono somministrate insieme agli anestetici x indurre sedazione.
• Oppiacei: l’impiego di morfina xmette di avere una buona anestesia nella chirurgia cardiaca. Sono somministrati ev e possono causare depressione respiratoria (antagonizzata dal naloxone).
• Ketamina: xmette la cosiddetta “dissociazione”, ovvero, il paziente, pur essendo sveglio, non avverte il dolore. Stimola il cuore e aumenta gittata, frequenza e P. Da buona analgesia e si distribuisce rapidamente. È usata x interventi brevi; può indurre incubi negli adulti.
• Propofol: sedativo ipnotico che induce e mantiene l’anestesia; non da analgesia e può indurre tremori e movimenti spontanei. Riduce la P. Spesso è preferito al tiopental, x l’assenza di disturbi al risveglio.

Gli anestetici locali bloccano la conduzione e gli impulsi (specialmente delle fibre amieliniche) al livello del SN periferico. Annullano la sensibilità in determinate zone del corpo, senza dar xdita di coscienza. Fra i + usati c'è la lidocaina, che essendo carica positivamente, interagisce con le proteine del canale del Na, alterandone la funzionalità. Spesso si associa all'adrenalina, che essendo un vasocostrittore, xmmete all'anestetico di prolungare il tempo di xmanenza nel sito bersaglio.

ANALGESICI OPPIACEI

Il dolore è causato da una manifestazione spiacevole dovuta a una serie di processi che coinvolgono il SNC e periferico. Il dolore di grado elevato, come quello dovuto a un disturbo oncologico, può essere alleviato solo da questa categoria di F. Si tratta di composti naturali o sintetici con effetti simili alla morfina. Essi esplicano il loro effetto su recettori specifici del SNC, riproducendo l’azione di alcuni NT endogeni. Questi oppioidi endogeni sono encefaline, dinorfine e b-endorfine e sono peptidi che regolano il controllo del dolore; sono distribuiti nell’encefalo e nel midollo. Essi sono liberati solo nei momenti di bisogno (ad es. se ne ha una grande produzione durante il parto, sia x alleviare il dolore, sia x cancellarne il suo ricordo). I recettori oppioidi sono 5 e sono collegati a una proteina G inibitoria, xtanto bloccano i secondi messaggeri e la sensazione di dolore; inoltre sono anche associati a canali ionici, determinando iperpolarizzazione e riducendo l’ingresso di Ca e quindi il rilascio dei NT. A seconda del recettore con cui il F interagisce si possono avere diversi effetti: recettore μ1 , si ha analgesia sovra spinale; recettore μ2 può portare all’insorgenza di dipendenza fisica e depressione respiratoria; recettore si ha analgesia spinale, sedazione; recettore δ determina analgesia spinale; recettore σ può determinare disforia e allucinazioni. I recettori degli oppioidi bloccano il rilascio dei NT eccitatori, bloccando la trasmissione del dolore. Questi recettori sono presenti a livello del tronco dell’encefalo, del midollo, dell’ipotalamo, dell’amigdala e delle cellule del sistema immunitario. Gli oppioidi esogeni agiscono direttamente sul sintomo del dolore, mimando le azioni di quelli endogeni. Si distinguono:

• Agonisti forti: legano i recettori determinando la risposta biologica. Fra questi, la morfina è il principale analgesico. Questi interagiscono con i recettori del SNC e del tratto GI; causano iperpolarizzazione e inibizione nel rilascio del NT. La morfina, agendo sui recettori , limita la liberazione di sostanza P, riducendo la xcezione del dolore nel midollo spinale; essa inoltre limita il rilascio dei NT inibitori. Fra gli effetti principali, si riscontrano:
• analgesia (innalza la soglia del dolore e ne altera l’interpretazione); senso di benessere; depressione respiratoria (si riduce la sensibilità dei neuroni del centro del respiro); proprietà antitussive; stimolazione parasimpatica nell’occhio (pupilla a cappuccia di spillo); vomito; riduzione della motilità del tratto GI; bradicardia; liberazione di istamina; interazioni ormonali. La morfina è somministrata ev, v xiv sottocutanea o intramuscolare. Si diffonde rapidamente. L’effetto collaterale + grave è la depressione respiratoria. Da tolleranza e dipendenza; l’astinenza da sintomi insopportabili. La meperidina è usata x il dolore acuto, induce depressione respiratoria e notevoli effetti cardiovascolari. Si somministra sia x via orale che intramuscolare; dose elevate possono creare tremore i convulsioni. Il metadone è un prodotto sintetico, attivo x un tempo (richiede una sola somministrazione al giorno). Ha un effetto analogo a quello della morfina. È usato nei tossicodipendenti che sospendono l’assunzione di eroina e morfina; in seguito anche la quantità di esso somministrata si riduce gradualmente x controllare il fenomeno dell’astinenza, esso, infatti può indurre dipendenza fisica. Il fentanil è molto + potente della morfina, x cui, spesso è usato come anestetico. Esso è in commercio anche sotto forma di preparazione transmuscosa, usata x alleviare il dolore intenso in natura oncologica. L’eroina è ancora + potente, attraversa la BEE ed è