Anestetici e analgesici oppiacei

Anestetici

L'anestesia generale è in grado di determinare perdita di coscienza, analgesia, rilassamento muscolare e ovviamente l'annullamento dei riflessi indesiderabili.

Affinché questa possa essere praticata in modo ottimale, è necessaria la medicazione pre-anestetica, che consentirà di calmare il paziente, alleviare i dolori e prepararlo per le fasi successive, inducendo anche un rilassamento muscolare.

L'anestetico vero e proprio sarà somministrato ev o per via inalatoria.

Quando è necessario indurre anestesia occorre monitorare prima, durante e dopo, lo stato di alcuni organi e sistemi. Primi fra tutti, devono essere tenuti sotto controllo fegato e reni, sedi di metabolismo ed eliminazione dell'anestetico, nonché organi particolarmente sensibili a eventuali effetti tossici.

Nel caso in cui l’anestesia, preveda la somministrazione di un farmaco per via inalatoria, è opportuno valutare l'eventuale presenza di disordini respiratori, in quanto asma o anomalità di ventilazione, possono rendere particolarmente difficoltoso il controllo dell'anestesia (perché come è noto, gli anestetici deprimono il sistema respiratorio).

Gli anestetici inoltre hanno effetto ipotensivo (attenzione a un possibile danno ischemico) e devono essere utilizzati con particolare controllo nelle donne in gravidanza.

Spesso, all'impiego di un anestetico, si associano dei farmaci, come BDZ per indurre sedazione, antiistaminici per prevenire reazioni allergiche e oppiacei per indurre anestesia; tutti questi consentiranno di indurre più facilmente l'anestesia.

Stadi dell'anestesia

L'anestesia comprende 3 stadi principali: induzione (arco di tempo fra la somministrazione dell'anestetico e lo sviluppo dell’anestesia); mantenimento (durante il quale viene effettuato l'intervento chirurgico); risveglio (arco di tempo fra la fine della somministrazione dell'anestetico e la ripresa dello stato di coscienza e dei riflessi); queste fasi sono influenzate dal tempo in cui l'anestetico raggiunge e poi abbandona l’encefalo.

La prima fase viene per lo più indotta da un'iniezione di tiopental, che agisce abbastanza rapidamente, contemporaneamente si possono somministrare altri anestetici, per determinare un'anestesia più profonda; nei bambini, questa prima fase impiega anestetici volatili.

Durante il mantenimento, vengono monitorate tutte le funzioni vitali, in modo da agire prontamente nel caso si presentino complicazioni; questa seconda fase impiega anestetici volatili, spesso in associazione al fentanyl per determinare un effetto analgesico.

Durante il risveglio, l'anestesia fa in modo che la ripresa sia rapida e che il paziente recuperi al meglio le funzioni fisiologiche.

L’anestesia può essere più o meno profonda, in relazione alla quantità di anestetico presente nel SNC.

• Analgesia (perdita della sensazione di dolore, pur mantenendo lo stato di coscienza).
• Eccitazione (delirio, si altera la P, la frequenza respiratoria aumenta... per evitare questa fase si associa all'anestetico la somministrazione di un barbiturico).
• Anestesia chirurgica (rilassamento muscolare, è possibile eseguire un trattamento chirurgico).
• Paralisi bulbare (depressione del centro del respiro e del centro vasomotore, se non si presta attenzione, può sopraggiungere la morte).

Dopo che al paziente è somministrato un anestetico ev, si mantiene l'anestesia con un anestetico inalatorio, monitorando passo passo la profondità dell’anestesia, per variazione della concentrazione dell'anestetico.

Fra i farmaci più comunemente usati a questo scopo vi sono gli idrocarburi alogenati volatili, che favoriscono la perfusione dell’encefalo, danno broncodilatazione e si distribuiscono rapidamente ai diversi compartimenti dell’organismo.

Il loro utilizzo prevede la valutazione della concentrazione alveolare minima, ovvero la quantità di anestetico necessaria ad abolire i movimenti nel 50% dei pazienti, più potente è un anestetico e più

Anestetici

L'anestesia generale è in grado di determinare perdita di coscienza, analgesia, rilassamento muscolare e ovviamente l'annullamento dei riflessi indesiderabili.

Affinché questa possa essere praticata in modo ottimale, è necessaria la medicazione pre-anestetica, che consentirà di calmare il paziente, alleviare i dolori e prepararlo per le fasi successive, inducendo anche un rilassamento muscolare.

L'anestetico vero e proprio sarà somministrato ev o per via inalatoria.

Quando è necessario indurre anestesia occorre monitorare prima, durante e dopo, lo stato di alcuni organi e sistemi. Primi fra tutti, devono essere tenuti sotto controllo fegato e reni, sedi di metabolismo ed eliminazione dell'anestetico, nonché organi particolarmente sensibili a eventuali effetti tossici.

Nel caso in cui l'anestesia, preveda la somministrazione di un farmaco per via inalatoria, è opportuno valutare l'eventuale presenza di disordini respiratori, in quanto asma o anormalità di ventilazione, possono rendere particolarmente difficoltoso il controllo dell'anestesia (perché come è noto, gli anestetici deprimono il sistema respiratorio).

Gli anestetici inoltre hanno effetto ipotensivo (attenzione a un possibile danno ischemico) e devono essere utilizzati con particolare controllo nelle donne in gravidanza.

Spesso, all'impiego di un anestetico, si associano dei farmaci, come BDZ per indurre sedazione, antistaminici per prevenire reazioni allergiche e oppiacei per indurre anestesia; tutti questi consentiranno di indurre più facilmente l'anestesia.

Stadi dell'anestesia

L'anestesia comprende 3 stadi principali: induzione (arco di tempo fra la somministrazione dell'anestetico e lo sviluppo dell'anestesia); mantenimento (durante il quale viene effettuato l'intervento chirurgico); risveglio (arco di tempo fra la fine della somministrazione dell'anestetico e la ripresa dello stato di coscienza e dei riflessi); queste fasi sono influenzate dal tempo in cui l'anestetico raggiunge e poi abbandona l'encefalo.

La prima fase viene per lo più indotta da un'iniezione di tiopental, che agisce abbastanza rapidamente, e contemporaneamente si possono somministrare altri anestetici, per determinare un'anestesia più profonda; nei bambini, questa prima fase impiega anestetici volatili.

Durante il mantenimento, vengono monitorate tutte le funzioni vitali, in modo da agire prontamente nel caso si presentino complicazioni; questa seconda fase impiega anestetici volatili, spesso in associazione al fentanil per determinarne un effetto analgesico.

Durante il risveglio, l'anestesia fa in modo che la ripresa sia rapida e che il paziente recuperi al meglio le funzioni fisiologiche.

L'anestesia può essere più o meno profonda, in relazione alla quantità di anestetico presente nel SNC.

• Analgesia (perdita della sensazione di dolore, pur mantenendo lo stato di coscienza).
• Eccitazione (delirio, si altera la P, la frequenza respiratoria aumenta... per evitare questa fase si associa all'anestetico la somministrazione di un barbiturico).
• Anestesia chirurgica (rilassamento muscolare, è possibile eseguire un trattamento chirurgico).
• Paralisi bulbare (depressione del centro del respiro e del centro vasomotore, se non si presta attenzione, può sopraggiungere la morte).

Dopo che al paziente è somministrato un anestetico ev, si mantiene l'anestesia con un anestetico inalatorio, monitorando passo passo la profondità dell'anestesia, per variazione della concentrazione dell'anestetico.

Fra i farmaci più comunemente usati e più sicuri sono gli idrocarburi alogenati volatili, che favoriscono la perfusione dell'encefalo, danno broncodilatazione e si distribuiscono rapidamente ai diversi compartimenti dell'organismo.

Il loro utilizzo prevede la valutazione della concentrazione alveolare minima, ovvero la quantità d'anestetico necessaria ad abolire i movimenti nel 50% dei pazienti, più potente è un anestetico e più piccola è la MAC.

È necessario inoltre, che si mantenga un equilibrio, in modo che la P parziale dell’anestetico nei vari compartimenti, sia analoga a quella della miscela inspirata.

Si verifica infatti un ricambio alveolare e quindi la captazione dell’anestetico, che è influenzata anche dalla sua solubilità nel sangue, una maggiore solubilità facilita la diffusione nei tessuti. Inoltre, una maggiore gittata cardiaca ne facilita il trasporto.

Bisogna anche considerare, che ogni organo raggiunge uno stato stazionario in tempi diversi, gli organi maggiormente perfusi, lo raggiungono in tempi brevi, mentre anestetici particolarmente liposolubili, possono depositarsi a livello del tessuto adiposo.

L’eliminazione è influenzata dagli stessi fattori, ma al contrario, quindi un farmaco che si diffonde meno rapidamente, impiegando più tempo per indurre l’anestesia, sarà eliminato più velocemente.

L’effetto degli anestetici si esplica principalmente, sui recettori per il GABA, potenziando la corrente inibitoria, diminuendo così l’eccitabilità a livello postsinaptico. Essi, inoltre, determinano il blocco dei recettori eccitatori nicotinici.

Anestetici volatili

Fra gli anestetici volatili più impiegati:

Alotano: ormai poco utilizzato. È un anestetico potente, ma non induce analgesia, pertanto è somministrato con oppiacei o altro. Rilassa la muscolatura uterina ed è particolarmente gradito dai bambini. I suoi metaboliti possono dare effetti tossici. Può dare bradicardia e determinare l’insorgenza di aritmie e di ipertermie maligne.

Enflurano: meno potente, ma più rapido nell’induzione e nel risveglio; i suoi metaboliti, escreti dal rene, ne limitano il suo utilizzo per i pazienti con insufficienza renale. Causa un’eccitazione particolare del SNC tanto da inibire l’uso nei pazienti con disturbi convulsivi.

Isoflurano: non tossico, non dà aritmie e favorendo la dilatazione dei vasi coronarici e aumentando il flusso di O2 nel miocardio, può essere utilizzato anche nei pazienti con cardiopatia ischemica.

Protossido di azoto: potente analgesico ma blando anestetico. È associato all’O2 per l’analgesia in chirurgia dentale. È impiegato con altri anestetici e la sua scarsa solubilità nel sangue determina un rapido spostamento fra interno ed esterno. Non deprime la respirazione e non dà rilassamento muscolare.

Anestetici endovenosi

Gli anestetici ev inducono rapidamente anestesia. Fra questi:

Barbiturici: il tiopental è il più utilizzato. Rapidamente si diffonde nel SNC e negli altri tessuti; l’azione ultrabreve è dovuta alla diminuzione della sua concentrazione nell’encefalo. È somministrato sempre insieme a un analgesico.

BDZ: sono somministrate insieme agli anestetici per indurre sedazione.

Oppiacei: l’impiego di morfina permette di avere una buona anestesia nella chirurgia cardiaca. Sono somministrati ev e possono causare depressione respiratoria (antagonizzata dal naloxone).

Ketamina: permette la cosiddetta “dissociazione”, ovvero, il paziente, pur essendo sveglio, non avverte il dolore. Stimola il cuore e aumenta gittata, frequenza e P. Dà buona analgesia e si distribuisce rapidamente. È usata per interventi brevi; può indurre incubi negli adulti.

Propofol: sedativo ipnotico che induce e mantiene l’anestesia; non dà analgesia e può indurre tremori e movimenti spontanei. Riduce la P. Spesso è preferito al tiopental, per l’assenza di disturbi al risveglio.

Anestetici locali

Gli anestetici locali bloccano la conduzione e gli impulsi, specialmente delle fibre amieliniche, al livello del SN periferico. Annullano la sensibilità in determinate zone del corpo, senza dare perdita di coscienza.

Fra i più usati c'è la lidocaina, che essendo carica positivamente, interagisce con le proteine del canale del Na, alterandone la funzionalità. Spesso si associa all'adrenalina, che essendo un vasocostrittore, permette all'anestetico di prolungare il tempo di permanenza nel sito bersaglio.

Analgesici oppiacei

Il dolore è causato da una manifestazione spiacevole dovuta a una serie di processi che coinvolgono il SNC e periferico.

Il dolore di grado elevato, come quello dovuto a un disturbo oncologico, può essere alleviato solo da questa categoria di F. Si tratta di composti naturali o sintetici con effetti simili alla morfina.

Essi esplicano il loro effetto su recettori specifici del SNC, riproducendo l’azione di alcuni NT endogeni. Questi oppioidi endogeni sono encefaline, dinorfine e b-endorfine e sono peptidi che regolano il controllo del dolore; sono distribuiti nell’encefalo e nel midollo.

Essi sono liberati solo nei momenti di bisogno, ad es. se ne ha una grande produzione durante il parto, sia per alleviare il dolore, sia per cancellarne il suo ricordo.

I recettori oppioidi sono 5 e sono collegati a una proteina G inibitoria, pertanto bloccano i secondi messaggeri e la sensazione di dolore; inoltre sono anche associati a canali ionici, determinando iperpolarizzazione e riducendo l’ingresso di Ca e quindi il rilascio dei NT.

A seconda del recettore con cui il F interagisce si possono avere diversi effetti: recettore μ1, si ha analgesia sovraspinale; recettore μ2 può portare all’insorgenza di dipendenza fisica e depressione respiratoria; recettore si ha analgesia spinale, sedazione; recettore δ determina analgesia spinale; recettore σ può determinare disforia e allucinazioni.

I recettori degli oppioidi bloccano il rilascio dei NT eccitatori, bloccando la trasmissione del dolore. Questi recettori sono presenti a livello del tronco dell’encefalo, del midollo, dell’ipotalamo, dell’amigdala e delle cellule del sistema immunitario.

Gli oppioidi esogeni agiscono direttamente sul sintomo del dolore, mimando le azioni di quelli endogeni.

Agonisti forti

Si distinguono:

Agonisti forti: legano i recettori determinando la risposta biologica. Fra questi, la morfina è il principale analgesico.

Questi interagiscono con i recettori del SNC e del tratto GI; causano iperpolarizzazione e inibizione nel rilascio del NT. La morfina, agendo sui recettori, limita la liberazione di sostanza P, riducendo la percezione del dolore nel midollo spinale; essa inoltre limita il rilascio dei NT inibitori.

Fra gli effetti principali, si riscontrano:

• Analgesia (innalza la soglia del dolore e ne altera l’interpretazione).
• Senso di benessere.
• Depressione respiratoria (si riduce la sensibilità dei neuroni del centro del respiro).
• Proprietà antitussive.
• Stimolazione parasimpatica nell’occhio (pupilla a cappuccia di spillo).
• Vomito.
• Riduzione della motilità del tratto GI.
• Bradicardia.
• Liberazione di istamina.
• Interazioni ormonali.

La morfina è somministrata ev, via sottocutanea o intramuscolare. Si diffonde rapidamente. L’effetto collaterale più grave è la depressione respiratoria. Dà tolleranza e dipendenza; l’astinenza dà sintomi insopportabili.

La meperidina è usata per il dolore acuto, induce depressione respiratoria e notevoli effetti cardiovascolari. Si somministra sia per via orale che intramuscolare; dosi elevate possono creare tremore e convulsioni.

Il metadone è un prodotto sintetico, attivo per un tempo (richiede una sola somministrazione al giorno). Ha un effetto analogo a quello della morfina. È usato nei tossicodipendenti che sospendono l’assunzione di eroina e morfina; in seguito anche la quantità di esso somministrata si riduce gradualmente per controllare il fenomeno dell’astinenza, esso, infatti può indurre dipendenza fisica.

Il fentanil è molto più potente della morfina, per cui, spesso è usato come anestetico. Esso è in commercio anche sotto forma di preparazione transmucosa, usata per alleviare il dolore intenso in natura oncologica.

L’eroina è ancora più potente, attraversa la BEE ed è