Anestetici

MEDICAZIONE PREANESTETICA

Somministrazione di un cocktail di farmaci che prepara il pz alla somministrazione dell'anestetico:

 Sedativi ipnotici -> Benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam, Midazolam), Pentobarbital. Sono

inserite a scopo ansiolitico, per ridurre lo stato di ansia pre-operatorio a cui può essere

sottoposto il paziente.

All'attività ansiolitica è associata la capacità di determinare l'amnesia anterograda.

Inoltre il Midazolam è una BDZ che può essere anche associata ad un anestetico locale, oppure

utilizzata al posto dell'anestetico locale;

 Anticolinergici -> Scopolamina, Atropina (meno utilizzata). Necessari per controllare gli eventuali

eventi avversi causati dall'anestetico e dovuti ad un eccesso dell'attività parasimpatica, quali

emesi, eccessiva salivazione, bradicardia etc;

 Antiemetici -> Setroni, Antagonisti D2 (Sulpiride). Sono associati (insieme agli antiacidi) per

evitare un eccesso di secrezione acida ed un'eventuale passaggio alle vie aeree responsabile della

polmonite ab ingestis;

 Antiacidi -> Ranitidina, Omeprazolo;

 Analgesici -> Oppioidi come Morfina, Fentanil, Sufentanil, Remifentanil (gli ultimi due sono più

potenti della Morfina). I FANS possono essere inseriti nel cocktail preanestetico, ma devono

essere continuati anche nel post-operatorio per ridurre il dolore del paziente.

INDUZIONE

Fase in cui è indotto lo stato anestetico nel pz. Si utilizzano:

 Anestetici;

 Analgesici oppioidi o FANS;

 Miorilassanti.

MANTENIMENTO

Bisogna mantenere l'attività antidolorifica e anestetica, quindi sono utilizzati Oppiodi o FANS associati

all'anestetico.

ESDUZIONE o RISVEGLIO:

Si blocca la somministrazione dell'anestetico.

Nel caso dei miorilassanti può essere sufficiente bloccarne anche la somministrazione, oppure, in alcuni

casi, è necessario l'utilizzo di un antidoto (inibitore delle AchE).

L’analgesico o l’antidolorifico invece deve essere mantenuto anche dopo il risveglio.

ANESTETICI INALATORI

Il Cloroformio ed alcuni Eteri (etilico, metilico, divinilico) ormai non sono più utilizzati.

In base allo stato fisico sono suddivisi in:

 Gas -> N O (Protossido di azoto), Xenon.

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 Liquidi -> Alotano (farmaco vecchio, il cui uso è limitato a causa della tossicità), Isoflurano,

Desflurano, Enflurano, Sevoflurano.

Sulla base della natura chimica sono classificati in composti:

 Inorganici -> Protossido di azoto e Xenon.

 Organici -> Eteri (Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano, Enflurano).

Sono somministrati per via aerea.

Il loro passaggio segue un corso specifico:

Aria inspirata -> Alveoli -> Circolo ematico -> Rapidamente raggiungono il SNC -> Passaggio rapido a tutto

il SNC -> Ritorno in circolo -> Alveoli -> Aria espirata.

Quando dal SNC ritornano in circolo possono distribuirsi a diversi tessuti.

Alcuni (come il N O) vengono subito eliminati attraverso le vie aeree, altri invece (come l’Alotano) sono

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metabolizzati a livello epatico, determinando effetti tossici.

La somministrazione del farmaco viene mantenuta fino al livello di anestesia, con successiva

eliminazione dello stesso dal SNC con risveglio del paziente. Ma se l'anestetico si distribuisce nel corpo

verrà completamente eliminato dall'organismo dopo un certo periodo.

La cinetica dei farmaci somministrati per via inalatoria è diversa rispetto alle altre vie di

somministrazione.

L'obiettivo è raggiungere la pressione parziale encefalica per permettere al farmaco di raggiungere il

SNC.

Il fattore responsabile del passaggio al SNC è il coefficiente di ripartizione.

Mentre per gli altri farmaci tale coefficiente misura la capacità di distribuzione tra l'ambiente oleoso e

l'ambiente acquoso, in queste sostanze somministrate per via inalatoria misura la capacità del farmaco di

distribuirsi tra il sangue (ambiente liquido) e gli alveoli polmonari (ambiente gassoso).

Tanto più elevato è il coefficiente, tanto maggiore sarà la quantità di anestetico che si scioglie a livello

plasmatico; quindi se un farmaco ha coefficiente di ripartizione alto si scioglie molto a livello plasmatico.

Il compartimento plasmatico misura la solubilità del farmaco -> se un farmaco è molto solubile il

compartimento plasmatico diventa molto ampio, e si avrà allungamento del tempo necessario affinché si

raggiunga l'equilibrio tra la pressione alveolare e la pressione cerebrale.

Dunque il fattore che condiziona il raggiungimento dell'effetto anestetico è la capacità del farmaco di

solubilizzarsi nel compartimento plasmatico.

Tanto maggiore è questa capacità, tanto più lentamente il farmaco si solubilizza a livello plasmatico;

quindi, prima di raggiungere una concentrazione plasmatica adeguata affinché il farmaco possa

diffondere a livello cerebrale, sarà necessario un tempo maggiore.

Invece, se il farmaco non si solubilizza, il tempo di passaggio dal compartimento plasmatico è

estremamente breve, ed il farmaco immediatamente raggiungerà concentrazioni elevate a livello

cerebrale.

Maggiore è la solubilità del farmaco e maggiore sarà il tempo di induzione (come visto per l'alotano);

minore è la solubilità del farmaco, maggiore sarà la capacità del polmone di liberarsi dello stesso (ovvero

la clearance polmonare del farmaco).

Il Protossido di azoto ha coefficiente di ripartizione molto basso.

In questo caso il tempo necessario per raggiungere l'equilibrio tra le pressioni dei due compartimenti è

estremamente breve -> quindi il N O molto rapidamente raggiungerà livelli encefalici tali da determinare

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gli effetti anestetici.

Il Protossido di azoto ha un basso coefficiente di ripartizione, con induzione (raggiungimento del SNC) e

ripresa rapida.

Il Desflurano ha anch'esso un basso coefficiente, ma ha induzione lenta e ripresa rapida.

Gli altri farmaci invece hanno coefficiente più alto, quindi necessitano di tempo maggiore per l'induzione

e per la ripresa.

Per quanto riguarda il metabolismo:

il Protossido di azoto non viene metabolizzato;

• gli altri hanno metabolismo minimo, quindi sono eliminati quasi come tali;

• l'Alotano ha metabolismo di circa il 40%, condizionante la sua tollerabilità.

•

I fattori che condizionano l'induzione dell'anestesia sono:

 Solubilità dell'anestetico -> incide sul raggiungimento di concentrazioni adeguate nel SNC;

 Concentrazione dell'anestetico nell'aria inspirata;

 Ventilazione polmonare;

 Flusso ematico polmonare;

 Gradiente artero-venoso.

L'anestesista può agire o sulla concentrazione di anestetico somministrato aumentandone la percentuale

nell'aria fatta inspirare al paziente, oppure aumentando la ventilazione polmonare.

L'unità di misura dell'anestetico è la MAC (minima concentrazione alveolare).

1 MAC è la minima concentrazione di un anestetico che alla pressione di 1 atm è in grado di determinare

mancanza di reazione ad uno stimolo nocicettivo nel 50% dei pz trattati (EC50).

Dal momento che 1 MAC è valido nel 50% dei paziente non è sufficiente nell'anestesia (perché il restante

50% non risponde), così l'obiettivo è raggiungere 1,2-1,3 MAC.

Il MAC del Protossido di azoto corrisponde al 105%, quindi il N O non può essere utilizzato da solo

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perché è impossibile raggiungere una concentrazione alveolare del 105%.

Il Desflurano ha 1 MAC al 6% -> per raggiungere 1,3 MAC la concentrazione del Desflurano nella

bombola ad ossigeno deve essere 7,8% (6% infatti corrisponde ad 1 MAC).

Altri invece hanno MAC più basse: ad esempio il Sevoflurano ha 1 MAC al 2%.

In caso di iperventilazione assistita il Protossido di azoto raggiunge prima le concentrazioni target perché

ha coefficiente di ripartizione basso.

L'Alotano invece, avendo coefficiente di ripartizione alto, risente di più, impiegando ancora più tempo

per raggiungere la concentrazione target.

Caratteristiche della MAC:

 Maggiore è la MAC minore è la potenza del farmaco.

 Non è modificata da sesso, altezza, peso, durata anestesia.

 Non è modificata da stimoli nocicettivi diversi.

 La MAC è maggiore nel bambino rispetto all'adulto, ed in questo maggiore rispetto all'anziano;

difatti nell'anziano dovranno essere utilizzate concentrazioni minori di anestetico.

 Condizioni particolari o alcuni farmaci possono influire sulla MAC.

Tutti i farmaci anestetici hanno Indice terapeutico basso.

FARMACODINAMICA:

 Potenziano la trasmissione GABAergica -> sul recettore del GABA è stato identificato un sito di

legame degli anestetici, sebbene non si sia al corrente della sua azione;

 Potenziano la trasmissione glicinergica

 Inibiscono la trasmissione Glutammatergica;

 Inibiscono i recettori nicotinici centrali;

 Agiscono a livello della trasmissione serotoninergica;

EFFETTI:

Apparato Cardiovascolare:

Riduzione della pressione arteriosa, o per effetto inotropo negativo con riduzione gittata

• cardiaca, o per effetto vasodilatatorio;

Tachicardia riflessa conseguente all'ipotensione;

• Effetto dromotropo negativo con riduzione della conduzione AV;

• Riduzione del consumo di ossigeno a livello cardiaco (effetto protettivo).

•

Apparato Respiratorio:

Riduzione del volume respiratorio e aumento della frequenza respiratoria. Tale aumento però

• non compensa la riduzione di volume, quindi si ha un controllo negativo della funzione

respiratoria;

Broncodilatazione;

• Depressione della funzione mucociliare con conseguente accumulo di muco e stimolo

• tussigeno/irritativo;

Irritazione delle mucose (Isoflurano e Sevoflurano) con effetto tussigeno.

•

SNC Riducono metabolismo cerebrale;

• Aumento del flusso ematico cerebrale e aumento pressione endocranica si hanno solo se

• concentrazioni elevate, mentre a concentrazioni basse hanno effetto opposto (effetto

concentrazione-dipendente). Quindi si deve prestare attenzione nel loro utilizzo in caso di

ipertensione endocranica (ad esempio a causa di un tumore) evitando l'aumento pressorio.

Apparato Urinario:

Riduzione della velocità di filtrazione glomerulare e riduzione del flusso ematico renale.

•

Muscolatura Scheletrica:

Inducono rilassamento.

• Potenziano l’azione dei miorilassanti.

• Effetto miorilassante anche a livello uterino, motivo per cui ad oggi si preferisce utilizzo di un

• anestetico locale per via epidurale durante il